Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Протокол ведення хворих на сечокам’яну хворобу. Камені нирки

МКХ-10: N20.0

I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Сечокам’яна хвороба. Камені нирки» призначений для застосування в системі охорони здоров»я України.

II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Сечокам’яна хвороба. Камені нирки» підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 року за № 1-1/152 (п.а2) щодо розробки клінічних протоколів.

III. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Сечокам’яна хвороба. Камені нирки» створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 року за № 1-1/152 (п.а2).
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Сечокам’яна хворих. Камені нирки» розроблений для вирішення наступних завдань:
- встановлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих на сечокам’яну хворобу;
- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам з сечокам’яною хворобою;
- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, що пропонується пацієнту в медичних закладах і на території України у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою.
Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, що включають спеціалізовані урологічні заклади (відділення).
Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів з сечокам’яною хворобою – камені нирки.

IV. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ «ПРОТОКОЛ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ. СЕЧОКАМ’ЯНА ХВОРОБА. КАМЕНІ НИРОК»

Ведення Галузевого стандарту «Протокол ведення хворих. Сечокам’яна хвороба. Камені нирок» здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам’яної хвороби.
Завідуючий відділом – доктор медичних наук, професор Валерій Семенович Дзюрак, тел. 216-89-36
Головний науковий співробітник – доктор медичних наук Василь Васильович Черненко, тел. 216-57-59.
Провідний науковий співробітник – кандидат біологічних наук Наталія Ігорівна Желтовська, тел. 216-57-59.
Старший науковий співробітник – кандидат медичних наук Володимир Йосипович Савчук, тел. 216-57-59.
Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

V. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

Розповсюдженість СКХ на Україні посідає друге місце серед усіх урологічних захворювань після інфекції сечових шляхів.
Цей показник в Україні за останні 4 роки зріс у 1,2 рази, кількість хворих сягає понад 160 тисяч осіб – це 973,5 випадків на 100 тисяч дорослого населення. Темпи приросту поширеності складають 0,16-0,22, частота СКХ сягає 30-45% від усієї урологічної патології. Хворіють на СКХ здебільшого люди молодого працездатного віку, захворювання протікає з явищами гострого та хронічного пієлонефриту, частими рецидивами СКХ (30-80%), що, в свою чергу, призводить до виникнення ниркової недостатності, інвалідизації та смертності хворих.

Етіологія та патогенез

Етіологія та патогенез СКХ до сьогодні повністю не встановлені.
Генез ниркових каменів розділяється на каузальний (причинний) та формальний. Каузальний – головну увагу приділяє етіологічним факторам СКХ, формальний – пояснює фізико-хімічні умови утворення каменя і умови, що сприяють процесу каменеутворення. Патогенез каменеутворення в нирках розділяється, залежно від виду кристалурії, рН сечі, екскреції того чи іншого виду мінеральних солей, сечової, щавлевої кислот, їх солей, натрію, амонію, магнію та інших факторів.

Каменеутворення – складний фізико-хімічний процес, в основі якого лежить порушення колоїдної рівноваги в сечі. Сеча являє собою пересичений розчин. При нормальному її стані каменеутворення не виникає, тому що захисні колоїди сприяють розчиненню чи дисперсії її складових частин. Захисні колоїди – мукополісахариди, високомолекулярні полісахариди, в складі яких є білковий компонент – аміноцукор, знаходяться в сечі, плазмі крові. При недостатній концентрації захисних колоїдів певна кількість молекул утворює ядро (міцелу) каменя. У певних випадках ядром каменя можуть бути: фібрин, згусток крові, аморфний осад, клітинний та тканинний детрити, чужорідні тіла. Подальший процес каменеутворення залежить від рН сечі, концентрації каменеутворюючих солей і складу сечових колоїдів.

Уролітіаз є мультифаторним захворюванням, в основі якого лежить взаємодія генотипу із зовнішнім середовищем. У певній мірі відіграють свою роль і фактори спадковості: тубулопатій, сольових діатезів. В етіології СКХ розрізняються місцеві та загальні фактори каменеутворення. У патогенезі каменеутворення одну з основних ролей відіграють канальцеві ураження. В результаті дистрофічних змін епітелію ниркових канальців відбуваються зміни в білковому та полісахаридному обміні, що при певних умовах можуть призвести до утворення мікролітів, кожний з яких, в свою чергу, може стати ядром (матрицею) сечового каменя. Канальцеві ураження здебільшого обумовлені загальними факторами: авітамінозом А, D, передозуванням вітаміну D, інтоксикацією паратгормоном при первинному гіперпаратиреоїдизмі, бактеріальною інтоксикацією. Місцеві причини каменеутворення – обструкція, порушення уродинаміки – є умовними факторами.

У певних випадках СКХ розвивається на фоні підвищення екскреції кальцію при системних захворюваннях скелету, тяжких травмах кісток. При порушенні пуринового обміну (подагра) часто супутньою є уратокам’яна хвороба. Певну роль в формуванні СКХ відіграють ендогенні фактори, до яких відносяться питна вода, продукти харчування, недостатність мікроелементів, вітамінів і тощо, а також деякі ліки.

Склад сечових каменів
Сечові камені є змішаними і в своєму складі мають мінерали та органічну речовину. За своєю хімічною будовою камені нирок розподіляються на оксалати, фосфати, урати, карбонати та інші. Кількісне співвідношення каменів нирок за складом дорівнює: оксалати – 58-60%, урати – 20-25%, фосфати – 10-12%, карбонати – 1-4%, цистинові – 1-3%, рідкісні камені нирок – холестеринові, ксантинові, кремнієві. Оксалати складаються з кальцієвих солей щавелевої кислоти, урати – з сечової кислоти та її натрієвої і амонійної солей. Фосфати – з кальцієвих, магнієвих та амонійних солей фосфорної кислоти. Карбонати – кальцієві та магнієві солі вуглецевої кислоти.
Камені нирок можуть бути поодинокі, множинні, одно- та двобічні, різні за величиною – від 0,1 до 10-15 см і більше, з масою від мг до 1-2 кг і більше. Камені, що виповнюють всю порожнинну систему нирки, – коралоподібні. Повторно утворені камені після видалення попередніх з сечовивідних шляхів – рецидивні. Рецидиви нефролітіазу сягають до 20-65%.

Клінічна картина нефролітіазу

СКХ проявляється характерними симптомами, що обумовлені порушеннями уродинаміки та функції нирки з приєднанням запальних процесів сечових шляхів і нирки. Основними симптомами нефролітіазу є біль, гематурія, дизуричні розлади, відходження конкрементів, обтураційна анурія, і, як ускладнення, лихоманка. Вона виникає на фоні обструкції нирки і при гострому пієлонефриті.

Діагностика СКХ

Діагноз СКХ ставиться на основі специфічних симптомів, об’єктивного обстеження, УЗД, рентгенологічних та лабораторних даних.
- УЗД нирки: в порожнинній системі нирки візуалізується ехопозитивна тінь певної форми та розмірів. При порушенні відтоку сечі з миски – розширення порожнинної системи нирки або певної групи чашок.
- Оглядова урографія: при рентген-позитивних каменях в проекції нирки чітко виділяється тінь одного чи декількох конкрементів певної форми і розмірів.
- Екскреторна урографія: визначається функціональний стан нирки, зміни з боку миски та чашок, їх розширення, деформація, дефекти наповнення в мисці.
- Ретроградна уретеропієлографія (з киснем чи контрастною рідиною): виконується при рентгеннегативних каменях нирки. На пневмопієлограмі відрізняють округлі тіні каменів, з контрастною рідиною – дефекти наповнення.
- Радіоізотопна ренографія: визначається функціональний стан нирок – секреторна та екскреторна функції.
- Ниркова ангіографія: виконується при можливих варіантах часткової резекції нирки, анатрофічній нефролітотомії.
- Комп’ютерна томографія: виконується у випадках неконтрастних каменів або при наявності СКХ та пухлини нирки.

З лабораторних методів дослідження використовують всі загальноприйняті методи обстеження:
- загальний аналіз сечі,
- рН сечі – триразово, транспорт солей,
- аналіз сечі за Нечипоренком,
- аналіз сечі на активні лейкоцити,
- посів на стерильність, антибіотикограма,
- повний загальний аналіз крові,
- група крові, Rh-фактор,
- глюкоза крові,
- протромбіновий індекс,
- креатинін, сечовина крові,
- печінкові проби,
- загальний білок, фракції крові,
- холестерин,
- ЕКГ.

Характерними для СКХ є біль, лейкоцитурія, гематурія, протеїнурія. При ХНН – підвищення вмісту сечовини, креатиніну крові. При загостренні пієлонефриту – ріст ШОЕ, лейкоцитозу, гіпертермія.

Загальні підходи до лікування СКХ

Одним із важливих етапів у лікуванні СКХ є видалення каменя – перевести стан хворого з «кам’яного» у «передкам’яний». Наступним етапом у лікуванні СКХ є проведення корекції головних та другорядних факторів ризику СКХ до норми з подальшим амбулаторним диспансерним наглядом протягом до 3-5 років.

На сьогодні при видаленні каменів нирок до 2 см широко застосовується дистанційна літотрипсія (ДЛТ). У випадках неможливості проведення ДЛТ виконується хірургічне втручання – пієлолітотомія. При певних умовах виконується черезшкірна нефролітотрипсія, нефролітоекстракція. Хірургічне втручання на нирці (при наявності коралоподібних, рецидивних, множинних каменів) закінчується накладанням нефростом для зовнішнього дренування нирки. Нефростоми видаляються після відновлення пасажу сечі через 10-14 діб. Складними при хірургічному видаленні є рецидивні коралоподібні камені 3-4 ст. та рецидивні коралоподібні камені єдиної нирки. У цих випадках часто застосовується комбіноване видалення каменів – пієлонефролітотомія, або анатрофічна нефролітотомія з тимчасовим відключенням кровотоку нирки, однією чи декількома нефростомами. У деяких випадках показане прикриття гемодіалізу.
При гнійних ускладненнях СКХ – піонефроз, абсцес нирки, паранефрит, при відсутності функції нирки виконується нефректомія.
У післяопераційний період проводять загальноприйняті інфузійну, антибактеріальну, симптоматичну терапію і (у певних випадках) ранню метафілактичну терапію, застосовуючи перфузію порожнинної системи нирки антисептичними розчинами, літолітичними розчинами, ферментами та антибіотиками. Наступним етапом у лікуванні СКХ є метафілактика, або протирецидивне лікування.
Загальні підходи до метафілактики (протирецидивного лікування) СКХ

В основі рецидивування сечових каменів лежать два головних фактори ризику:
1. Недостатність протеолізу сечі, котрий призводить до формування білкової матриці ниркового каменя.
2. Оптимальний для кристалізації сечових солей діапазон рН сечі у перенасиченому розчині сечі, що обумовлює преципітацію каменеутворюючих солей та формування кристалічної (мінеральної) частини каменя.
Другорядні фактори ризику нефролітіазу: інфекції сечового тракту, наявність слизу, детриту, злущеного епітелію, солей, піску, залишків каменів після їх видалення, порушення уродинаміки.
Підвищення протеолітичної активності може бути досягнуте шляхом прийому ферментативних препаратів. При кислій сечі з рН до 5,7 – призначення орального прийому пепсину, ацидин-пепсину. При рН сечі вище 5,8 призначаються препарати типу фестал, панзинорм, дигестал та інші, до складу яких входить протеолітичний фермент трипсин. Ферментативні препарати призначаються по 14 днів кожного місяця протягом 3-4 місяців.
Одним із основних факторів ризику СКХ є концентрація водневих іонів сечі, яка виражається у показниках рН. При кислій сечі (рН 4,0-5,6) необхідно застосовувати препарати, у складі яких є лимонна кислота, що підлужує сечу: Ураліт-У, Магурліт, Блемарен, Солімок, Солуран та інші. Препарати приймаються згідно інструкції протягом 1-3-6-12 місяців під постійним контролем рН сечі, з дотриманням цього показника у межах 6,2-6,8, під наглядом лікаря. Паралельно при корекції рН сечі необхідно проводити корекцію рівня сечової кислоти сироватки крові шляхом прийому урикостатиків: аллопуринолу, аллополу, алломарону, мілуріту та ін., протягом 2-3 місяців. На фоні проведення даної терапії рекомендується дієтотерапія з обмеженням м'ясопродуктів, фітотерапія, антибактеріальна терапія, посилений водний режим.
При протирецидивному (метафілактичному) лікуванні оксалатних каменів рекомендується блемарен, урол, ксидифон, цистон (згідно інструкції) протягом 2-3 місяців у комбінації з аллопуринолом. Дієта повинна бути збіднена на вміст кальцію. Потрібен посилений водний режим, фіто- і антибактеріальна терапії (згідно з антибіотикограмою).
В утворенні фосфорнокислих каменів, що проходить у лужній сечі при рН 6,8-7,0 та вище, значну роль відіграють мікроорганізми, особливо всі види Proteus, за рахунок ферменту уреази, що розщеплює сечовину сечі до амонію і тим самим підлужнює середовище. У певній мірі при проведенні корекції фосфатурії необхідно диференціювати істинну та хибну фосфатурії. Хибна фосфатурія завжди обумовлена наявністю мікроорганізмів, для таких випадків показана антибіотикотерапія. Істинна фосфатурія можлива при нейрогенних захворюваннях або хворобах шлунку, рекомендується лікування цих захворювань. При метафілактиці фосфатів необхідними умовами є: корекція рівня протеолізу сечі (дивись вище), антибактеріальна терапія згідно посіву сечі, корекція рН сечі з лужної у бік підкислення. При цьому рекомендуються: марена красильна, марелін, літовіт-У, хлористоводна (соляна) кислота, бензойна кислота, хлорид амонію, метіонін (призначення згідно інструкції) протягом 2-3 місяців, або курсами 2 місяці. Вищевказана терапія повинна доповнюватись дієтотерапією із виключенням цитрусових, свіжого молока та молочних продуктів і переважанням м’ясної дієти. До певної міри є корисною фітотерапія, вживання журавлини, обліпихи, брусниці, насіння дикої моркви.
При протирецидивному (метафілактичному) лікуванні цистинових каменів рекомендується пеніцилінамід, артамін, Блемарен.
Метафілактика СКХ повинна проводитись під постійним наглядом лікаря, з контролем УЗД кожні 1-3 місяці, а при необхідності – з рентгенобстеженням.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования