Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Протокол надання медичної допомоги хворим на дивертикул сечового міхура

МКХ-10: N32.3

Вступ

Розробники протоколу:

О.Ф.Возіанов, Академік АН та  АМН України, доктор мед. наук, професор, директор Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)216-6731.

Е.О.Стаховський, доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ,вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)219-3976.

П.С.Вукалович, кандидат мед. наук,  старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

О.А.Войленко, кандидат мед. наук,  молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

В.А.Котов, кандидат мед. наук,  старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

Л.І.Немирович, кандидат біол. наук, керівник ГНМІ, літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а.

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики та лікування хворих з дивертикулом сечового міхура.

Завдання розробки і впровадження протоколу:
• Введення сучасної системи діагностики дивертикула сечового міхура з урахуванням ступеня порушення уродинаміки.
• Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів з дивертикулом сечового міхура завдяки оптимізації показань та протипоказань щодо оперативного лікування.
• Підвищення якості життя хворих на дивертикул сечового міхура.
• Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на дивертикул сечового міхура залежно від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на дивертикул сечового міхура: урологічні кабінети поліклінік, спеціалізовані урологічні відділення районих та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Дивертикул сечового міхура – це сліпе мішкоподібне випинання стінки сечового міхура. Анатомічно дивертикул має шийку, тіло та дно.
Дивертикул сечового міхура буває двох видів: а) первинний, чи істиний, що розвивається внаслідок аномалії розвитку сечової системи; б) вторинний або хибний, який є ускладненням інфравезикальної обструкції. Набутий та уроджений дивертикули сечового міхура поділяються на ускладнений і без ускладнень.

Етіологія і патогенез. Істинні дивертикули відносяться до аномалій розвитку сечової системи, але чинники цього захворювання і досі не встановлені. Більшість дослідників вважають, що це є проявом дізонтогенезу.
Стінка істинного дивертикула складається з всіх шарів сечового міхура, а хибний дивертикул – тільки з слизової та підслизової оболонок, які випинаються через дефект міхурових м’язів, тому у хибного дивертикула відсутнє сфінктеро-подібне утворення, що має місце у первинного дивертикула. Істинні дивертикули зазвичай є одиничними, рідко трапляються два-три дивертикули, хибні, як правило, множинні.
Істинні дивертикули зустрічаються в різних ділянках сечового міхура, але більш за все на задній та задньо-боковій стінці. Нерідко вони розташовані біля вічка сечоводу, а інколи вічка сечоводів знаходяться безпосередньо в дивертикулі. Істинні дивертикули на відміну від хибних з’єднуються з сечовим міхуром довгою шийкою, що пояснюється наявністю сфінктероподібного утворення з м’язового шару сечового міхура.
Розміри дивертикулів залежать від ступеня порушення уродинаміки в нижньому сечовому тракті та морфологічних змінах у його стінці.
Хибні дивертикули, як правило, розвиваються в результаті тривалого підвищення інтралюмінального тиску в сечовому міхурі внаслідок утрудненого сечовипускання (інфравезікалька обструкція), наприклад при аденомі передміхурової залози, звуженнях сечівника та інших причин, що порушують уродинаміку нижніх сечових шляхів.

Клінічна картина дивертикула сечового міхура

Клінічний перебіг дивертикула сечового міхура залежить від тривалості захворювання, етіологічних чинників, локалізації та наявності ускладнень: інфекції, конкременто- і пухлиноутворення. Клінічна картина при цьому захворюванні різноманітна і, у більшості випадків, асимптоматична. Це, в свою чергу, зумовлює пізню його діагностику. Дивертикули можуть тривалий час залишатися невиявленими.
Больові прояви виникають, як правило, у хворих з ускладненнями основного захворювання. Локалізація їх залежить від розташування дивертикула в сечовому міхурі. У деяких випадках дивертикули, що розташовані безпосередньо з вічком сечоводу спроможні порушувати уродинаміку верхніх сечових шляхів за рахунок уростазу або рефлюксу. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими, які проявляються у вигляді ниркової кольки.
При великих розмірах первинних дивертикулів відзначається порушення сечовипускання: струмінь сечі стає слабким, частина сечі замість того, щоб виводитися назовні, потрапляє у дивертикул, а після завершення сечовипускання вміст розтягненого дивертикула повертається у сечовий міхур, виникає новий поклик і повторне спорожнення сечового міхура (багатоетапне сечовипускання).
В умовах застою сечі в дивертикулі нерідко утворюються камені, а інколи і пухлини, що може зумовлювати гематурію, запальний процес слизової. Приєднання інфекції інколи зумовлює піурію та лихоманку. Транзиторна або постійна піурія є ознакою інфікованого дивертикулу сечового міхура. Наявність інфекції в сечових шляхах значно змінює клінічну картину захворювання та вибір лікувальної тактики.

Діагностика

Діагностичні заходи у хворих з дивертикулом сечового міхура повинні передбачати вивчення анатомо-функціонального стану нижніх та верхніх сечових шляхів, наявність ускладнень захворювання.
До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове, рентген-радіологічне обстеження, цистоскопія, лабораторні методи дослідження.

Ультразвукове дослідження інформативно у випадках, коли розміри дивертикула перевищують 0,5 см. З його допомогою визначають: наявність дивертикула, локалізацію, розміри, товщину стінки сечового міхура й дивертикула та його вміст. Вивчення анатомії верхніх сечових шляхів передбачає виявлення ускладнень, які найчастіше пов’язані з уростазом або міхурово-сечовідним рефлюксом. Враховуючи те, що дивертикули сечового міхура найчастіше розташовані на боковій та задній стінці міхура, ультразвукове сканування бажано виконувати з використанням ректального датчика.

Рентгенологічні методи дослідження передбачають встановити анатомо-функціональні зміни в сечовому тракті, наявність рентгенконтрастних конкрементів та залишку сечі після сечовипускання.

Оглядова урограма передбачає визначити тіні конкрементів та зміни в м’язово-кістковому апараті.
Екскреторна (інфузійна) урографія дає можливість отримання об’єктивної інформації про стан секреторно-видільної функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують йодовмісні препарати (тріомбраст, урографін, верографін, ультравіст та інші). За добу до обстеження виконується внутрішньовенна проба (1 мл) рентгенконтрастної речовини для визначення індивідуального перенесення організмом хворого контрастної речовини, але деякі автори відмічають, що ризик та інтенсивність алергічної реакції однаковий як під час проби, так й під час повнодозного введення контрасту.

Методика в/в екскреторної урографії
Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрастної речовини, перший знімок виконують через 3-5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічний стан верхніх сечових шляхів, але й вивчити їх секреторно-видільну функцію. Велике значення необхідно надавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення в верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу, свідчить про наявність обструкції у сечоводі. Слід зауважити, що даний метод обстеження слід виконувати після випорожнення сечового міхура. У хворих із залишком сечі більше 150,0 мл діурезна урографія виконується після дренування сечового міхура (троакарна цистостомія або катетерізація сечового міхура й встановлення катетера а’demeure).
Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових шляхів контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин.
Анатомо-функцiональнi змiни нижнiх сечовивiдних шляхiв, а також наявнiсть сечомiхурно-сечовідного рефлексу, вивчали за допомогою цистографiї, висхiдної та мiкцiйної уретроцистографiї. У рядi випадкiв, цi методи дiагностики були провідними в оцiнцi патологiчного процесу та встановлення дiагнозу.
Уретероцистографiю проводили пiд електронно-оптичним перетворювачем. З метою зменшення рефлекторного спазму зовнiшнього сфiнктеру сечівника при висхiднiй уретроцистографiї у сечовипускний канал вводили 10 мл розчину місцевого анестетика, що дозволяло оцінити стан простатичної частини уретри та шийки сечового мiхура при змiнi тиску та швидкості введення рентгенконтрастної рiдини. Вищепереліченi обстеження виконували за загальноприйнятою методикою.
Для контролю за тиском рідини, яка вводиться, зменшення впливу променевого навантаження на медперсонал, який виконує дане обстеження, Н.В. Зеляк (1991) пропонував пристрій для висхідної уретроцистографії у чоловіків, що сприяло зниженню вірогідності виникнення уретральної лихоманки та негативному впливу рентген-опромінення.

Ступінь порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах оцінюється шляхом визначення урофлуометричного індексу й визначення кількості залишкової сечі.
Визначення ступеня порушення уродинаміки слід виконувати за допомогою радіоізотопної ренографії. Сканування нирок є додатковими методами обстеження, які уточнюють анатомофункціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки. Слід зауважити, що інформативність показників залишку сечі не поступається ультразвуковому методу.
Цистоскопія використовується у всіх жінок з підозрою на дивертикул сечового міхура. У чоловіків даний метод обстеження використовується з особливими показаннями. Це пов’язано з інвазивністю дослідження та вірогідністю інфікування нижніх сечових шляхів. У хворих чоловіків з інфравезикальною обструкцією цистоскопія є протипоказанням.

При ендоскопічному обстеженні сечового міхура можна побачити вхід у дивертикул у вигляді темного отвору, навколо якого є складчаста слизова оболонка. Ця складчастість, а також періодичне замикання шийки, відрізняє істинний дивертикул від хибного. При первинному дивертикулі можливо спостерігати скорочення його «сфінктеру». Цистоскопія при використанні сучасних ендоскопів дозволяє провести ревізію слизової оболонки дивертикула, а при необхідності – й біопсію патологічної ділянки.

Чітке уявлення про форму і розмір дивертикула можна одержати лише за допомогою комплексного вивчення нижніх сечових шляхів.
Уродинамічне обстеження хворих на дивертикул сечового міхура дозволяє встановити уродинамічні порушення нижнього сечового тракту. Найпростішим методом вивчення швидкості потоку сечі є урофлуометрія. Цистометрія дозволяє вивчити скорочувальну фунцію детрузора сечового міхура, його інтралюмінальний тиск залежно від об’єму сечі.

Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренко), визначення мікрофлори сечі та її чутливість до антибіотиків, визначення креатиніну в сироватці крові.
Комплексний підхід до діагностики дивертикула сечового міхура дає можливість встановлення точного діагнозу, ускладнень захворювання та визначити лікувальну тактику відповідно до функціональних та анатомо-морфологічних змін сечових шляхів.

Лікування дивертикула сечового міхура

- Лікувальна тактика у хворих з дивертикулом сечового міхура буває очікувальна (динамічне спостереження або консервативна терапія) та хірургічна.
- Консервативне лікування дозволяє не видаляючи дивертикула та його етіологічних чинників, зменшити ризик, або уникнути ймовірних ускладнень основного захворювання та покращити якість життя хворого. У свою чергу, хірургічне лікування повинно передбачати видалення етіологічних чинників основного захворювання, дивертикула і покращити уродинаміку.
- Вибір лікувальної тактики залежить від функціонального стану сечових шляхів, нирок, ступеня порушення уродинаміки, наявності супутніх захворювань.

Показання до вибору очікувальної тактики:
• наявність неускладненого дивертикула сечового міхура.
Показання до хірургічного втручання:
• наявність ускладненного дивертикула сечового міхура (уростаз у верхніх сечових шляхах, хронічна затримка сечі та інші).
Вибір методу хірургічної корекції дивертикула сечового міхура залежить від рівня та глибини ураження сечових шляхів, функціонального стану паренхіми нирок та наявності супутніх захворювань.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає у підвищенні якості надання допомоги хворим на дивертикул сечового міхура та забезпеченні її доступності й ефективності.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования