|
|
Характеристика вимог до протоколу ведення хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гнійна стадія. Гострий апостематозний пієлонефрит
6.2. Модель клінічного випадку: гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гнійна стадія.
Хвороба – гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гнійна стадія.
Гострий апостематозний пієлонефрит.
Ускладнення: без ускладнень.
Код по МКХ-10: N10.
6.2.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.
Апостематозний нефрит – це гнійно-запальний процес з утворенням множинних мілких
абсцесів (апостем) переважно у паренхімі нирки під фіброзною капсулою.
Клінічні симптоми: біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла,
озноб, загальна недуга, нудота, позитивний симптом Пастернацького, болючість при
пальпації у проекції нирки, дизурія. Температура тіла сягає 41 оС (гектичний тип
кривої), швидко наступає важка інтоксикація: різка загальна слабкість,
тахікардія, спрага, головний біль, нудота, блювання, адинамія, часте дихання,
зниження артеріального тиску, гостра ниркова недостатність, іктеричність склер і
шкіри (печінкова недостатність). Нерідко загальні симптоми превалюють над
місцевими, що ускладнює діагностику. При обструкції сечових шляхів симптоматика
виражена більш чітко. Первинний апостематозний нефрит частіше буває двобічним,
але не завжди він виникає одночасно з обох боків, зміни в аналізах сечі можуть
бути відсутні на початку захворювання.
6.2.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:
- пацієнти з гострим апостематозним пієлонефритом;
- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі
пацієнта.
6.2.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики.
6.2.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання
амбулаторно-поліклінічної діагностики:
- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок
нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок,
пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок
– обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника і оглядом його зовнішнього
отвору, огляд гінеколога;
- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при
обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть
бути відсутні);
- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ,
помірна анемія;
- креатинін сироватки крові;
- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне
або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми)
та наявність конкрементів. Різке зниження дихальної екскурсії нирки свідчить про
запалення і набряк навколониркової жирової клітковини.
6.2.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування: не проводиться, всі хворі
потребують невідкладної госпіталізації до стаціонару (хірургічне відділення ЦРЛ
із залученням уролога, спеціалізовані урологічні відділення).
6.2.6. Вимоги до стаціонарної діагностики.
6.2.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної
діагностики:
- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок
нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок,
пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок
– обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника та оглядом його зовнішнього
отвору, огляд гінеколога;
- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при
обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть
бути відсутні);
- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ,
помірна анемія;
- креатинін сироватки крові;
- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне
або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність, гіпоехогенність (структурні
зміни паренхіми) та наявність конкрементів;
- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;
- за даними оглядової урографії може спостерігатись сколіоз у бік ураженої
нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів, збільшення
розмірів нирок, зникнення контура поперекового м’яза. На екскреторних урограмах
спостерігається деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у
паренхімі нирки та атонією сечовивідних шляхів, пізнє і нечітке заповнення
порожнин нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної
речовини. При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина
з’являється пізніше, ніж на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони
сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії або масивного ураження
паренхіми функція нирки відсутня;
- цистоскопія з катетеризацією сечовода забезпечує можливість досягти двох
ефектів. Перший – діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий –
лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною
уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних
каменях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається
виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.
На ренограмах виявляється порушення васкуляризації, секреції й екскреції.
6.2.8. Вимоги до стаціонарного лікування.
6.2.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів і
виконання немедикаментозної допомоги.
Лікування апостематозного пієлонефриту розпочинають з консервативних заходів.
При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або
стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи
троакарну епіцистостомію.
Негайно розпочинають емпіричну антибактеріальну терапію антибіотиком широкого
спектру дії (фторхінолонового ряду, цефалоспоринами III-IV поколінь або
амінопеніцилінами). Призначається також комбінована АБТ двома антибіотиками
одночасно. Ефективні комбінації фторхінолонів та цефалоспоринів. Шлях введення –
парентеральний (внутрішньовенно).
Вибір антимікробних препаратів. Препарати вибору: парентеральні фторхінолони (ципрофлоксацин
0,2 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2 г 2 рази на добу, пефлоксацин 0,4 г 2 рази
на добу, левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу, максифлоксацин 0,4 г 1 раз на добу);
амоксицилін/клавуланат 1,2 г 3 рази на добу.
Альтернативні препарати: цефалоспорини III-IV покоління (цефотаксим 1-2 г 2-3
рази на добу, цефтріаксон 1-2 г 2 рази на добу, цефоперазон 1-2 г 3 рази на
добу, цефтазидим 1-2 г 3 рази на добу, цефепім 0,5-2 г 2-3 рази на добу).
Для монотерапії найбільш ефективні карбапенеми: іміпенем 0,5-1,0 г 2 рази на
добу та меропенем 0,5 г 3-4 рази на добу. Для комбінованої терапії
використовують також аміноглікозиди, причому добова доза вводиться одномоментно:
гентаміцин із розрахунку 3-5 мг/кг, амікацин 15 мг/кг.
Парентеральне введення антибіотиків продовжується ще 24-48 годин після
ліквідації гіпертермії. Тривалість перорального прийому АБП залежить від
клініко-лабораторної картини захворювання і становить 4-8 тижнів (проводиться за
схемою лікування гострого серозного пієлонефриту).
Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне введення сольових розчинів,
сечогінних препаратів (фурасемід), препаратів, збільшуючих нирковий кровоток
(еуфілін, пентоксифілін, курантил).
Широко застосовують нестероїдні протизапальні засоби (діклофенак натрію,
ацетилсаліцилову кислоту, індометацин), які пригнічують реактивність медіаторів
запалення та інгібують синтез простагландинів. Диклофенак застосовують
парентерально 2,5% розчин 3 мл 1-2 рази на добу, або ректально у свічках по
50-100 мг.
При гнійному пієлонефриті також використовують гепарин, як антикоагулянт прямої
дії, та інгібітор протеолізу – контрікал. Епсилон-амінокапронова кислота інгібує
активність кінінів та підвищує детоксикаційну функцію печінки. Гепарин вводять
підшкірно по 5-10 тис. ОД 2-4 рази на добу під контролем часу згортання крові;
контрикал – по 20-60 тис. ОД внутрішньовенно крапельно у 250-500 мл
фізіологічного розчину; епсилон-амінокапронова кислота 5% –
100 мл 1-2 рази на добу внутрішньовенно.
При неефективності консервативної терапії виконують оперативне втручання, яке
включає нефростомію у випадках обструктивного пієлонефриту, декапсуляцію нирки,
розтинання і видалення гнійних вогнищ та дренування заочеревинного простору.
Важливим являється взяття фрагменту паренхіми нирки та сечі з миски для
бактеріологічного дослідження. При прогресуванні процесу, незважаючи на
проведені терапевтичні та хірургічні заходи, а також у випадках розвитку
септикопіємії, при однобічному ураженні нирки показана нефректомія.
6.2.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації:
- хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного запального
процесу;
- виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень, своєчасне лікування
екстраренальних інфекційно-запальних вогнищ;
- показане санаторно-курортне лікування;
- диспансеризація – загальний аналіз крові, загальний аналіз та посів сечі 1 раз
на 6 місяців, УЗД нирок – за потребою, але не менше 1 разу на рік.
6.2.11. Вимоги з догляду за пацієнтом і допоміжні процедури.
Спеціальних вимог немає.
6.2.12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.
Див. додаток № 1.
6.2.13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
Додаткової інформації немає.
6.2.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:
- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення
діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів гострого серозного
пієлонефриту пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним
(виявленим) захворюванням.
6.2.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
6.2.16. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.
|
|
