Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Протокол лікування хворих з обструкцією шийки сечового міхура

МКХ-10: N 32.0

Вступ

Розробники протоколу:

Е.О.Стаховський, доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ,вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)219-3976.

П.С.Вукалович, кандидат мед. наук,  старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

О.А.Войленко, кандидат мед. наук,  молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

В.А.Котов, кандидат мед. наук,  старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

Л.І.Немирович, кандидат біол. наук, керівник ГНМІ, літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а.

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих з обструкцією шийки сечового міхура.

Завдання розробки і впровадження протоколу:
• Введення сучасної системи діагностики обструкції шийки сечового міхура з урахуванням ступеня порушення уродинаміки в сечових шляхах.
• Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань щодо оперативного лікування.
• Підвищення якості життя хворих з обструкцією шийки сечового міхура.
• Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими з обструкцією шийки сечового міхура, залежно від результатів функціональних методів обстеження.

Сфера застосування протоколу лікування хворих з обструкцією шийки сечового міхура: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних та науково-дослідних інститутів (Інститут урології АМН України).
Обструкція шийки сечового міхура характеризується обструктивним типом порушення уродинаміки в нижньому сечового тракті, що зумовлено розвитком фіброзної тканини у підслизовому та м’язовому шарах шийки сечового міхура. Обструкція шийки сечового міхура – вроджене (контрактура шийки сечового міхура, хвороба Моріона) або набуте захворювання (склероз передміхурової залози та інші) [1, 3].

Обструкція шийки сечового міхура зустрічається як самостійне захворювання, так і як наслідок склеротичних змін у передміхуровій залозі, сім’яних пухирцях у чоловіків. На обструкцію шийки хворіють як чоловіки, так і жінки у співвідношенні 1 : 12.

Первинний характер захворювання свідчить про наявність уродженої вади на рівні міхурово-сечівникового сегменту. Набутий стеноз шийки сечового міхура – це ускладнення, яке призвело до прогресуючого заміщення підслизового та м’язового шару шийки міхура сполучною тканиною, що зумовило виникнення інфравезикальної обструкції.
Склероз передміхурової залози – це комплексне захворювання, зумовлене сполучнотканинним заміщенням паренхіми та строми залози, а також морфо-функціональними змінами у міхурово-сечівниковому сегменті. У жінок вторинний стеноз може спостерігатися після запальних захворювань шийки сечового міхура.
Анатомічна єдність передміхурової залози з шийкою сечового міхура пояснює виникнення склеротичних змін в останній у разі склеротичного процесу в залозі. Анатомо-функціональні дослідження дозволили виділити міхурово-сечівниковий сегмент як «сечове перехрестя», де сходяться верхні, нижні сечові шляхи та статеві протоки.

Дослідженнями доведено, що м’язові волокна детрузору в ділянці шийки сечового міхура формуються у чіткі структури. Зовнішний шар проходить у вигляді подвоєної спіралі від шийки до дна сечового міхура й назад. Цей шар є структурним елементом капсули передміхурової залози. Середній детрузорний шар закінчується у шийці сечового міхура у формі пластини, де окремі м’язи розташовані концентрично навколо виходу з міхура. Внутрішній шар є продовженням поздовжнього шару м’язових волокон з сечоводу. На рівні задньої губи шийки сечового міхура поздовжні волокна проходять через неї у вигляді поздовжнього м’язового шару сечовипускного каналу й прикріплюються у ділянці сім’яного горбика.
Анатомічна єдність дозволила виділити ділянку міхурово-сечівникового сегменту, яка відіграє головну роль у накопиченні та відведенні сечі назовні. Таким чином, морфологічні або функціональні порушення в міхурово-сечівниковому сегменті призводять до патологічних змін у нижньому сечовому тракті, як і у вищерозташованих відділах сечових шляхів.
Уроджена та набута обструкція шийки сечового міхура характеризується порушенням сечовипускання обструктивного типу. Подальше прогресування інфравезикальної обструкції зумовлює хронічну затримку сечі, сечову інфекцію, набутий дивертикул сечового міхура, уретерогідронефроз, ХПН та інші. Лікування цієї патології передбачає хірургічне відновлення уродинаміки з подальшою медикаментозною корекцією.

Етіологія і патогенез

Уроджена обструкція шийки сечового міхура відноситься до аномалій розвитку сечової системи, але чинники цього захворювання і досі не встановлені. Більшість дослідників вважають, що це є проявом дизонтогенезу на рівні міхурово-сечівникового сегменту. У деяких випадках уроджена обструкція шийки сечового міхура супроводжується іншими аномаліями сечової системи (гіпоспадія, мегауретер та інші).
Етіологія набутої обструкції шийки сечового міхура в літературі недостатньо висвітлена, хоча розвиток рубцево-склеротичної тканини в шийці може бути пов’язаний з багатьма патологічними процесами (склероз передміхурової залози, запальні захворювання шийки сечового міхура).
Причиною склерозу передміхурової залози у 42% хворих є хронічний простатит. На фоні тривалого запального процесу в передміхуровій залозі або шийці сечового міхура починається розвиток репаративного фіброзу, який проявляється новоутворенням колагенових волокон з частковим заміщенням і деформацією внутрішнього отвору сечівника.
Рубцево-склеротичні зміни в передміхуровій залозі можуть бути внаслідок гострого інфаркту залози та тканин шийки сечового міхура, порушення регіонарного кровообігу (склероз здухвинних судин та інші), венозного стазу в органах малого тазу. Склеротичні зміни, що відбуваються внаслідок склерозу передміхурової залози, можуть бути пов’язані з гормональними порушеннями.
Патоморфологічні дослідження дозволили виявити характерні ознаки склерозу передміхурової залози. Вони полягають у гістохімічних змінах, що знаходяться в корелятивному зв’язку з віком пацієнта, хронічними захворюваннями залози та інші. Розроблена гістологічна класифікація склерозу передміхурової залози (А.М. Романенко, 1980).

Анатомічне звуження вхідного отвору сечівника з ригідністю його підслизового та м’язового шарів зумовлює інфравезикальну обструкцію, яка, в свою чергу, суттєво впливає на уродинаміку сечового тракту. Підвищений інтралюмінальний тиск у порожнині сечового міхура призводить порушення акту сечовипускання, морфофункціональних змін у стінці сечового міхура та погіршенню уродинаміки в сечоводах.
Клінічна класифікація обструктивних процесів у нижніх сечових шляхах грунтується на уродинамічних показниках з урахуванням можливих ускладнень основного захворювання. Вона найбільш чітко встановлює ступінь порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів і дозволяє своєчасно ставити показання щодо оперативного лікування та проводить об’єктивний контроль відновлення акту сечовипускання у післяопераційному періоді.
I ст. – порушення акту сечовипускання (10 мл/хв ≤ УФИмах ≤ 15 мл/хв), незначна кількість залишкової сечі (20,0 мл ≤ Vзалишкова сеча ≤ 50,0 мл).
II ст. – порушення акту сечовипускання (5 мл/хв ≤ УФИмах ≤ 10 мл/хв), хронічна затримка сечі (50,0 мл ≤ Vзалишкова сеча ≤ 100,0 мл).
III ст. – порушення акту сечовипускання (УФИмах ≤ 5 мл/хв), хронічна затримка сечі (Vзалишкова сеча ≥ 100,0 мл), можливі ретенційні зміни в сечових шляхах (уретерогідронефроз, набутий дивертикул сечового міхура та інші).
IV ст. – гостра затримка сечі, парадоксальне сечовипускання, уретерогідронефроз, ХПН.

Клінічний перебіг обструкції шийки сечового міхура

Клінічний перебіг обструкції шийки сечового міхура залежить від ступеня порушення уродинаміки в сечовому тракті, тривалості захворювання та наявності ускладнень: інфекції, конкрементоутворення, уретерогідронефрозу та ін. Клінічна картина звуження міхурово-сечівникового сегменту різноманітна, а в першій стадії – асимптоматична.

Головним патогномонічним критерієм обструкції шийки сечового міхура є дизуричні прояви (полакіурія, странгурія, ніктурія та інші). Больові прояви в нижній частині живота є характерними при наявності залишкової сечі, запального процесу в нижніх сечових шляхах, набутих дивертикулах сечового міхура. У разі ускладнень з боку верхніх сечових шляхів характер больових проявів буває різноманітним. У попереку вони бувають тупими, постійними, розпираючими й проявляються у вигляді ниркової кольки. Між виразністю больових відчуттів та ступенем анатомічних змін прямої залежності не існує. На висоті нападу може спостерігатися нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання уретерогідронефрозу.

Приєднання інфекції в сечових шляхах викликає підвищення температури тіла, інколи – з лихоманкою. Транзиторна або постійна піурія є ознакою інфікованої обструкції шийки сечового міхура. Підвищення інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах викликає мисково-ниркові рефлюкси, проникнення інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при уретерогідронефрозі накладають специфічні зміни на клінічну картину, протікання патологічного процесу та вибір лікувальної тактики.
Гематурія виникає в результаті підвищення внутрішньомискового тиску та розриву форнікальних зон або пов’язана з пухлино- та каменеутворенням. У більш пізніх стадіях уретерогідронефрозу, коли порушення прохідності сечовідно-міхурового сегменту призводить до глибоких структурних змін у нирці, рубцювання форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею зі збільшених венозних судин внаслідок стазу сечі.

Поступове погіршення сечовипускання, зростання кількості залишкової сечі призводить до сечової інфекції, ретенційних змін у сечових шляхах (вторинний дивертикул сечового міхура, уретерогідронефроз та інші).

Гостра затримка сечі або парадоксальне сечовипускання є термінальною стадією обструкції шийки сечового міхура. Вона характеризуєтся не тільки глибокими морфофункціональними змінами в нижніх й верхніх сечових шляхах, але й загальним важким станом хворого. Як правило, у таких випадках спостерігається хронічна ниркова недостатність та інші ускладнення з боку основного захворювання.

Діагностика

Діагностичні заходи у хворих з обструкцією шийки сечового міхура повинні передбачати вивчення анатомо-функціонального стану нижніх та верхніх сечових шляхів, наявність ускладнень захворювання.
До основних методів діагностики слід віднести загальноклінічні лабораторні методи дослідження, сонографію, вивчення уродинаміки сечових шляхів, рентген-радіологічне обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, визначення мікрофлори сечі та її чутливість до антибіотиків, креатиніну в сироватці крові та загальний аналіз крові.
Наявність дизуричних проявів повинно спрямувати діагностичний пошук на вивчення уродинаміки нижнього сечового тракту. З цією метою виконується урофлуометрія та кількісна оцінка залишкової сечі.
Ультразвукове дослідження визначає вогнищеві патологічні зміни в стінці сечового міхура, його вміст, кількість залишкової сечі, анатомічні особливості верхніх сечових шляхів та паренхіми нирки. Вивчення анатомії верхніх сечових шляхів передбачає виявлення ускладнень, які найчастіше пов’язані з уростазом сечі. Патогномонічних діагностичних критеріїв обструкції шийки сечового міхура, за даними ультрасонографії, не існує.
Рентгенологічні методи дослідження передбачають встановлення анатомо-функціональних змін у сечовому тракті, наявність рентгенконтрастних конкрементів та залишку сечі після сечовипускання.
Оглядова урограма передбачає визначення тіні конкрементів та змін у м’язово-кістковому апараті.
Екскреторна (інфузійна) урографія дає можливість отримання об’єктивної інформації про стан секреторно-видільної функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують йодовмісні препарати (тріомбраст, урографін, верографін, ультра віст та інші). За добу до обстеження виконується внутрішньовена проба (1 мл) рентгенконтрастної речовини для визначення індивідуального перенесення організмом хворого контрасної речовини, але деякі автори відмічають, що ризик та інтенсивність алергічної реакції однаковий як під час проби, так й під час повнодозного введення контрасту.

Методика в/в екскреторної урографії

Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини перший знімок виконують через 3-5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з урахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія отримує найбільш повну інформацію не тільки про анатомічний стан верхніх сечових шляхів, але й вивчає їх видільну функцію та спроможність нирки відділити контраст (секреторна функція). Велике значення необхідно надавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки.
Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення у верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу свідчить про наявність обструкції у сечоводі. Слід зауважити, що даний метод обстеження повинен виконуватися після випорожнення сечового міхура. У хворих із залишком сечі більше 100,0 мл діурезна урографія виконується після дренування сечового міхура (троакарна цистостомія або катетеризація сечового міхура й встановлення катетера а’demeure).
Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин.
Анатомо-функцiональнi змiни нижнiх сечовивiдних шляхiв, а також наявнiсть сечомiхурно-сечовідного рефлюксу вивчали за допомогою цистографiї, висхiдної та мiкцiйної уретроцистографiї. У рядi випадкiв цi методи діагностики були провідними в оцiнцi паталогiчного процесу та встановленні діагнозу.
Уретроцистографiю бажано виконувати пiд електронно-оптичним перетворювачем. З метою зменшення рефлекторного спазму зовнiшнього сфiнктера сечівника при висхiднiй уретроцистографiї у сечовипускний канал вводили
10 мл розчину місцевого анастетику, що дозволяло оцiнити стан простатичної частини уретри та шийки сечового мiхура при змiнi тиску та швидкостi введення рентгенконтрасної рiдини. Вищеперелічені обстеження виконували за загальноприйнятою методикою.
Головні патогномонічні симптоми обструкції шийки сечового міхура, наслідок склерозу передміхурової залози за даними уретроцистографії (Карпенко В.С., 1990 р.):
• контрастна рідина тонкою цівкою проходить через проксимальний відділ сечівника;
• не відзначається подовження простатичної частини уретри;
• високе розташування шийки міхура відносно лонних кісток тазу;
• на висхідній уретроцистограмі – розширення сечівника проксимально від рівня обструкції;
• симптом «фонтанування»;
• на мікційній уретроцистограмі – проходження контрастованої рідини у вигляді тонкої цівки по всьому сечовипускному каналу, що зумовлено низьким статичним тиском у сечівнику під час мікції;
• спостерігання під електронно-оптичним перетворювачем за шийкою міхура при його наповненні та мікції визначає відсутність рухомості шийки.
Визначення ступеня порушення уродинаміки можливо виконувати за допомогою радіоізотопної ренографії. Сканування нирок є додатковим методом обстеження, що уточнює анатомо-функціональний стан ураженої нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.
Комплексний підхід до діагностики обструкції шийки сечового міхура дає можливість встановлення точного діагнозу, ускладнень захворювання та визначення лікувальної тактики відповідно до функціональних та анатомо-морфологічних змін у сечових шляхах.

Лікування обструкції шийки сечового міхура

Лікування хворих з обструкцією шийки сечового міхура передбачає відновлення акту сечовипускання, усунення ускладнень, пов’язаних із захворюванням. Корекція уродинаміки сечового тракту у цих хворих хірургічна.

Основними методами відновлення уродинаміки на рівні міхурово-сечівникового сегменту є:
• розсічення шийки сечового міхура;
• циркулярна резекція шийки сечового міхура;
• Y-V пластика шийки сечового міхура;
• трансуретральна резекція шийки сечового міхура та передміхурової залози;
• простатектомія.

Широке застосування ендоскопічної техніки в урології (резектоскоп) дозволило значно звузити показання до циркулярної резекції шийки сечового міхура.
Вибір методу хірургічної корекції обструкції шийки сечового міхура залежить від етіологічного фактора (первинний або вторинний характер захворювання) функціонального стану сечових шляхів, нирок, ступеня порушення уродинаміки, наявності супутніх захворювань.
Y-V пластика шийки сечового міхура є операцією вибору, особливо у хворих з первинною обструкцією шийки сечового міхура. Цей метод дозволяє відновити анатомічну прохідність міхурово-сечівникового сегменту зі збереженням внутрішнього сфінктеру міхура. Трансуретральна резекція шийки сечового міхура є малоінвазивним методом та знайшла широке використання в лікуванні дорослих хворих із вторинним характером захворювання.
У разі ретенційних змін у верхніх сечових шляхах (уретерогідронефроз), лікування хворих з інфравезикальною обструкцією починають з дренування сечового міхура (троакарна цистостомія). Через 10-14 діб після цистостомії проводять оцінку анатомо-функціонального стану сечоводів. У разі зникнення ретенційних змін у верхніх сечових шляхах після цистостомії виконують пластичні операції на міхурово-сечівниковому сегменті. У випадках, коли дренування сечового міхура не призвело до зменшення ретенційних змін у сечоводах, хірургічну корекцію виконують одностайно на міхурово-сечовідному (уретероцистонеостомія) та міхурово-сечівниковому рівнях.

Часто інфравезикальна обструкція ускладнюється набутими дивертикулами сечового міхура, пухлино- та каменеутворенням в останньому, тому лікування цих ускладнень повинно виконуватись одностайно з відновленням сечовипускання.
Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає у підвищенні якості надання допомоги хворим з обструкцією шийки сечового міхура та забезпеченні її доступності й ефективності.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования