Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Протокол надання медичної допомоги хворим, що страждають на міхурово-кишкову норицю

МКХ-10: N 32.1

Вступ

Розробники протоколу:

Е.О.Стаховський, доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ,вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)219-3976.

П.С.Вукалович, кандидат мед. наук,  старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

О.А.Войленко, кандидат мед. наук,  молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

В.А.Котов, кандидат мед. наук,  старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

Л.І.Немирович, кандидат біол. наук, керівник ГНМІ, літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а.

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих, що страждають на міхурово-кишкову норицю.

Завдання розробки і впровадження протоколу:
• Введення сучасної системи діагностики міхурово-кишкової нориці з урахуванням її локалізації, ступеню порушення евакуаторної функції нирок, сечового міхура та кишковика.
• Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки розробці методів передопераційної підготовки, вибору методу оперативного втручання, оптимізації показань та протипоказань до його виконання.
• Підвищення якості життя хворих на міхурово-кишкову норицю.
• Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на міхурово-кишкову норицю залежно від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на міхурово-кишкову норицю: спеціалізовані урологічні, проктологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Міхурово-кишкова нориця – вроджене захворювання або набуте ускладнення, що характеризується наявністю сполучення між сечовим міхуром та шлунково-кишковим трактом і призводить до розвитку гнійно-запальних ускладнень нирок, сечовивідних шляхів, кишковика, конкрементоутворенню, порушенню гомеостазу.
Вроджена міхурово-кишкова нориця є вкрай рідкісною патологією, частіше зустрічається у хлопчиків. При цій аномалії розвитку відсутній задньопрохідний отвір та мається сполучення між прямою кишкою та сечовим міхуром. Основним клінічним симптомом атрезії прямої кишки з норицею є відходження меконію та газів через зовнішній отвір сечовипускного каналу при акті сечовипускання. При цьому сеча змішана з меконієм, має зеленуватий колір протягом всього акту сечовипускання. Останні порції сечі найбільш забарвлені. Після виходу сечі з уретри виділяється велика кількість газів. Поза актом сечовипускання з уретри гази та меконій не виділяються, вони утримуються сфінктером сечового міхура.
У цій групі вроджених вад розвитку частіше зустрічаються довгі нориці з невеликим діаметром, випорожнення через них кишковика, як правило, утруднене. У з’язку з цим, дуже швидко після народження у дитини виявляються симптоми кишкової непрохідності.
Вроджена міхурово-кишкова нориця може бути діагностована багатьма методами. У деяких випадках її можна діагностувати за клінічними ознаками або рентгенологічно. При останньому методі виявляється нориця, заповнена газом, або виявляються кишкові гази, які проникли через норицю у сечовий міхур.
Уретроцистографія є основним діагностичним методом при виявленні мішурово-кишкових нориць, при її виконанні контрастується сечовий міхур, нориця та заплив контрасту в пряму кишку. За допомогою мікроскопічного дослідження в сечі визначаються складові частини меконію.
Лікування вродженої міхурово-кишкової нориці з атрезією прямої кишки – оперативне. Операція показана у перші години після народження, незалежно від його локалізації та ширини. Найбільш радикальним вважається первинне переміщення нориці з місця впадіння у сечовий міхур в ділянку природного розміщення задньопрохідного отвору. З цією метою через поздовжній розтин на промежині розсікають у глибині норицю та зашивають її сечоміхуровий просвіт. Кишковий відрізок нориці відсепаровують якомога вище та переміщують до операційної рани. Стінки його фіксують до оточуючих тканин, а краї підшивають до шкіри заднього кута розтину.
Промежинна проктопластика виконується лише в тих випадках, коли кінець кишки опускається низько і нориця відкривається в уретру. В усіх інших випадках перевагу слід віддавати черевинно-промежинній проктопластиці.
Набута міхурово-кишкова нориця

Етіологія і патогенез

Причини виникнення міхурово-кишкових нориць численні, основними з яких є механічні пошкодження, запальні захворювання та злоякісні новоутворення. До механічних пошкоджень відносять: відкриті та закриті суміжні травми кишковика та сечового міхура, неспроможність лінії швів кишкових анастомозів при недіагностованій травмі сечового міхура під час операції, механічні ушкодження кишковика та сечового міхура під час оперативних втручань, діагностичних та лікувальних маніпуляціях. Найбільш часто виникають міхурово-сигмовидні нориці, які з’являються після обширних операцій на тазових органах. Патологічне сполучення між сечовим міхуром та кишкою утворюється або внаслідок суміжних травм міхура та сегмента кишки під час виділення їх із спайок, що з’єднують обидва органи безпосередньо, або шляхом запальної генітальної формації між міхуром та кишкою.
До причин утворення міхурово-кишкових нориць запального ґенезу відносять прободіння виразок, дивертикулів. У теперішній час доволі часто оперують хворих з приводу неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона. У протіканні цього захворювання може виникнути в 1-2% випадків спайка кишковика із сечовим міхуром з подальшим спонтанним розвитком міхурово-кишкової нориці. Патологічне сполучення може бути простим та комплексним, з одним або кількома норицями.
Крім того, будь-які маніпуляції, виконані на ураженому запальним процесом сегменті кишковика в разі його спайкового приєднання до сечового міхура може призвести до його травми та утворення міхурово-кишкової нориці.
Міхурово-кишкові нориці, які виникають внаслідок злоякісних новоутворень, як, наприклад, сечового міхура, так і кишковика, обумовлені поступовим втягуванням до пухлинного процесу суміжних органів з подальшим розвитком некрозу пухлини та утворенням нориці. Ця категорія хворих є вкрай тяжкою, і найчастіше підлягає лише паліативному лікуванню (стомії). У рідкісних випадках при відсутності регіонарного метастазування, локалізованій пухлині проводиться резекція кишковика з пухлиною, резекція стінки сечового міхура з подальшою відновлюючою операцією.
Як правило, міхурово-кишкові нориці знаходяться на верхівці сечового міхура, задній його поверхні, рідше – у ділянці трикутника Льєто.
Клінічна класифікація міхурово-кишкових нориць до цього часу не затверджена.
Клінічна картина та перебіг міхурово-кишкових нориць
Виникнення сполучення між сечовим міхуром та будь-яким дистальним сегментом кишково-травного каналу проявляється ознаками закидання кишкового вмісту в сечовий міхур. Це проявляється у вигляді пневматурії та фекалурії. Часто у цих хворих утворюються конкременти сечового міхура. Характерною клінічною ознакою також є наявність сечі у калових масах.
Наявність цих класичних симптомів визначається лише приблизно в половині випадків; на перший план може виходити лише симптоматика сечової інфекції, особливо цистит, що погано піддається лікуванню. Клінічні прояви циститу можуть передувати появі патогномонічних симптомів внаслідок того, що вони можуть бути обумовлені лише спаюванням сечоміхурової стінки із сегментом кишки.
Інколи міхурово-кишкова нориця може протікати малосимптомно. При її наявності сечовипускання може бути нормальним. У цих випадках нориця діагностується лише шляхом барієвого дослідження з метою уточнення причини стійких порушень функції травного каналу (проноси).
Погіршення загального стану, часто дуже виражене, що проявляється втратою ваги, астенією, виникає як наслідок захворювання травного каналу, а не норицевого ураження сечового міхура.
Протікання міхурово-кишкової нориці залежить від дії сечі, інфікованої кишковим вмістом, на верхні сечовивідні шляхи. Якщо патологічне сполучення залишається тривалий час, не виключене виникнення міхурово-сечовідних рефлюксів та розвиток як гострої, так і хронічної висхідної інфекції сечовідних шляхів.

Діагностика

Встановлення наявності кишкового вмісту в сечі при нормальному сечовипусканні, пневматурія або наявність сечі у фекаліях, являють собою патогномонічні ознаки, що вказують на наявність патологічного зв’язку сечового міхура з кишковим трактом. Залишається визначити місце знаходження сполучення міхура з кишкою.
Для цього необхідно провести ряд додаткових досліджень. Одним з основних серед них є дослідження пасажу барію кишковим трактом, що дозволяє вказати на наявність нориці та визначити відділ кишки, який втягнутий до патологічного процесу.
Цистоскопія. Якщо розміри міхурового отвору нориці та особливо місцезнаходження його в міхурі допускають наповнення міхура хоча б мінімальною кількістю розчину, який необхідний для проведення цистоскопії, можливо виявити отвір нориці та його характерні особливості, а при тривалій цистоскопії можна спостерігати появу газових міхурців на рівні отвору нориці. Це є феноменом, характерним для міхурово-кишкової нориці. Однак визначаються випадки, при яких проведення цистоскопії технічно неможливе через труднощі добитися прозорості рідини, яка наповнює сечовий міхур, у зв’язку з малою ємкістю сечового міхура, не стільки обумовленою наявністю фістули та витіканням через неї рідини, скільки надмірною подразливістю слизового резервуару внаслідок вторинної інфекції.
Колоноскопія виконується вкрай важко як з причини постійного витікання сечі, що затруднює задовільну візуалізацію слизової кишки, так і з причини маскування отвору нориці з кишкою за складками слизової, які не можуть бути розправлені внаслідок потрапляння повітря у сечовий міхур, яке необхідне для роздування кишки.
Висхідна або низхідна цистографія являє собою найбільш показовий та достовірний метод дослідження, так як за його допомогою можлива візуалізація не тільки ходу нориці, а й місце її сполучення з кишкою. Аналогічні дані можна отримати при іригографії, якщо місце сполучення фістули з кишкою знаходиться на рівні товстого кишковика. Виконання іригообстеження рекомендується зі значним розведенням суміші барію. Введення розчину слід проводити дуже повільно, оскільки при нориці невеликих розмірів суспензія барію може наповнювати просвіт товстої кишки, не виявляючи ходу фістули.
Оглядова та внутрішньовенна урографія показані для встановлення можливої наявності вторинних конкрементів сечового міхура та визначення функції нирок та верхніх сечовивідних шляхів.

Лікування

Основним методом лікування хворих на міхурово-кишкову норицю є оперативний. Вид оперативного лікування залежить від рівня шлунково-кишкового тракту, який залучений у патологічний процес, наявності сечового запливу, функції верхніх сечовивідних шляхів, розмірів та місцерозташування фістули у сечовому міхурі.
При виникненні тонкокишково-міхурової нориці оперативне втручання проводиться лапаротомним доступом. Проводиться ревізія органів черевної порожнини, розсікаються спайки кишковика, що виникають внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація фістули проводиться з виконанням резекції ураженої ділянки тонкого кишковика з накладанням ентеро-ентероанастомозу в межах здорових тканин, висіченням фістули та дворядним зашиванням дефекту сечового міхура розсмоктуючим шовним матеріалом. Сечовий міхур дренується з допомогою уретрального катетеру або цистостоми строком на 6-8 діб. При залученні до патологічного процесу термінального відділу здухвинної кишки можливе виконання ілеоасцендоанастомозу.
При виникненні товстокишково-міхурової нориці (найчастіше в патологічний процес залучаються сигмоподібна та пряма кишки) оперативне втручання проводиться лапаротомним або промежинним доступом. Проводиться ревізія органів черевної порожнини, розсікаються спайки кишковика, які виникли внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація нориці можлива з висіченням фістули, двохрядним зашиванням стінки сечового міхура та трьохрядним зашиванням стінки товстого кишковика. Основними етапами закриття нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки кишки від стінки сечового міхура). Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і кишки не збігалися.

У ряді випадків необхідне проведення резекції ділянки товстого кишковика з накладанням товсто-товстокишкового анастомозу. Обов’язковою умовою ліквідації товстокишково-міхурової нориці є дренування сечового міхура з допомогою уретрального катетеру або цистостоми строком на 6-8 діб та накладання тимчасової двохствольної колоностоми вище рівня зашивання нориці або кишкового анастомозу.
Оперативне втручання при міхурово-кишкових норицях може доповнюватись уретероцистонеостомією при залученні до патологічного процесу вічок сечоводів або при неможливості зашивання нориці сечового міхура без їх ушкодження.
Нориці, що утворюються при злоякісних пухлинах, як правило, проявляються на пізніх стадіях захворювання і радикальній оперативній корекції не підлягають. Хворим проводиться накладання колоностоми вище рівня утворення фістули, можливе виконання цистостомії. У рідкісних випадках при відсутності регіонарного метастазування, локалізованій пухлині проводиться резекція кишковика з пухлиною, резекція стінки сечового міхура з подальшою відновлюючою операцією.
У комплекс загального лікування хворих з міхурово-кишковими норицями входить:
- обмеження та ліквідація запального процесу черевної порожнини внаслідок сечового запливу;
- антибактеріальна та протизапальна терапія;
- корекція гомеостазу;
- дезінтоксикаційна терапія;
- стимуляція захисних сил організму та регенеративних процесів;
- раціональне харчування.
Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає у підвищенні якості надання допомоги хворим з міхурово-кишковою норицею, забезпеченні її доступності, підвищення якості життя хворих.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования