|
|
Протокол ведення хворих з пріапізмом
МКХ-10: N48.3
I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Пріапізм» призначений для
застосування у системі охорони здоров’я України.
II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.
Галузевий стандарт підготовлений з метою виконання доручення Президента України
від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2) щодо розробки клінічних протоколів.
III. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Пріапізм» створений з метою
нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003
№ 1-1/132 (п. а 2).
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Пріапізм» розроблений для вирішення
наступних завдань:
- встановлення однакових вимог до порядку діагностики, лікування, профілактики,
метафілактики хворих на пріапізм;
- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування та
оптимізації медичної допомоги пацієнтам, хворим на пріапізм;
- забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, що
пропонується пацієнту в медичних закладах і на території України у рамках
державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою;
- область поширення дійсного стандарту – урологічні відділення
лікувально-профілактичних закладів всіх рівнів, спеціалізовані урологічні
відділення, Інститут урології АМНУ.
Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів, хворих на
пріапізм.
IV. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ «ПРОТОКОЛ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ. ПРІАПІЗМ».
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Пріапізм» розроблено
співпрацівниками відділу сечокам’яної хвороби Інституту урології АМН України.
Завідуючий відділом – професор, д.мед.н. Дзюрак Валерій Семенович,
т. 216-86-39, 216-57-59.
Провідний науковий співробітник – к.мед.н. Зубко Володимир Іванович,
т. 216-53-34.
Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма
зацікавленими організаціями.
V. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.
Пріапізм – стійка патологічна болісна ерекція статевого члена, не пов’язана із
статевим бажанням та збудженням. Це поліетіологічне захворювання, частота
розповсюдження серед урологічної патології сягає 0,4%.
Розрізнюють гострий та хронічний перемежований пріапізм.
5.1.1. Клінічна картина гострого пріапізму.
Основними проявами захворювання є ерегований, гіперемійований, іноді синюшний
статевий член, часто дугоподібно зігнутий до живота. При цьому збудженню та
кровонаповненню підлягають тільки кавернозні тіла, в той же час збудження
спонгіозних тіл голівки статевого члена та сечовивідного каналу не відзначається,
кровонаповнення їх не збільшується. Ця обставина зберігає акт сечовидилення
майже вільним.
Болісна патологічна ерекція при пріапізмі за рахунок кровонаповнення тільки
кавернозних тіл статевого члена не сприяє сексуальному потягу, статевий акт не
закінчується еякуляцією та оргазмом, патологічна ерекція не зникає і стан
хворого тільки погіршується.
5.1.2. Етіологія та патогенез гострого пріапізму.
Відомості про пріапізм з’явилися дуже давно, однак далеко не всі питання
етіології та патогенезу цього страждання висвітлені до сьогодення. Він виникає у
будь-якому віці, але у дітей буває дуже рідко, частіше за все, цей стан
зустрічається у віці 20-50 років.
Існує багато станів і захворювань, що можуть супроводжуватися розвитком
пріапізму. Залежно від етіологічних факторів, їх розділяють на наступні групи:
1. Нейрогенні стани, до яких відносяться травми та пухлини головного та спинного
мозку, розсіяний склероз, спиномозкові сухоти, менінгіт, енцефаліт, стискання
спинного мозку або «кінського хвоста».
2. Психогенні фактори: істерія, неврастенія, психоневроз на підставі еротичних
фантазій, тривала стимуляція статевих центрів.
3. Травматичні фактори: ушкодження статевого члена, промежини, калитки,
крововиливи в порожнину тазу та позаочеревинний простір, надмірна статева
активність.
4. Запальні захворювання: простатит, тромбофлебіт тазових вен,
навколоуретральний абсцес, апендицит, епідемічний паротит, сифіліс, тиф, сказ,
туляремія.
5. Гематологічні фактори: серповидно-клітинна анемія (в тому числі носійство),
лейкоз, коагулопатія, мієломна хвороба, первинна тромбоцитемія,
гіперфібриногенемія, застосування антикоагулянтів при гемодіалізі або
плазмоферезі. Близько 30% усіх випадків пріапізму викликані гематологічними
захворюваннями.
6. Новоутворення: первинний рак статевого члена або уретри, метастази пухлини
передміхурової залози, сечового міхура або прямої кишки; внаслідок цього –
порушення венозного відтоку з кавернозних тіл.
7. Дія лікарських препаратів (до 25% випадків пріапізму), токсинів та хімічних
речовин.
8. Ідіопатичний пріапізм (етіологічний фактор не встановлений).
Розрізнюють два типи патологічної гемодинаміки. При першому венозний відтік з
кавернозних тіл порушений, що призводить до стазу крові (низькотоковий,
ішемічний пріапізм). При другому підвищений артеріальний приплив крові при
збереженому або навіть підвищеному венозному кровотоці (висококровоплинний,
неішемічний пріапізм). Ці стани обумовлені порушенням регуляторної діяльності
клапаноподібних утворень (polsters) артерій та вен, які забезпечують кровообіг
статевого члена, діяльність яких підпорядкована регуляції спинальними, кірковими
та підкірковими центрами.
Будь-яка причина, що призводить до надмірно тривалої ерекції, викликає стаз
крові у кавернозних тілах, що, в свою чергу, призводить до підвищення в’язкості
крові. Підвищується рівень гістаміну, що сричиняє набряк перетинок кавернозних
тіл та призводить до ще більшого порушення відтоку крові. Тривала ерекція
протягом кількох днів внаслідок гіпоксії може призвести до розростання
сполучнотканинних волокон, фіброзної індурації кавернозних тіл і, як наслідок, –
до сексуального розладу. Крім цього, цей стан може ускладнитись тромбозом
глибокої вени статевого члена та перипростатичних венозних судин.
5.1.3. Діагностичні заходи при гострому пріапізмі.
Діагноз гострого пріапізму не викликає утруднень. Однак для встановлення причин,
які викликають його, необхідно провести ретельне клінічне обстеження.
Обов’язковий збір докладного анамнезу, який повинен включати всі питання, що
стосуються скарг, етіологічних факторів, даних про життя і сексуальне поводження
пацієнта.
При фізикальному обстеженні необхідний огляд не тільки статевого члена, але і
загальне клінічне обстеження. У зоні статевого члена та промежини можна виявити
первинні та вторинні злоякісні пухлини. Обов’язковий огляд черевної порожнини,
де іноді виявляють об’ємні утворення, венозні колатералі черевної стінки, що є
ознаками порушень венозного відтоку нижньою порожнинною веною. Оцінюється
неврологічний статус, відзначаються ознаки тромбофлебіту, набряклості нижніх
кінцівок, досліджується пряма кишка, передміхурова залоза й інші статеві органи.
Що стосується лабораторних методів, то обов’язковим є дослідження крові для
виявлення гематологічних захворювань, запальних, злоякісних і токсичних процесів,
що може включати визначення формули крові, ШЗЕ, коагулограми та ін. При підозрі
на сифіліс необхідно виконати серологічні проби. У кожному конкретному випадку
проводяться спеціальні дослідження. Можливе проведення рентгенологічних,
радіоізотопного досліджень, комп’ютерної томографії або ехографії для виявлень
первинних пухлин, метастазів, запальних захворювань, туберкульозу. За допомогою
кавернозографії можна досліджувати відтік крові венозними судинами. При його
відсутності важко сподіватися на успіх консервативного лікування.
5.1.4. Загальні підходи до лікування хворих з гострим пріапізмом.
Випадок гострого пріапізму вимагає термінової госпіталізації хворих і початку
лікувальних заходів. Нелікований або погано лікований пріапізм може
продовжуватися кілька годин, днів, місяців, після чого болі й ерекція поступово
зменшуються. Адекватна ерекція після цього часто не відновлюється. Якщо пріапізм
триває не більш 24 годин, зміни тканини кавернозного тіла мінімальні. У випадку
тривалості нападу більше 36-48 годин зміни часто стають необоротними.
Лікування повинне включати заходи для негайного припинення ерекції і корекцію
основного захворювання, що з’явилося причиною пріапізму. Насамперед пацієнтові
призначають холодні компреси, накладення п’явок до кореня статевого члена,
седативні засоби (препарати брому, валеріани, транквілізатори та ін.),
аналгетики (анальгін, баралгин, наркотики), спазмолітичні препарати (галідор,
но-шпа, папаверин та ін.) і гіпотензивні засоби. Доцільне призначення
антикоагулянтів (дикумарин, неодикумарин, фібринолізин, гепарин, фенілін,
клексан, фраксипарин та ін.) під контролем за протротромбіновим часом.
Використовуються протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, терелін та ін.).
Проводяться новокаїнові блокади: пресакральна, паранефральна, ішиоректальна. У
деяких випадках до успіху призводить спинномозкова, перидуральна анестезія або
інтубаційний наркоз.
Нова ера в лікуванні пріапізму настала після початку застосування
альфа-адренергічних агентів. Внутрішньокавернозно вводиться епінефрин,
фенілефрин, ефедрин. Ефективним може виявитися внутрішньокавернозне введення
дофаміну (2-4 мкг/кг) або адреналіну (0,25-0,5 мл 0,1% розчину на 20 мл
фізрозчину). Ерекція може зникути через кілька хвилин після введення. Варто
здійснювати контроль за артеріальним тиском.
Іноді купірування нападу відбувається в результаті аспірації крові з кавернозних
тіл і постійної перфузії розчину новокаїну з гепарином до появи яскраво-червоної
рідкої крові.
При відсутності ефекту від консервативної терапії через 36 годин після початку
захворювання показане оперативне лікування. Серед хірургічних методів
використовують форсований масаж статевого члена на тлі антикоагулянтів,
поздовжні розрізи білкової оболонки, перев’язка або емболізація артерій
статевого члена.
Однією з розповсюджених операцій є спонгіокавернозний шунт, принцип якого
полягає в утворенні анастомозу між спонгіозним і кавернозним тілами.
Патогенетично цей метод обґрунтований тим, що відтік крові спонгіозним тілом не
порушується. Існує кілька модифікацій цього методу. Принцип операції за Вінтером
полягає в утворенні фістули між спонгіозним і кавернозним тілами за допомогою
біопсійної голки через голівку статевого члена з двох сторін. Проводиться
аспірація крові та промивання кавернозних тіл ізотонічним розчином хлориду
натрію.
Відповідно до методу Аль Хораба, розріз роблять на спинальній стороні голівки
статевого члена, оголюють кавернозне тіло і видаляють частину білкової оболонки.
Вичавлюють кров і розріз голівки ушивають.
Спосіб Ebbehoj нагадує попередній, однак у даному випадку проводиться розріз
губчатого і кавернозного тіл одним скальпелем.
Спонгіокавернозний розріз за Квакелсом полягає в утворенні напівовальних отворів
у кавернозних і спонгіозних тілах і формуванні анастомозу між ними. Операцію
проводять у ділянці промежини.
При використовуванні цих методик іноді необхідна ще одна операція із закриття
фістули, що утворилася в результаті першої операції, і посилює витік крові.
Застосовується також інший тип операцій – сафенокавернозний анастомоз за
Грайнаком. Він полягає у відведенні крові з кавернозного тіла у велику підшкірну
вену стегна. Для цього перев’язують і перетинають вени, що впадають у велику
підшкірну вену, мобілізують її, перев’язують, відтинають периферичний кінець і
через підшкірний тунель підводять до кавернозного тіла. Там попередньо формують
еліпсовидне віконце і вичавлюють темну густу кров. Далі утворюють анастомоз. Ця
методика оперативного втручання найбільш поширена і дає найкращі результати.
Останнім часом при гострому пріапізмі з посиленим артеріальним припливом
виконується емболізація внутрішніх статевих артерій аутологічним тромбом, тобто
виготовленим із крові самого хворого, шляхом селективної катетеризації
внутрішніх здухвинних артерій, що припиняє приплив крові та знімає напад. Надалі
настає аутоліз тромбу, відновлюється кровообіг і здатність до фізіологічної
ерекції. Але цей метод іноді призводить до стійкого тромбозу артерій і подальшої
гангрени статевого члена.
5.2.1. Клінічні ознаки хронічного перемежованого пріапізму.
Хронічний перемежований пріапізм відрізняється від гострого тим, що ерекція
турбує хворого тільки під час сну, припиняючись відразу після пробудження. Однак
цей стан може тривати протягом декількох місяців і навіть років, доводячи
пацієнтів до знемоги внаслідок хронічного недосипання.
Пацієнти скаржаться на постійні пробудження ночами внаслідок (як вони вважають)
появи ерекції. Як правило, після пробудження ерекція зникає. Напруга статевого
члена супроводжується відчуттям болю, локального жару. Ерекції не пов’язані із
статевим бажанням і після статевого акту можуть ще підсилюватись або частішати.
Сексуальні розлади, які зустрічаються у цих хворих, найчастіше відходять на
другий план.
На початку захворювання періоди пробудження бувають рідко, а при повному
розвитку хвороби частішають до 2-5 разів за ніч. Унаслідок недосипання хворі
стають млявими, розбитими, їхній настрій і працездатність знижені. Постійне і
болісне безсоння, хвороблива ерекція невротизують пацієнта, змушують його
звертатися до лікарів різного профілю, погоджуючись на будь-які медичні
втручання.
5.2.2. Етіопатогенетичні версії хронічного пріапізму.
Етіопатогенез хронічного пріапізму не зовсім ясний. У деяких хворих він
розвивається на тлі нервово-психічних порушень (неврози, шизофренія, залишкові
явища травм і органічних ушкоджень головного мозку), запальних захворювань
передміхурової залози. Іноді в анамнезі виявлялися інструментальні маніпуляції
на сім’яному горбику.
Той факт, що лікування жіночими статевими гормонами призводить до поліпшення
стану хворих, свідчить про участь гормонального фактора в розвитку захворювання.
В анамнезі деяких хворих маються сексуальні розлади, що розвивалися ще до появи
перемежованого пріапізму, та які, як правило, фіксують увагу пацієнтів на їхній
сексуальній сфері.
Найбільш поширена гіпотеза, відповідно до якої хворий просинається внаслідок
депресивного стану, для якого характерні симптоми розладу сну. Ерекція, що
виявляється під час сну, є фізіологічною, зазвичай супроводжує фазу швидкого
сну, періоди якого повторюються 4-5 разів протягом ночі. У нормі людина не
просинається під час появи цих симптомів, а у випадку пріапізму пацієнт фіксує
увагу саме на ерекції, вважаючи її причиною захворювання. Підтвердженням
гіпотези є той факт, що графічний запис нічного сну у хворих на хронічний
пріапізм аналогічний такому у хворих на депресію. Іноді важко визначити, чи є
депресія й інші нервово-психічні розлади первинними або вони з’явилися в
результаті хронічного вимотуючого безсоння.
Є й інша думка, відповідно до якої саме хвороблива ерекція викликає порушення
процесів засинання і пробудження.
5.2.3. Засоби діагностики хронічного перемежованого пріапізму.
Діагностика хронічного пріапізму базується на об’єктивному огляді хворого,
аналізі його скарг, вивченні клінічної картини і анамнезу захворювання.
Застосування спеціальних інструментальних, лабораторних, радіологічних та
рентгенологічних методик та ін., а також консультації фахівців інших медичних
спеціальностей виконуються при необхідності, з метою виявлення причини
захворювання.
5.2.4. Принципи лікування хронічного пріапізму.
Дотепер немає досить ефективного методу лікування хронічного перемежованого
пріапізму. Пропонується тривала терапія антидепресантами (азафен, амітриптілін,
піразідол), транквілізаторами (седуксен, феназепам, еленіум), нейролептиками (етаперазин,
стелазин, терален), снодійними засобами (нітразепам, фенобарбітал та ін.).
Призначаються психотерапевтичні впливи (гіпноз, аутотренінг та ін.), електросон,
голкорефлексотерапія. Застосування естрогенних препаратів (сінестрол, мікрофолін
та ін.) призводить до тимчасового поліпшення, тому що після їхнього скасування
скарги відновлюються. Крім того, призначення жіночих статевих гормонів
супроводжується побічними ефектами, один із яких – зниження лібідо.
У випадку запальних захворювань статевих органів показана їхня санація.
|
|
