|
|
Протоколи ведення хворих із неуточненою нирковою колькою
МКХ-10: N23
I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.
Галузевий стандарт «Протоколи ведення хворих. Неуточнена ниркова колька».
Призначений для застосування у системі охорони здоров’я України.
II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.
Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення
Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. А 2) щодо розробки клінічних
протоколів.
III. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.
Галузевий стандарт «Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК» створений з метою
нормативного забезпечення реалізації Доручення Президента України від 06.03.2003
№ 1-1/152 (п. а 2).
Галузевий стандарт «Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК» розроблений для
вирішення наступних завдань:
- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування
хворих із неуточненою НК;
- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування й
оптимізації медичної допомоги пацієнтам із неуточненою НК;
- забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості мед. допомоги, яка
пропонується пацієнту в мед. закладах і на території у рамках державних гарантій
забезпечення громадян безкоштовної мед. допомогою.
Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади
загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).
Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із неуточненою НК.
IV. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ «Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК».
Ведення галузевого стандарту «Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК»
здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам’яної хвороби:
Завідуючий відділом СКХ – доктор медичних наук, професор Дзюрак Валерій
Семенович, тел. 216-89-36, м. Київ, вул. Юрія Коцюбинського 9а.
Головний науковий співробітник відділу СКХ – д.мед.н. Черненко Василь Васильович,
тел. 216-57-59, м. Київ, вул. Юрія Коцюбинського 9а.
Провідний науковий співробітник відділу СКХ – к.б.н. Желтовська Наталія Ігорівна,
тел. 216-57-59, м. Київ, вул. Юрія Коцюбинського 9а.
Старший науковий співробітник відділу СКХ – к.мед.н. Савчук Володимир Йосипович,
тел. 216-57-59; тел. 216-57-59, м. Київ, вул. Юрія Коцюбинського 9а.
V. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.
У практиці ургентної медичної допомоги ниркова колька (НК) за частотою займає
2-ге місце після гострого апендициту. До 25% хворих урологічних стаціонарів
складають хворі з нирковими кольками. НК характеризується як виражений больовий
синдром, який виникає внаслідок раптового порушення відтоку сечі, підвищення
внутрішнього тиску в порожнині нирки, порушення внутрішньониркової гемодинаміки
та набряку нирки.
Патогенез
НК може бути обумовлена:
1. Механічною перешкодою яка гостро виникла і порушує пасаж сечі.
2. Запальним процесом у чашково-мисковій системі.
3. Гемодинамічними порушеннями у нирці, які викликають ішемію, артеріальну та
венозну гіпертензію, тромбоемболічні процеси в ниркових судинах.
4. Алергічними реактивними явищами у слизовій оболонці верхніх сечових шляхів.
5. Спастичними явищами у верхніх сечових шляхах, які виникають рефлекторно при
холециститі, апендициті, інфаркті міокарда, під час менструального циклу та
інших.
Причинами НК можуть бути: сечокам’яна хвороба (у 57,5% хворих), порушення
мінерального обміну (у 14,5%), пієлонефрит (у 12%), нефроптоз (у 10%), аномалії
розвитку (у 3,5%), гідронефроз (у 2%), захворювання передміхурової залози (у
2%), пухлини нирок та ниркової мисочки (у 1,5%), постпроменеві стриктури
сечоводів (у 1%), периуретерит (0,5%), туберкульоз сечостатевої системи,
проростання пухлинами сечоводів, їх вічок, лейкози. Причину НК часто встановити
не вдається (до 38% випадків).
У нирці на боці больового синдрому виникає внутрішньомисочкова гіпертензія,
пошкоджуються форнікси та виникають форнікальні рефлюкси, які викликають
екстравазацію сечі за межі порожнинної системи у паренхіму нирковий синус,
паранефральну клітковину, крім того, виникає спазм судин нирки та її ішемія,
венозний та лімфатичний стаз в ній, знижується клубочкова фільтрація та
ефективний нирковий плазмотік. У конралатеральній нирці, за рахунок рефлекторної
реакції, також знижується клубочкова фільтрація та ефективний нирковий плазмотік,
пригнічуються діурез, іноді – аж до виникнення олігоанурії.
Анамнез та клінічна картина
Приступ НК виникає частіше всього після порушення дієти (переїдання),
стресових ситуацій, прийому сечогінних та білкових медпрепаратів, тряскої їзди,
фізичного навантаження, але може виникнути і в стані повного спокою (вночі).
Хворі скаржаться на сильний нападоподібний біль у поперековій ділянці, який може
віддавати у здухвинну ділянку, статеві органи, стегно. Біль має гострий та
періодичний характер. Хворі поводяться збуджено, шукаючи в постелі положення,
яке б полегшило біль. Біль часто супроводжується нудотою, блювотою, частими
покликами до сечовиділення, різями в сечівнику, повторними покликами на
дефекацію. Внаслідок сильного болю може розвинутись шоковий стан (бліде обличчя,
холодний піт, слабкий та частий пульс). Інтенсивність НК залежить від фактора,
який викликав її, та стану нервової системи пацієнта. Частота виявлення окремих
симптомів при НК:
1. Больовий синдром – 100%:
а) біль у поперековій ділянці – 93%,
б) біль у черевній порожнині – 7%.2. Позитивний симптом Пастернацького (постукування по XII ребру) – 87,8%:
а) різко позитивний – 65,3%,
б) слaбкопозитивний – 22,5%.
3. Біль у поперековій ділянці без іррадіації – 18%.
4. Біль з типовою іррадіацією – 36%.
5. Біль з атиповою іррадіацією – 46%:
а) у черевну порожнину – 39%,
б) у грудну порожнину та плече – 7%.
6. Дизурія – 45,4%.
7. Нудота – 56%.
8. Блювота – 41%.
9. Підвищення артеріального тиску – 92,6%.
10. Підвищення температури тіла в перші 2-3 дні (до 38 °С) – 38%.
Діагностика
Діагноз встановлюється на основі даних анамнезу та огляду хворого. Нирки
пальпують у положенні хворого на спині, на боку та у вертикальному положенні.
Визначають їх положення, рухливість, ступінь болючості. Постукування по XII
ребру виконують обережно. Визначають болючість у паравертебральних ділянках.
Уважно пальпується живіт та органи черевної порожнини (визначають наявність
напруження м’язів живота, симптому Щоткіна-Блюмберга та ін.). Виконуються
аналізи крові (загальний, розгорнутий, глюкози) та сечі (загальний та посів).
Лейкоцитурія спостерігається – у 40,2% випадків, гематурія – в 23% випадків,
лейкоцитоз крові підвищується в 47% випадків. Підвищення рівня креатинину та
сечовини в крові відмічається в 17,8% випадків. За допомогою УЗД вивчають нирки,
наповнений сечовий міхур (при можливості), органи черевної порожнини. На боці
больового симптому спостерігається розширення (часто незначне) порожнинної
системи нирки та початкового відділу сечоводу, ущільнення вмісту порожнини нирки,
іноді дифузна гідрофільність паренхіми нирки. В інтрамуральних відділах
сечоводів при наповненому сечовому міхурі часто виявляють конгломерати дрібних
щільних включень, які не дають чіткої ехотіні. Особливу увагу при УЗД необхідно
приділити виявленню дистопій нирок та їх подвоєнню. Оглядовий знімок та дані
екскреторної урографії у більшості випадків дозволяють встановити правильний
діагноз. На оглядовому знімку при НК визначається пневматоз кишок на боці
больового симптому, нерідко виявляють сколіоз хребта ввігнутістю в бік ураженої
нирки, підсилення тіні поперекового м’язу на цій стороні. Тінь враженої нирки
нерідко більш щільна, ніж протилежної. При набряку видно «ореол розрідження»
навколо нирки. Іноді виявляється тінь, яка може свідчити про наявність каменя у
проекції сечових шляхів. Конкремент може не виявлятися через пневматоз кишок,
невеликі його розміри або локалізацію в проекції ребер або кісток тазу. На
екскреторних урограмах на боці Н К відмічається зниження або відсутність
рентгенконтрастної речовини в порожнині нирки та сечоводі. Нефрограма на цьому
боці підсилена («біла нирка»), що свідчить про добру функцію форнікального
апарату нирки. Важливо не пропустити наявності подвоєння (повного чи неповного)
та дистопії нирок. У випадку тугого контрастування сечоводу на всьому протязі на
боці НК можна запідозрити камінь інтрамурального відділу сечоводу або
гіперкристалурію. Якщо добре контрастується порожнинна система нирок і сечоводів
із цистоїдною будовою з обох сторін, то діагноз НК можна виключити. У сумнівних
випадках виконують блокаду сім’яного канатика або круглої зв’язки матки за
Лоріном-Епштейном (0,5% розчином новокаїну). При НК блокада зніме біль, а при
гострому апендициті та інших захворюваннях вона не дасть ефекту. У неясних
випадках у жінок виконують хромоцистоскопію. Індигокармін не виділяється або
затримує виділення з вічка на боці НК, за виключенням випадків подвоєння нирки.
При виконанні РРГ спостерігається асиметрія ренографічних кривих.
В окремих випадках доцільно виконати КТ та ЯМР органів черевної порожнини та
заочеревинного простору, так як їх захворювання можуть провокувати виникнення НК.
Особливо це необхідно у випадках НК, яка супроводжується гематурією.
У деяких хворих НК протікає атипово, з болем у животі. Таку клінічну картину
може давати гострий апендицит, непрохідність кишковика, печінкова колька,
гострий аднексит, позаматкова вагітність, радикуліт, гострий панкреатит,
перфоративна виразка шлунку. Відомо, що апендектомію випадково виконують більш
як в 30% випадків.
Загальні підходи до лікування неуточненої ниркової кольки
Хворим на різних етапах лікування проводять спазмолітичну та знеболюючу терапію
на фоні діагностичних заходів. У випадку рецидивування НК, гіпертермії,
гематурії хворим показане стаціонарне лікування та дообстеження.
Загальні підходи до профілактики неуточненої ниркової кольки
Диспансеризація пацієнтів, їх дообстеження для виявлення причин виникнення НК.
|
|
