Вимоги до протоколу ведення хворих з міхурово-кишковою норицею

1. Модель клінічного випадку.
У стандарт лікування можуть бути включені хворі з міхурово-кишковою норицею.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання.

Виникнення сполучення між сечовим міхуром та будь-яким дистальним сегментом кишково-травного каналу проявляється ознаками закидання кишкового вмісту в сечовий міхур, тому патогномонічними симптомами є пневматурія та фекалурія. Часто у цих хворих утворюються конкременти сечового міхура. Характерною клінічною ознакою також є наявність сечі у калових масах.
Наявність цих класичних симптомів визначається лише приблизно в половині випадків; на перший план може виходити лише симптоматика сечової інфекції, особливо цистит, що погано піддається лікуванню. Клінічні прояви циститу можуть бути передвісниками появи патогномонічних симптомів внаслідок виникнення спайок сечоміхурової стінки із сегментом кишки.
Погіршення загального стану, що проявляється втратою ваги, астенією, виникає як ефект захворювання травного каналу, а не норицевого ураження сечового міхура.
Протікання міхурово-кишкової нориці залежить від дії сечі, яка інфікована кишковим вмістом, на верхні сечовивідні шляхи. Якщо патологічне сполучення залишається тривалий час, не виключене виникнення міхурово-сечовідних рефлюксів та розвиток як гострої, так і хронічної висхідної інфекції сечовідних шляхів.
Діагностика міхурово-кишкової нориці не представляє труднощів. Встановлення наявності кишкового вмісту в сечі при нормальному сечовипусканні, пневматурія або наявність сечі у фекаліях, являють собою патогномонічні ознаки, що вказують на наявність патологічного зв’язку сечового міхура з кишковим трактом. Залишається визначити місцезнаходження сполучення міхура з кишкою.
Для цього необхідно провести ряд додаткових досліджень. Одним із основних є дослідження пасажу барію по кишковому тракту, що дозволяє вказати на наявність нориці та визначити відділ кишки, втягнутий до патологічного процесу.
Цистоскопія. Якщо розміри міхурового отвору нориці й особливо місцезнаходження його в міхурі допускають наповнення міхура, при цистоскопії можливо виявити отвір нориці та його характерні особливості, а при тривалій цистоскопії можна спостерігати появу газових міхурців на рівні отвору нориці. Це є феноменом, який характерний для міхурово-кишкової нориці. Однак визначаються випадки, при яких проведення цистоскопії технічно неможливе через труднощі добитися прозорості рідини, яка наповнює сечовий міхур, у зв’язку з малою ємкістю сечового міхура, не стільки обумовленою наявністю фістули та витіканням через неї рідини, скільки надмірною подразливістю слизового резервуару внаслідок вторинної інфекції.
Висхідна або низхідна цистографія являє собою найбільш показовий та достовірний метод дослідження, оскільки за його допомогою можлива візуалізація не тільки ходу нориці, а й місце її сполучення з кишкою. Аналогічні дані можна отримати при іригографії, якщо місце сполучення фістули з кишкою знаходиться на рівні товстого кишковика. Виконання іригообстеження рекомендується зі значним розведенням суміші барію. Введення розчину повинно проводитись дуже повільно, так як при нориці невеликих розмірів суспензія барію може наповнювати просвіт товстої кишки, не виявляючи ходу фістули.
Колоноскопія виконується вкрай важко, як з причини постійного витікання сечі, що затруднює задовільну візуалізацію слизової кишки, так і з причини маскування отвору нориці з кишкою за складками слизової, які не можуть бути розправлені внаслідок поступлення повітря у сечовий міхур, яке необхідне для роздування кишки.
Про функціональну здатність нирок і верхніх сечових шляхів можна робити висновок за даними лабораторних і рентгенологічних методів дослідження. У комплекс клінічного обстеження входить: визначення біохімічних показників крові, мікробіологічне дослідження флори сечі.
Оглядова та внутрішньовенна урографія показані для встановлення можливої наявності вторинних конкрементів сечового міхура та визначення функції нирок та верхніх сечовивідних шляхів. Цей метод особливо інформативний, якщо один або обидва сечоводи втягнуті в патологічний процес, а також при наявності комбінованих і складних нориць.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись у стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, проктологічні.
Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні, проктологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.
Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики, оперативне лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.
Обстеження:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- рівень креатиніну, електролітів, білкових фракцій плазми крові;
- цистоскопія;
- колоноскопія;
- іригообстеження;
- оглядова, екскреторна урографія з низхідною цистографією;
- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Лікування

Основним методом лікування хворих на міхурово-кишкову норицю є оперативний. Вид оперативного лікування залежить від рівня шлунково-кишкового тракту, що залученого в патологічний процес, наявності сечового запливу, функції верхніх сечовивідних шляхів, розмірів та місцерозташування фістули у сечовому міхурі.
При виникненні тонкокишково-міхурової нориці оперативне втручання проводиться лапаротомним доступом. Проводиться ревізія органів черевної дуплини, розсікаються спайки кишковика, виниклі внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація фістули проводиться з виконанням резекції ураженої ділянки тонкого кишковика з накладанням ентеро-ентероанастомозу в межах здорових тканин, висіченням фістули та дворядним зашиванням дефекту сечового міхура розсмоктуючим шовним матеріалом. Сечовий міхур дренується за допомогою уретрального катетера або цистостоми строком на 6-8 діб. У разі залучення до патологічного процесу термінального відділу здухвинної кишки можливе виконання ілео-асцендоанастомозу.
При виникненні товстокишково-міхурової нориці (найчастіше в патологічний процес залучаються сигмоподібна та пряма кишки) оперативне втручання проводиться лапаротомним або промежинним доступом. Проводиться ревізія органів черевної дуплини, розсікаються спайки кишковика, виниклі внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація нориці проводиться із висіченням фістули, двохрядним зашиванням стінки сечового міхура та трьохрядним зашиванням стінки товстого кишковика. Основними етапами закриття нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки кишки від стінки сечового міхура). Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і кишки не збігалися.
У ряді випадків необхідне проведення резекції ділянки товстого кишковика з накладанням товсто-товстокишкового анастомозу. Обов’язковою умовою ліквідації товстокишково-міхурової нориці є дренування сечового міхура з допомогою уретрального катетеру або цистостоми строком на 6-8 діб та накладання тимчасової двохствольної колоностоми вище рівня зашивання нориці чи кишкового анастомозу.
Оперативне втручання при міхурово-кишкових норицях може доповнюватись уретероцистонеостомією при залученні до патологічного процесу вічок сечоводів або при неможливості зашивання нориці сечового міхура без їх ушкодження.
Нориці, що утворюються при злоякісних пухлинах, як правило, проявляються на пізніх стадіях захворювання при розповсюджених пухлинах з реґіонарним метастазуванням і радикальній оперативній корекції не підлягають. Хворим проводиться накладання колоностоми вище рівня утворення фістули, можливе виконання цистостомії. У рідкісних випадках при відсутності реґіонарного метастазування, локалізованій пухлині проводиться резекція кишковика з пухлиною, резекція стінки сечового міхура з подальшою відновлюючою операцією.

У комплекс загального лікування хворих з міхурово-кишковими норицями входять:
- обмеження та ліквідація запального процесу черевної порожнини внаслідок сечового запливу;
- антибактеріальна та протизапальна терапія;
- корекція гомеостазу;
- дезінтоксикаційна терапія;
- стимуляція захисних сил організму та регенеративних процесів.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Обстеження:
- висхідна цистографія;
- УЗД нирок, сечового міхура;
- радіоізотопна ренографія;
- динамічна нефросцинтіграфія;
- визначення пасажу барію по кишковику.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
При наявності у хворого скарг на пневматурію, фекалурію або наявність сечі у калових масах проводиться фізикальне обстеження, лабораторні аналізи, цистоскопія, оглядова, екскреторна урографія з низхідною цистографією. При виникненні підозри на наявність міхурово-кишкової нориці проводиться колоноскопія, іригообстеження, бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів за показаннями: висхідна цистографія, УЗД нирок, сечового міхура, радіоізотопна ренографія, динамічна нефросцинтіграфія, визначення пасажу барію по кишковику. У випадку непідтвердження діагнозу «Міхурово-кишкова нориця» виконуються діагностичні заходи, спрямовані на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу «Міхурово-кишкова нориця» хворому за згоди виконується оперативне втручання – ліквідація міхурово-кишкової нориці. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної уродинаміки нижніх та верхніх сечовивідних шляхів, пасажу по кишковику) хворим проводяться реабілітаційні заходи. При незадовільних результатах – лікування виниклих ускладнень, тимчасове відведення сечі та кишкового вмісту, підготовка та, в разі необхідності, повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді.

Можливі ускладнення:
- рецидивування міхурово-кишкової нориці;
- нагноєння післяопераційної рани;
- гострий пієлонефрит;
- гостра ниркова недостатність (обструктивна);
- гостра кровотеча;
- пневмонія;
- тромбоемболія;
- порушення мозкового кровообігу;
- порушення коронарного кровообігу і т.д.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.
Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок, кишковика. Позитивним вважається результат при відсутності скарг хворого, задовільному функціонуванні сечового міхура, нирок та верхніх сечовивідних шляхів, кишковика, відсутності даних про рецидив міхурово-кишкової нориці.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження, рецидивування міхурово-кишкової нориці не визначається, функція сечового міхура, нирок, верхніх сечовивідних шляхів, кишковика задовільна.

9. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності, надання медичної допомоги хворому.
У разі виникнення ускладнень хворі потребують їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.
Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Міхурово-кишкова нориця»
Пацієнт______________________________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові)
отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування міхурово-кишкової нориці, отримав інформацію про причини виникнення, протікання, можливі ускладнення патологічного процесу, мету та методи проведення оперативного лікування.
Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Міхурово-кишкова нориця».
Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до ускладнень.
Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду поставити будь-які питання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Міхурово-кишкова нориця» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар __________________________«___»___________ 20_ р.
(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Міхурово-кишкова нориця», про що підписався власноручно _____________________________, що засвідчують присутні при бесіді
(підпис пацієнта)
________________________________________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)
________________________________________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

«___»__________________ 20__ р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
a. Міхурово-кишкова нориця – ускладнення, яке характеризується наявністю сполучення між сечовим міхуром та шлунково-кишковим трактом і призводить до розвитку гнійно-запальних ускладнень нирок, сечовивідних шляхів, кишковика, конкрементоутворенню, порушенню гомеостазу.
b. Метод лікування – оперативний. Суть операції полягає у висіченні нориці та відновленні цілісності сечового міхура та кишковика.
c. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: інвалідизація, соціальна дезадаптація, порушення фізичного та психічного стану хворого, розвиток гнійно-запальних ускладнень.
d. Можливі ускладнення оперативного втручання:
- рецидивування міхурово-кишкової нориці;
- нагноєння післяопераційної рани;
- гострий пієлонефрит;
- гостра ниркова недостатність (обструктивна);
- гостра кровотеча;
- пневмонія;
- тромбоемболія;
- порушення мозкового кровообігу;
- порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.
Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях науково обґрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку міхурово-кишкової нориці.

15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються згідно вимог нормативних документів.