Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Вимоги до протоколу ведення хворих з міхурово-вагінальною норицею

1. Модель клінічного випадку.
У стандарт лікування можуть бути включені хворі з міхурово-вагінальною норицею.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання.
Основним симптомом міхурово-вагінальної нориці є мимовільне виділення сечі
, характер і особливості якого залежать від величини, форми, локалізації нориці. Кількість виділеної сечі залежить від величини нориці. При невеликій нориці сечовипускання природним шляхом може бути збережене більшою мірою, але одночасно спостерігається мимовільне виділення сечі через піхву. При значних дефектах вся сеча витікає назовні. Якщо нориця має звивисту чи лійкоподібну форму або форму клапана, хворі у певному положенні (горизонтальному чи вертикальному) можуть частково утримувати сечу.

Має значення й локалізація нориці. У разі розташування її біля верхівки сечового міхура хворі утримують сечу у вертикальному положенні тіла, при локалізації її в шийці сечового міхура – в горизонтальному. При порушенні трофіки стінки сечового міхура нетримання сечі спостерігається пізніше. У період між первинною травмою і закінченням формування нориці у більшості випадків виявляються продромальні симптоми – часте сечовипускання з імперативними позивами, дизурія. Вони тривають доти, доки остаточно не сформується нориця і з піхви не почне мимовільно виділятися сеча. Лише при норицях, які виникають на тлі специфічного запалення сечових і статевих органів, ці симптоми можуть спостерігатися протягом кількох місяців.
У хворих з великими норицями завжди бувають тяжкі запальні зміни сечового міхура, піхви, зовнішніх статевих органів. Внаслідок хронічного подразнення інфікованою сечею у багатьох жінок виявляються мацерація і навіть гнійне запалення внутрішніх поверхонь стегон.

У зоні нориць нерідко накопичуються солі та з часом утворюються камені. Тривалість існування нориці і запального процесу в сечових органах теж відбивається на функції сечового міхура: порушуються функції м’яза, що виштовхує сечу, регулювання пасажу сечі з верхніх сечових шляхів. Внаслідок цього у багатьох хворих розвивається одно- або двобічний уретерогідронефроз, утворюються камені в нирках.
Визначити кількість, розташування, форму, розмір і характер нориці дозволяє лише піхвове дослідження. Найчастіше виявляються одиничні нориці, але можуть бути й множинні. Під час піхвового дослідження виявляють такі патологічні зміни, як гранулюючі та інкрустовані поверхні, виразки, залишки ниток, лійкоподібні дефекти, рубцеві розростання.

При бімануальному піхвовому дослідженні визначають рухомість, ригідність, болючість стінок піхви й сечового міхура. Якщо у піхві немає запального процесу і вона не склерозована, розпізнати міхурово-піхвові нориці не складно.
До найпростіших і найпоширеніших методів діагностики належить уведення в сечовий міхур забарвлених розчинів з подальшим спостереженням за їх надходженням через норицю у піхву. Для цього в піхву вводять піхвове дзеркало й підйомник, а в сечовий міхур – забарвлену рідину. При наявності міхурово-піхвової нориці рідина буде надходити в піхву.

З метою виявлення точкової нориці сечовий міхур заповнюють рідиною, забарвленою метиленовим синім, а в піхву вкладають тампон, який у разі наявності нориці забарвлюється.

Для підтвердження діагнозу деякі автори рекомендують застосовувати анте- і ретроградне введення металевих зондів. Через сечівник вводять у сечовий міхур металевий катетер, а через норицю – зонд. При їх дотиканні чути металевий звук.
Певну інформацію дають і ендоскопічні методи дослідження. При достатньому наповнені сечового міхура під час цистоскопії вдається визначити розміри нориці, її розташування, відношення до отворів сечоводів, внутрішнього отвору сечівника, а також оцінити стан слизової оболонки сечового міхура, виконати хромоцистоскопію.

Для здійснення цистоскопії, особливо при норицях великого діаметру, застосовують різні способи тампонами піхви (марлевим тампоном, гумовим балоном). У рідкісних випадках при масивних норицях, коли забарвлена рідина повністю виводиться назовні, цистоскопію виконують у колінно-ліктьовому положенні хворої. У деяких випадках цистоскопію здійснюють через норицю.

Відомості щодо топографії нориць, а також стану і місткості сечового міхура, наявності міхурово-сечовідних рефлюксів і втягнення у процес прилеглих органів можна одержати за допомогою вагінографії. Цінність цього методу зростає при неможливості ендоскопічного дослідження (мікроцистис, непрохідність сечівника тощо). Дослідження здійснюють за допомогою двоканального катетера, влаштованого за принципом катетера-балона Фолея, але більшого розміру.
Про стан і місткість сечового міхура, наявність міхурово-піхвової нориці дають уявлення цистографія, вагіноскопія.
Про функціональну здатність нирок і верхніх сечових шляхів можна робити висновок за даними лабораторних і рентгенологічних методів дослідження. У комплекс клінічного обстеження входять: визначення біохімічних показників крові, мікробіологічне дослідження флори піхви та (при можливості) сечі з сечового міхура.

Серед рентгенологічних методів найбільше значення має екскреторна урографія, серед радіонуклідних – динамічна сцинтиграфія. Ці методи особливо інформативні, якщо один або обидва сечоводи втягнуті у патологічний процес, а також при наявності комбінованих і складних нориць.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Медична допомога, регламентована у даному протоколі, повинна надаватись у стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.
Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.
Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики, оперативне лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Обстеження
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- рівень креатиніну плазми крові;
- УЗД нирок;
- бімануальне піхвове дослідження;
- огляд піхви в дзеркалах із введенням забарвлених розчинів у сечовий міхур;
- цистоскопія;
- бактеріологічне дослідження сечі (піхвого вмісту) з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Лікування

У рідкісних випадках невеликі нориці (близько 3 мм у діаметрі) закриваються при тривалому дренуванні сечового міхура уретральним катетером. Ефективність консервативного лікування досягає 2,5%. Тому основним методом лікування хворих є оперативний – фістулопластика. Для цього використовують три основних оперативних доступи – черехпіхвовий, черезміхуровий та черезочеревинний. Інколи застосовують різні комбінації цих методів.
У плані передопераційної підготовки проводиться санація сечостатевої системи. Для цього проводять протизапальну терапію з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків і хіміопрепаратів. Перед лікуванням потрібно: 1) виявити мікроорганізми в сечі та визначити їх чутливість до антибіотиків;
2) усунути інкрустації; 3) ліквідувати запальний процес у піхві та зовнішніх статевих органах; 4) відшарувати некротичні маси в ділянці нориці. Цього досягають протягом 1-3 місяців. На той час зникають місцеві запальні зміни у тканинах і можливе проведення пластики. Залежно від конкретної ситуації, рекомендовані строки можуть бути змінені.
При норицях, зумовлених впливом опромінення та хімічних речовин, операцію треба проводити не раніше як через 1 рік. Нориці, що утворюються при пухлинах, оперативній корекції не підлягають.
Основними етапами закриття сечостатевої нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки піхви від стінки сечового міхура).
Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і піхви не збігалися.
Для усунення нориць із втягненням у рубцевий процес отворів сечоводів показана уретероцистонеостомія.
Закриття сечостатевої нориці черезпіхвовим доступом. Хвора перебуває у гінекологічному положенні. Малі статеві губи пришивають до шкіри стегон. За допомогою заднього піхвового дзеркала і спеціальних підйомників обмежують операційне поле потрібної величини. При рубцевому стенозі піхви для забезпечення широкого доступу до операційного поля роблять поздовжню (по середній лінії) або бічну перинеотомію.
Максимально зводять до низу шийку матки і, відступивши 0,5-1 см від краю отвору нориці, роблять окаймляючий розріз слизової оболонки піхви. Краї рани відсепаровують, рубець висікають, виділяють стінку сечового міхура та піхви. Перший ряд швів накладають на стінку сечового міхура так, щоб забезпечити при зав’язуванні інвагінацію слизової оболонки в сечовий міхур. Другий ряд швів накладають на рану передньої стінки піхви в напрямку, протилежному швам сечового міхура.
Закриття сечостатевої нориці черезміхуровим доступом. Серединним розрізом між лобком і пупком виділяють передню стінку сечового міхура і поздовжнім розрізом розтинають його. Сечовий міхур максимально розтягують розширювачем, уточнюють форму і топографію нориці. При необхідності сечоводи дренують. Краї нориці висікають, відділяють стінку сечового міхура від піхви. Перший ряд швів накладається на передню стінку піхви. Другий ряд швів накладають на краї міхурової частини нориці так, щоб між стінкою піхви і сечовим міхуром не було порожнини. Сечовідні катетери видаляють під кінець операції. У тих випадках, коли нориця межує безпосередньо з отворами сечоводів, катетери залишаються на кілька діб. Передню стінку сечового міхура зашивають дворядними розсмоктуючими швами. У піхві на добу залишають тампон. Сечовий міхур дренується по уретрі катетером Фолея, який видаляється через 12-21 добу.
У складних випадках при рецидивних міхурово-вагінальних норицях, що не підлягають зашиванню, з метою підвищення якості життя хворих можливе проведення трансректальної деривації сечі.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.
Обстеження:
- проба з барвником та тампоном;
- оглядова урографія;
- екскреторна урографія;
- радіоізотопна ренографія;
- динамічна нефросцинтіграфія;
- висхідна цистографія;
- вагінографія.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
При наявності у хворої скарг на мимовільне витікання сечі проводиться фізикальне обстеження, УЗД нирок, бімануальне піхвове дослідження, огляд піхви у дзеркалах із введенням забарвлених розчинів у сечовий міхур, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність міхурово-вагінальної нориці проводиться цистоскопія, бактеріологічне дослідження сечі (піхвого вмісту) з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів, за показаннями – проба з барвником та тампоном, оглядова та екскреторна урографія, радіоізотопна ренографія, динамічна нефросцинтіграфія, висхідна цистографія, вагінографія. У випадку непідтвердження діагнозу «Міхурово-вагінальна нориця» виконуються діагностичні заходи, спрямовані на встановлення хворій діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу «Міхурово-вагінальна нориця» хворій за згоди виконується оперативне втручання – фістулопластика, при наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється цистолітотомією. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної уродинаміки нижніх та верхніх сечовивідних шляхів) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування ускладнень, які виникли, або санація сечостатевих органів та, при необхідності, повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік та щорічно в подальшому.
Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді .

Можливі ускладнення:
- рецидивування міхурово-вагінальної нориці;
- нагноєння післяопераційної рани;
- гострий пієлонефрит;
- гостра ниркова недостатність (обструктивна);
- гостра кровотеча;
- пневмонія;
- тромбоемболія;
- порушення мозкового кровообігу;
- порушення коронарного кровообігу і т.д.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.
Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок. Позитивним вважається результат при відсутності скарг хворої, задовільному функціонуванні сечового міхура, нирок та верхніх сечовивідних шляхів, відсутності даних про рецидив міхурово-вагінальної нориці.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження рецидивування міхурово-вагінальної нориці не визначається, функція сечового міхура, нирок, верхніх сечовивідних шляхів задовільна.

9. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності, надання медичної допомоги хворому.
У разі виникнення ускладнень хворі потребують їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.
Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
Відсутність статевих контактів та обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Міхурово-вагінальна нориця»
Пацієнт______________________________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові)
отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування міхурово-вагінальної нориці, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.
Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Міхурово-вагінальна нориця».
Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду поставити будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Міхурово-вагінальна нориця» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар __________________________«___»___________ 20_ р.
(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Міхурово-вагінальна нориця», про що підписався власноручно _____________________________, що засвідчують присутні при бесіді
(підпис пацієнта)
_______________________________________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)
_______________________________________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

«____»__________________ 20_ р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
a. Міхурово-вагінальна нориця – вроджене або набуте захворювання, що характеризується постійним підтіканням сечі внаслідок наявності нориці між сечовим міхуром та вагіною.
b. Метод лікування – оперативний (фістулопластика). Суть операції полягає у висіченні нориці та відновленні цілісності сечового міхура та піхви.
c. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: інвалідизація, соціальна дезадаптація, порушення фізичного та психічного стану хворої, неможливість жінки мати дітей, розвиток гнійно-запальних ускладнень, мацерації шкіри.
d. Можливі ускладнення оперативного втручання:
- рецидивування міхурово-вагінальної нориці;
- нагноєння післяопераційної рани;
- гострий пієлонефрит;
- гостра ниркова недостатність (обструктивна);
- гостра кровотеча;
- пневмонія;
- тромбоемболія;
- порушення мозкового кровообігу;
- порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.
Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях науково обґрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку міхурово-вагінальної нориці.

15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються згідно вимог нормативних документів.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования