Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Вимоги до протоколу ведення хворих на ускладнений первиний дивертикул сечового міхура

1. Модель клінічного випадку.
У стандарт лікування можуть бути включені хворі на первинний ускладнений дивертикул сечового міхура.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання.
Первинний ускладнений дивертикул сечового міхура характеризується уродженим кульовидним випинанням всієї стінки сечового міхура, що зумовлює виникнення інших патологічних змін у сечових шляхах (пієлонефрит, уретерогідронефроз, пухлино- і каменеутворення та інші). Враховуючи вроджений характер захворювання, ця патологія зустрічається частіше у хворих молодого віку.
Клінічний перебіг ускладненного дивертикула сечового міхура характеризується поліморфною симптоматикою. Збільшення дивертикула призводить до багатоетапного сечовипускання, погіршення струменя сечі, підвищення кількості залишкової сечі. У разі безпосереднього розташування дивертикулу з вічком сечовода або його термінальним відділом спостерігається обструкція верхніх сечових шляхів, міхурово-сечовідний рефлюкс, що, у свою чергу, зумовлює симптоматику патології не тільки нижніх сечових шляхів, але й верхніх. Найбільш постійним симптомокомплексом є дізуричні прояви (полакіурія, багатоетапне сечовипускання та інші), а також больові прояви в попереку, запальні процеси у верхніх та нижніх сечових шляхах. Біль має тупий або нападоподібний характер, підвищення температури тіла, лихоманка, можлива макрогематурія. Останній симптом частіше спостерігається у випадках пухлино- та каменеутворення.

Діагностика
Вивчення анамнезу захворювання, дані фізикальних методів дослідження можуть встановити напрямки діагностичного пошуку.
До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження, урографію та її модифікації, низхідної, висхідної та мікційної цистографії з визначенням кількості залишкової сечі, урофлуометричне дослідження та цистоскопію.
Ультразвукове дослідження є скринінговим методом, але у хворих з дивертикулом сечового міхура цей метод досить ефективно встановлює наявність основного захворювання, локалізацію дивертикула та його вміст. При ультразвуковому скануванні відзначається наявність додаткової гідрофільної структури (або декілька), яка з’єднується з сечовим міхуром шийкою. Стінки істинного дивертикула мають всі три шари сечового міхура. Слід зауважити, що з терміном хвороби та збільшенням розмірів дивертикула сонографічні дані не завжди спроможні відмітити аналогію структури стінки дивертикула з сечовим міхуром, тому що в стінці дивертикула відбуваються патоморфологічні зміни, які характеризуються збільшенням сполучної тканини та зменшенням прошарку м’язів, що призводить до потоншення стінки дивертикула. Порожнинна система нирок й сечовода при ускладненні з боку верхніх сечових шляхів може бути розширена.
Рентгенодіагностика передбачає виконання оглядової та екскреторної урографії, низхідної, висхідної та мікційної цистографії з визначенням залишку сечі після сечовипускання. У випадках, коли спостерігається ектазія сечових шляхів, виконується діурезна урографія на спорожненому сечовому міхурі (сечовипускання, катетеризація, троакарна цистостомія). Затримка контрасту в верхніх сечових шляхах після стимуляції діурезу лазиксом свідчить про наявність обструкції в них. На цистограмі відзначається додаткове контрастування кульовидної форми. При локалізації дивертикула на задній стінці сечового міхура цистографію бажано виконувати в боковій проекції для більш детального визначення розмірів та форми дивертикула.
Цистоскопічно виявляється вхідний отвір дивертикула. При достатньому діаметрі його шийки можливе обстеження слизової. Враховуючи наявність м’язового шару в шийці дивертикула, інколи спостерігаються сфінктероподібні скорочення його внутрішнього отвору, що є патогномонічною ознакою первинного дивертикула. Ускладнення, що зустрічаються у хворих з первинним дивертикулом сечового міхура, пов’язані з порушенням сечовипускання, запальними процесами у сечових шляхах, обструкцією сечоводів, пухлино- та каменеутворенням.
Дані урофлуометричного обстеження залежать від розміру дивертикула, скорочувальної спроможності сечового міхура й наявності запальних процесів у нижніх сечових шляхах. Лабораторні дані знаходяться в межах норми або свідчать про наявність запального процесу.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись в урологічних стаціонарах.
Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних та науково-дослідних інститутів (Інститут урології АМН України).
Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення методу хірургічної корекції та післяопераційного спостереження.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.
Обстеження:
1. Загальний аналіз крові, група крові, резус-приналежність, креатинін та сечовина сироватки крові, коагулограма.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості та резистентності збудників до антибактеріальних препаратів.
4. УЗД нирок, сечового міхура, передміхурової залози, кількість залишкової сечі.
5. Урографія (та її модифікації), низхідна цистографія.
6. Висхідна і мікційна уретроцистограма з визначенням кількості залишкової сечі.
7. Цистоскопія.

Лікування хворих на первиний ускладненний дивертикул сечового міхура – оперативне. Воно полягає у видаленні дивертикула, відновленні уродинаміки та усунення ускладнень, що виникли внаслідок первинного дивертикула. У випадках, коли первинний дивертикул сечового міхура зумовив уретерогідронефроз термінального ступеня – видалення нирки.
Після оперативного лікування пропонується динамічне спостереження, спрямоване на визначення ступеня відновлення уродинаміки, боротьбу з інфекцією сечового тракту й попередження її виникнення. Хворі підлягають щорічному обстеженню протягом 3-х років (алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді (рис. 2)).
При позитивній оцінці хірургічного лікування пропонується подальше спостереження кожні 3 роки.
Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від ступеня інфікованості сечі, уродинамічних порушень та функціональних змін у сечових шляхах й паренхімі нирки.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.
Обстеження:
- радіоізотопна ренографія;
- динамічна нефросцинтіграфія;
- комп’ютерна томографія.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
Ускладнений первиний дивертикул сечового міхура протікає з поліморфною клінікою, яка залежить від рівня ураження сечових шляхів, ступеня інфікованості сечового тракту та втягнення в патологічний процес суміжних органів. Хворим з вищевказаною патологією проводиться фізикальне обстеження, УЗД, урографія, цистографія з визначенням залишкової сечі, лабораторні аналізи.
При визначенні додаткової гідрофільної структури біля стінки сечового міхура за даними УЗД виконується висхідна та мікційна уретроцистограма з обов’язковим визначенням кількості залишкової сечі. У випадку непідтвердження діагнозу «Дивертикул сечового міхура» виконуються діагностичні заходи, спрямовані на встановлення хворому точного діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.
При встановленні діагнозу «Первинний ускладнений дивертикул сечового міхура» хворому пропонується оперативне лікування за згоди у спеціалізованому закладі (алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді (рис. 2)).
При визначенні негативної динаміки протягом післяопераційного періоду, хворому за згоди виконується повторна корекція виявленої патології та її ускладнень. При досягненні очікуваних результатів (відсутність рецидиву захворювання, відновлення уродинаміки) хворим проводяться реабілітаційні заходи.

Можливі ускладнення:
- рецидив дивертикула сечового міхура;
- вторинні нейрогенні зміни сечового міхура;
- прогресування інфекції сечового тракту;
- нагноєння післяопераційної рани;
- обструкція міхурово-сечовідного сегменту;
- міхурово-сечовідні рефлюкси;
- сечова нориця;
- прогресування супутніх захворювань;
- тромбоемболія легеневої артерії;
- порушення мозкового кровообігу;
- порушення коронарного кровообігу та інші.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.
Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування первинного дивертикула сечового міхура – пропонується проведення оперативного лікування.
Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок.
Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів лікування дивертикула сечового міхура.
Відмінні – відсутність прогресування дивертикулу сечового міхура, суб’єктивних скарг та запального процесу в сечових шляхах. Повне відновлення уродинаміки, працездатність збережена або відновлена.
Добрі – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. У динамічному спостереженні відзначається стабілізація патологічного процесу. Працездатність збережена.
Задовільні – періодично больові прояви, лейкоцитурія (транзиторна), яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. Секреторно-видільна функція паренхіми нирки й сечових шляхів задовільна.
Незадовільні – больові прояви, що значно погіршують якість життя хворого, загострення циститу, пієлонефриту, що не корегується застосуванням антибактеріальних препаратів. Погіршення уродинаміки, що супроводжується погіршенням секреторно-видільної функції нирок та сечових шляхів. Працездатність знижена або втрачена.
Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – «незадовільні». Випадки невдалих повторних оперативних втручань або ускладнення, що призводять до втрати евакуаторної спроможності сечових шляхів та секреторної фунції нирки.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження, прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності, надання медичної допомоги хворому.
У разі виникнення ускладнень хворий потребує консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.
Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
Після проведення хірургічного втручання з приводу первинного дивертикула сечового міхура в ранньому післяопераційному періоді всі хворі підлягають ретельному нагляду фахівця. Подальша працездатність вирішується окремо в кожному випадку. У разі позитивного результату лікування режим праці та відпочинку не передбачений, але подальше лікування передбачає антибактеріальну терапію під постійним лабораторним контролем.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Первинний ускладнений дивертикул сечового міхура»
Пацієнт______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові)
отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування дивертикулу сечового міхура, інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Первинний ускладнений дивертикул сечового міхура».
Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до ускладнень.
Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Первинний ускладнений дивертикул сечового міхура» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар __________________ (Прізвище, ім’я, по батькові)

«____»__________________ 20__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура», про що підписався власноручно
__________________ (підпис пацієнта), що засвідчують присутні при бесіді

__________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

«____»__________________ 20__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
1. Етіологія. Первинний дивертикул сечового міхура – вроджене захворювання, що характеризується наявністю кульовидного випинання всіх шарів стінки сечового міхура з створенням додаткової порожнини, яка з’єднується з сечовим міхуром. Причиною його можуть бути будь-які елементи дизембріогенезу сечової системи.
2. Прогресування первинного дивертикулу призводить до поступового погіршення функції нижніх та верхніх сечових шляхів, паренхіми нирки.
3. При встановленому діагнозі «Первинний ускладнений дивертикул сечового міхура» лікувальна тактика полягає у видаленні дивертикула та його ускладнень.
4. Можливі наслідки відмови від хірургічного лікування: прогресування дивертикулу, розвиток інфекційно-запальних захворювань нирок, порушення уродинаміки нижніх та верхніх сечових шляхів, розвитку ниркової недостатності, уросепсису, пухлино- та каменеутворення.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.
Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях науково обґрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку дивертикула сечового міхура.

15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються згідно вимог нормативних документів.

Графічне, схематичне і табличне представлення протоколу

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на первинний ускладнений дивертикул сечового міхура.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования