Протокол ведення хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит

МКХ-10: N10

I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит» призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

У стандарті використані посилання на доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

IІІ. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит» створений для нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2) з метою упорядкування надання та поліпшення якості медичної допомоги населенню в закладах охорони здоров’я, забезпечення її доступності, впровадження сучасної методології та нових методів діагностики і лікування в клінічну практику.
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит» розроблений для вирішення наступних завдань:
• встановлення єдиних науково обґрунтованих, чітко регламентованих у певному порядку, економічно доцільних вимог до профілактики, діагностики і лікування хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит і попередження необґрунтованих дій;
• здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги пацієнтам на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит;
• уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит;
• забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, що надається пацієнту в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою;
• підвищення якості та зниження собівартості лікування, ефективне використання матеріальних і кадрових ресурсів охорони здоров’я;
• дотримання вимог протоколу забезпечує юридичний захист медичних працівників за відсутності у хворого бажаного результату лікування.
Сфера застосування дійсного стандарту – спеціалізовані лікувально-профілактичні заклади урологічного профілю всіх рівнів.
Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до дорослих пацієнтів, хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит.

ІV. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ

«Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит».
Ведення Галузевого стандарту «Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит» здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів:
- завідуючий відділом – доктор медичних наук, професор Пасєчніков Сергій Петрович, тел. 227 70 39;
- старший науковий співробітник – канд. мед. наук Мітченко Микола Вікторович, тел. 235 62 05.
Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

V. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

Гострий пієлонефрит (ГП) – ряд станів, для яких характерна наявність гострого запального процесу в інтерстиціальній тканині нирки, чашках і нирковій мисці, які відрізняються один від одного ступенем і поширеністю морфологічних змін і які є різними стадіями одного захворювання. За частотою ГП займає друге місце серед інфекційних захворювань після гострих респіраторних інфекцій і складає 16 % всіх захворювань нирок. Гнійні його форми розвиваються у 1/3 хворих. Летальність при ГП і його ускладненнях займає перше місце у структурі смертності урологічних стаціонарів. Гострий пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше він ускладнює перебіг сечокам’яної хвороби, гіперплазії передміхурової залози, цукрового діабету, запальних захворювань жіночих статевих органів.

Неускладнений ГП виникає за відсутності структурних змін та серйозних супутніх захворювань. Ускладнений ГП виникає у хворих з обструктивними уропатіями, на тлі катетеризації сечового міхура, а також у хворих із супутньою патологією (цукровий діабет, серцево-судинна недостатність, імуносупресивна терапія та ін.). У хворих похилого віку ГП завжди вважається ускладненим.

Виділяють гострий серозний пієлонефрит (I стадія захворювання) і гострий гнійний пієлонефрит (II стадія), до якого відносять апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки (поодинокий, множинні) та абсцес нирки. Особливі риси перебігу дозволили виділити як окрему форму емфізематозний пієлонефрит.

Важливий поділ гострого пієлонефриту на первинний і вторинний. Принципова різниця між ними полягає у тому, що первинний ГП виникає без попередніх морфологічних або метаболічних змін у нирках, при нормальній уродинаміці.
Сучасними методами досліджень не вдається виявити фактори і умови, що сприяють фіксації мікроорганізмів та розвитку запалення у тубулоінтерстиціальній тканині нирок.

Вторинний пієлонефрит розвивається на тлі органічних порушень уродинаміки (обструктивний): вроджених аномалій, набутих порушень уродинаміки (сечокам’яна хвороба, стриктури сечовода) та функціональних – нейрогенна дисфункція сечового міхура. Також враховуються дизембріогенез ниркової тканини і метаболічні порушення.
Крім гематогенного, при вторинному гострому пієлонефриті можливий уриногенний (висхідний) шлях проникнення патогенної мікрофлори у нирку – по сечоводу (просвіт або по стінці).
Поєднання інфікування нирок і порушення евакуаторної та скорочувальної функцій верхніх сечовивідних шляхів являється вирішальним фактором у патогенезі деструктивної стадії захворювання (гнійно-некротичної).

Найбільш частими збудниками ГП являються кишкова паличка, стафілокок, ентерокок, протей, синьогнійна паличка, клебсієла. У 15-30 % хворих виявити збудник не вдається, що може бути пов’язане з наявністю L-форм бактерій, мікоплазм або вірусів.
Гострий пієлонефрит у амбулаторних хворих практично виключно викликається кишковою паличкою (90% і більше). При повторних атаках захворювання, а також для госпітальних випадків ГП, збільшується значення інших ентеробактерій та інших грампозитивних бактерій (S.saprophyticus, E.faecalis). Зараз збережена висока чутливість позалікарняних штамів E.coli до фторхінолонів, захищених пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів. Невисока чутливість відмічається до бісептолу, ампіциліну, нітроксоліну.

Клінічна картина

У клінічній картині ГП виділяють загальні та місцеві симптоми.
Загальні симптоми гострого пієлонефриту:
- підвищення температури тіла (частіше інтермітуючого характеру);
- озноб;
- тахікардія;
- головний біль;
- біль у м’язах і суглобах;
- нудота, блювання;
- загальна недуга.

Місцеві симптоми гострого пієлонефриту:
- біль у поперековій ділянці з поширенням за ходом сечовода;
- пальпаторна болючість у проекції нирки;
- напруження м’язів;
- пальпується збільшена болюча нирка;
- позитивний симптом Пастернацького.

Нерідко місцева симптоматика буває настільки стерта, що діагноз встановлюють за наявності тільки симптомів загальної інтоксикації і лабораторних змін.
Клінічна картина ГП, залежно від статі пацієнта, має певні особливості. Так, у жінок захворювання часто розвивається на тлі симптомів гострого циститу. Через 2-5 діб, особливо за відсутності лікування, з’являються ознаки гострого пієлонефриту. Для жінок характерні більш легкі форми ГП з переважним запаленням миски.
Також певні особливості має клінічна картина гострого обструктивного пієлонефриту, яка характеризується більшою вираженістю місцевих симптомів: різко виражений больовий синдром, який нерідко починається типовим нападом ниркової кольки, гіпертермія гектичного характеру, озноб. Звертають на себе увагу зафіксовані в анамнезі ниркові кольки, самостійне відходження каменів, перенесені травми органів сечовивідної системи.
Важкість захворювання не завжди відповідає ступеню морфологічних змін у нирці. Гнійна форма ГП може проявлятись стертою клінічною картиною, і, навпаки, нерізкі морфологічні зміни у нирках при серозній стадії ГП можуть супроводжуватись різко вираженою симптоматикою (виражений больовий синдром, висока гектичного типу температура, різкі струси, пальпація різко болючої нирки, позитивний симптом Пастернацького, лейкоцитурія, макрогематурія, бактеріурія).

Діагностика

Характерні наступні зміни загального аналізу крові: помірне зниження гемоглобіну, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів. Окремі показники загального аналізу крові з успіхом використовують для розмежування серозної та гнійної стадій гострого пієлонефриту. Особливе значення має зміщення нейтрофільного ряду вліво у лейкоцитарній формулі, що вказує на зміни в осередку запалення. Лейкоцитарний показник (Р) інтегрально відображає патологічні зміни загального аналізу крові і розраховується як добуток кількості лейкоцитів та суми незрілих нейтрофільних лейкоцитів:

Р= Л х Лнезріл / 10⁹, де Л – загальна кількість лейкоцитів у 1 л, Лнезріл. – сума незрілих нейтрофільних лейкоцитів у %.

При значенні діагностичного показника > 120 діагностується гнійна стадія гострого пієлонефриту, а при значеннях < 120 – серозна стадія.
Для загального аналізу сечі характерні: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія, еритроцитурія, крім випадків повного виключення нирки. Важливою ознакою ГП є бактеріурія. Для правильної її інтерпретації необхідний посів не тільки міхурової, а й мискової сечі, отриманої за допомогою катетера, а також шляхом пункції миски під час операції. Крім того, мікробіологічному дослідженню повинні підлягати тканина коркового шару нирки, жирова клітковина воріт нирки та видалені під час операції камені нирки. Важливо, що нерідко із різних джерел виділяють різну мікрофлору.

Традиційний стандарт для діагностично значимої бактеріурії > 10⁵ КУО/мл встановлений більше сорока років тому. Більш пізні дослідження показали, що такий стандарт не відповідає практичним вимогам, якщо його застосовувать у випадках гострого інфекційно-запального процесу. Так, майже від однієї третини до половини випадків гострого пієлонефриту демонструють бактеріурію менше 10⁵ КУО/мл. Для практичних цілей необхідно використовувати кількість колоній > 10³ КУО/мл для діагностики гострого пієлонефриту.
При тяжких формах захворювання при біохімічному дослідженні сироватки крові може бути підвищений вміст креатиніну та білірубіну за рахунок тимчасового порушення функції нирок і печінки або дегідратації.

Для діагностики гострого пієлонефриту застосовують:
- УЗД нирок, паранефральної клітковини, сечоводів, сечового міхура та простати. На ехограмах можуть відмічатись збільшення нирки, її обмежена рухомість при дихальній екскурсії діафрагми, камені нирки і сечоводів, потовщення паренхіми нирки, яка стає гіпоехогенною, дифузно або вогнищево неоднорідною. Інколи навкруги нирки спостерігається ореол розряження, обумовлений набряком навколониркової клітковини.

Перспективним методом ранньої діагностики гострого пієлонефриту шляхом візуалізації ділянок гіпер- та гіповаскуляризації являється доплер-ультрасонографія. Дані, отримані із застосуванням доплерографії, повністю корелюють з результатами комп’ютерної томографії і дозволяють виявити вогнища зі зниженою перфузією.

Рентгенологічні дослідження включають оглядову та екскреторну урографію. За даними оглядової урографії може спостерігатись нечіткість контуру поперекового м’яза, сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів. Чіткі контури нирки та ободок розрідження навкруги тіні нирки свідчать, що в запальний процес задіяна навколониркова клітковина. На екскреторних урограмах спостерігається збільшення розмірів нирки, деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією верхніх сечовивідних шляхів, пізнє заповнення порожнини нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної речовини.
При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, ніж на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії або масивного ураження паренхіми функція нирки відсутня.

Цистоскопія з катетеризацією сечоводу забезпечує можливість досягти двох ефектів. Перший – діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий – лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних камнях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.

Сцинтиграфія нирок дозволяє дослідити стан функції нирок та виявити зони гнійно-деструктивного процесу, які характеризуються ділянками зниженого включення радіофармпрепарату та деформацією контура нирки.

Комп’ютерна томографія з внутрішньовенним введенням контрасту дозволяє виявити генералізовані або вогнищеві деструктивні зміни, провести диференційну діагностику з пухлиною нирки.

Гострий пієлонефрит диференцюють із загальними інфекційними захворюваннями, піддіафрагмальним абсцесом, гострими холецистопанкреатитом, холангітом, апендицитом, гострим плевритом.

Загальні підходи до лікування гострого пієлонефриту

Лікування гострого пієлонефриту проводиться тільки в умовах стаціонару. Для вибору тактики лікування конкретного хворого важливо визначити форму пієлонефриту – первинну або вторинну.
Лікування гострого первинного пієлонефриту, у більшості випадків, консервативне.
Найважливіше завдання діагностики – виключити наявність порушень пасажу сечі у сечовивідних шляхах. При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.
Успішна антибактеріальна терапія ГП у найближчому періоді після госпіталізації багато у чому визначає прогноз захворювання, дає змогу ліквідувати активність мікробно-запального процесу в нирках, запобігти розвиткові гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту та ускладнень. Інтенсивну антибактеріальну терапію доводиться починати негайно, часто за життєвими показаннями ще до одержання результатів бактеріологічного дослідження. Емпірична антибактеріальна терапія грунтується на нагромаджених даних про мікробних збудників та їхню чутливість до дії антибіотиків. Спектр дії антибіотиків, які можуть бути застосовані для екстреної антибіотикотерапії, повинен охоплювати не менше як 90-95% ймовірних збудників. Перевагу віддають «новим» антибіотикам. Після отримання результатів антибіотикограми призначену терапію корегують згідно чутливості виділених збудників до антибіотиків. Враховується також ефект від раніше призначеного препарату. Найбільш раціональна монотерапія сучасними антибіотиками широкого спектру дії фторхінолонового ряду, цефалоспоринами III-IV поколінь, карбапенемами та амінопеніцилінами. Застосування аміноглікозидів на сучасному етапі обмежене внаслідок їх нефро- та ототоксичності. У тяжких випадках застосовують комбіновану терапію двома антибіотиками, шлях введення – внутрішньовенний.
Для лікування ГП показане комбіноване парентеральне та пероральне введення антибіотиків протягом щонайменше 2-2,5 тижнів. Важкі гнійні форми пієлонефриту вимагають збільшення цього терміну до 6 тижнів.
При неефективності антибактеріальної терапії протягом 2-3 діб необхідно повторити урологічне обстеження (УЗО, загальний аналіз крові), щоб упевнитися у відсутності вогнища, що потребує термінового втручання.
Ефективність лікування вторинного пієлонефриту повністю залежить від забезпечення дренування нирки. Призначення антибактеріальних препаратів до відновлення пасажу сечі являється грубою помилкою, яка може привести до розвитку масивної ендотоксемії та ятрогенного бактеріємічного шоку. При відсутності протягом доби ефекта від консервативної терапії з відновленим пасажем сечі показане термінове оперативне втручання (видалення і дренування вогнища нагноєння, видалення каменів, нефростомія). З клінічної точки зору, ГП належить розглядати як гострий гнійний процес. Такий підхід дозволяє запобігти вибору помилкової консервативної тактики ведення хворого та розвитку важких ускладнень.
Оперативне втручання при гострому гнійному пієлонефриті включає нефростомію у випадках обструктивного пієлонефриту, декапсуляцію нирки, розтинання і видалення гнійних вогнищ та дренування заочеревинного простору. Важливим являється взяття фрагменту паренхіми нирки та сечі з миски для бактеріологічного дослідження. При прогресуванні процесу, незважаючи на проведені терапевтичні та хірургічні заходи, а також у випадках розвитку септикопіємії, при однобічному ураженні нирки показана нефректомія.
Своєчасні діагностика і рано розпочате лікування ГП у більшості випадків являються профілактикою апостематозного нефриту, карбункула нирки, в більшості випадків призводять до виліковування й дозволяють уникнути операції. Але як первинний, так і вторинний гострий пієлонефрит часто набуває хронічного перебігу з багаторазовими загостреннями. Динамічне довготривале спостереження за хворими, які перенесли операцію з приводу ГП, показує, що у 45% з них має місце хронічний пієлонефрит. Останній може ускладнитися утворенням каменів, нефрогенною гіпертензією та нирковою недостатністю.
При обструктивному гострому пієлонефриті характер оклюзії не завжди дозволяє дренувати ниркову миску шляхом її катетеризації або стентування. У таких випадках, а також при важкому загальному стані хворого застосовують черезшкірну пункційну нефростомію під ехографічним контролем як тимчасовий засіб дренування нирки і підготовки хворого до радикальної операції.
Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне введення сольових розчинів, сечогінних препаратів (фуросемід), препаратів, що збільшують нирковий кровотік (еуфілін, пентоксифілін, курантил).
Широко застосовують нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак натрію, ацетилсаліцилову кислоту, індометацин), які пригнічують реактивність медіаторів запалення та інгібують синтез простагландинів.
При гнійному пієлонефриті також використовують антикоагулянти прямої дії (гепарин) та інгібітор протеолізу (контрікал, гордокс).
Хворий, що переніс гострий пієлонефрит, підлягає диспансерному нагляду протягом 3 років. Після оперативного втручання цей термін збільшується до 5 років. Критерії зняття з диспансерного обліку: стійка клініко-лабораторна ремісія за даними загального аналізу сечі, аналізу за Нечипоренком та бактеріологічного дослідження сечі, УЗО, РСГ. Кратність обстеження – 1 раз на рік.

Загальні підходи до профілактики гострого пієлонефриту:

- рання діагностика, своєчасне і ефективне лікування гострого пієлонефриту запобігає рецидивам захворювання (одужують близько 90 % хворих);
- своєчасне лікування запальних захворювань сечового міхура, передміхурової залози, жіночих статевих органів;
- своєчасне виявлення і лікування вроджених аномалій нирок і сечоводів, сечокам’яної хвороби, обструктивних захворювань сечовивідних шляхів, нейрогенних порушень;
- лікування цукрового діабету.
Наукова достовірність використаних методів діагностики і клінічна ефективність методів лікування викладена у наведених в переліку посилань літературних працях.