|
|
Характеристика вимог до протоколу ведення хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гнійна стадія. Карбункул нирки
6.3. Модель клінічного випадку: гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гнійна стадія.
Хвороба – гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гнійна стадія.
Карбункул нирки.
Ускладнення: без ускладнень.
Код за МКХ-10: N10.
6.3.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.
Карбункул нирки – гнійно-некротичне ураження нирки з утворенням обмеженого
інфільтрату у паренхімі нирки.
Клінічні симптоми: біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла,
озноб, загальна недуга, нудота, позитивний симптом Пастернацького, болючість при
пальпації у проекції нирки, дизурія. Температура тіла сягає 41 оС (гектичний тип
кривої), швидко наступає важка інтоксикація: різка загальна слабкість,
тахікардія, спрага, головний біль, нудота, блювання, адинамія, часте дихання,
зниження артеріального тиску, гостра ниркова недостатність, іктеричність склер і
шкіри (печінкова недостатність). Нерідко загальні симптоми превалюють над
місцевими, що ускладнює діагностику. При обструкції сечових шляхів симптоматика
виражена більш чітко.
У 30-40% випадків карбункул нирки розвивається разом з апостематозним
пієлонефритом. У 2% випадків спостерігається тотальне ураження паренхіми нирки
множинними карбункулами. Місцева симптоматика більш виражена, ніж при
апостематозному пієлонефриті і залежить від локалізації карбункула.
З боку інших органів може виникати така вторинна симптоматика:
1. Нижньодольова пневмонія, плеврит (зниження дихальної екскурсії діафрагми,
випіт у діафрагмальний синус).
2. Подразнення очеревини (біль у животі, напруження м’язів, блювання,
перитонеальні симптоми, часта болюча дефекація) може симулювати гострий
апендицит, дивертикуліт, панкреатит, холецистит, сальпінгіт.
3. Токсичний гепатит (збільшення печінки, жовтяниця).
4. Серцево-судинна недостатність.
6.3.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:
- пацієнти з карбункулом нирки;
- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі
пацієнта.
6.3.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики
6.3.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання
амбулаторно-поліклінічної діагностики:
- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок
нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок,
пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок
– обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника і оглядом його зовнішнього
отвору, огляд гінеколога;
- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при
обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть
бути відсутні);
- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ;
помірна анемія;
- креатинін сироватки крові;
- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне
або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми)
та наявність конкрементів. Різке зниження дихальної екскурсії нирки свідчить про
запалення і набряк навколониркової жирової клітковини.
6.3.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування:
- не проводиться, всі хворі потребують невідкладної госпіталізації до стаціонару
(хірургічне відділення ЦРБ із залученням уролога, спеціалізовані урологічні
відділення).
6.3.6. Вимоги до стаціонарної діагностики.
6.3.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної
діагностики:
- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок
нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок,
пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок
– обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника та огляду його зовнішнього
отвору, огляд гінеколога;
- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеїнурія (при
обструкції сечоводу або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть
бути відсутні);
- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ,
помірна анемія;
- креатинін сироватки крові;
- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне
або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми)
та наявність конкрементів; ехографічно можуть виявлятись: осередок зміненої
ехогенності, зміни у прилеглому до карбункула паранефрії, зниження дихальної
екскурсії діафрагми, випіт у діафрагмальному синусі. Доплерсонографія констатує
дефект васкуляризації паренхіми нирки;
- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;
- за даними оглядової урографії може спостерігатись сколіоз у бік ураженої
нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів, збільшення
розмірів нирки, зникнення контура поперекового м’язу. На екскреторних урограмах
спостерігається деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у
паренхімі нирки та атонією сечовивідних шляхів, пізнє і нечітке заповнення
порожнин нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної
речовини. При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина
з’являється пізніше, ніж на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони
сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії або масивному ураженні
паренхіми функція нирки відсутня;
- цистоскопія з катетеризацією сечовода забезпечує можливість досягти двох
ефектів. Перший – діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий –
лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною
уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних
каменях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається
виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.
На динамічних сцинтіграмах виявляється порушення васкуляризації, секреції й
екскреції, дефекти накопичення радіофармпрепарата у ділянці паренхіми нирки,
збільшення та/або деформація її контура.
На комп’ютерній томограмі карбункул нирки має вигляд утворення овальної форми з
чіткими, не завжди рівними краями.
Карбункул нирки диференціюють з інфекційними захворюваннями, пухлинами нирки,
нагноєнням солітарної кісти нирки, гострим холециститом, піддіафрагмальним
абсцесом, панкреатитом, туберкульозом нирки.
6.3.8. Вимоги до стаціонарного лікування.
6.3.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів і
виконання немедикаментозної допомоги.
Консервативна антибактеріальна терапія проводиться тільки у початковій стадії
захворювання із застосуванням масивних доз найновіших антибіотиків широкого
спектра дії парентерально (внутрішньовенно) і потребує щоденного лабораторного
та УЗД-моніторингу. При порушенні уродинаміки терміново дренують сечові шляхи.
Принципи антибактеріальної, дезінтоксикаційної, антиагрегантної та
протизапальної терапії такі ж, як і при апостематозному пієлонефриті.
Основним методом лікування карбункула нирок являється хірургічний. Характер
операції визначають стан уродинаміки, локалізація процеса, кількість гнійних
осередків, ступінь ураження нирки, загальний стан хворого і стан
контралатеральної нирки.
Втручання розпочинають з нефростомії, якщо причиною гнійного запалення слугували
обструктивні зміни, та декапсуляції нирки. Виявлений карбункул (або карбункули)
крестоподібно розтинають. Більш ефективною є методика конусоподібного
вирізування або кюретажу карбункула, але цей метод більш небезпечний. У разі
виникнення кровотечі з септичних зон паренхіми нирки зупинити її не завжди
можливо навіть методом тугої тампонади і хірургу залишається виконати
нефректомію.
Тотальний карбункульоз із значною деструкцією нирки і втратою її функції при
задовільній функції протилежної нирки, особливо у хворих на цукровий діабет та
віком після 60 років, є показанням для нефректомії. Незалежно від характеру
операції проводять забір шматочка карбункула для бактеріологічного посіву та
патогістологічного дослідження.
Принципи терапії у післяопераційному періоді такі ж, як і при апостематозному
пієлонефриті.
Прогноз при множинних карбункулах несприятливий. Формування великих зон склерозу
в паренхімі нирки призводить до зморщування нирки, артеріальної гіпертензії, а в
разі двобічного процесу – хронічної ниркової недостатності. У хворих з
пооодинокими карбункулами і непорушеною уродинамікою при ефективному і
своєчасному лікуванні (у тому числі хірургічному), прогноз сприятливий.
Хворі, яких госпіталізовано у тяжкому загальному стані, з явищами інтоксикації і
бактеріотоксичного шоку, потребують, насамперед, інтенсивної кардіотонічної,
вазопресорної, гормональної і дезінтоксикаційної терапії. Після стабілізації
гемодинаміки виконують оперативне втручання.
6.3.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації:
- хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного запального
процесу;
- виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень, своєчасне лікування
екстраренальних інфекційно-запальних вогнищ;
- показане санаторно-курортне лікування не раніше 6 місяців після операції;
- диспансеризація – загальний аналіз крові, загальний аналіз та посів сечі 1 раз
на 6 місяців, УЗД нирок – за потребою, але не менше 1 разу на рік.
6.3.11. Вимоги по догляду за пацієнтом і допоміжним процедурам.
Спеціальних вимог немає.
6.3.12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.
Див. додаток № 1.
6.3.13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
Додаткової інформації немає.
6.3.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:
- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення
діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів гострого серозного
пієлонефриту пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним
(виявленим) захворюванням.
6.3.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
6.3.16. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.
Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гострий
пієлонефрит.
|
|
