Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Протокол надання медичної допомоги. Післятравматична стриктура сечівника

МКХ-10: N35.0

Вступ.

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих з стриктурами сечівника.

Завдання розробки і впровадження протоколу:
• Введення сучасної системи діагностики стриктур сечівника з урахуванням протяжності та локалізації пошкодження.
• Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань до різних видів лікування.
• Підвищення якості життя хворих з стриктурами сечівника;

Сфера застосування протоколу лікування хворих з стриктурами сечівника: урологічні кабінети поліклінік, урологічні відділення, спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.
Стриктура сечівника – стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок аномалії розвитку або рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин.
Спонгіофіброз – фіброз або рубцювання спонгіозного тіла, що прилягає до зони стриктури сечівника.

Стриктури бувають:
• за етіологією: травматичні, післязапальні, вроджені;
• за клінічним перебігом: первинні, рецидивуючі;
• за ступенем звуження: прохідні для бужів, прохідні для сечі, облітерації;
• за локалізацією: переднього відділу, заднього відділу, великої довжини, множинні;
• ускладнені.

Вроджені стриктури порушують прохідність сечівника на короткій ділянці й проявляються з раннього дитинства. Звуження при гонореї зазвичай множинні. Вони локалізуються протягом всього сечівника, починаючи з дистального відділу, де вони ширші. Між окремими звуженнями є ділянки нормального сечівника.

Післятравматичні звуження сечівника поодинокі. Вони можуть поширюватись на 1-2 см і більше, бути прохідними для бужів малого калібру, бути прохідними для сечі або спричиняти повну облітерацію сечівника. При збереженні прохідності сечівника завдяки гіпертрофії детрузора сеча продовжує виділятись тонким струменем. З часом дизурія збільшується, з’являється залишкова сеча, що призводить до повної затримки сечі. Внаслідок запального набряку можуть періодично спостерігатись напади гострої затримки сечі. У разі тривалого перебігу захворювання проксимальніше від звуження утворюється розширення сечівника, в якому залишається інфікована сеча. На цій ділянці періодично загострюється запальний процес, що може призвести до виникнення абсцесу, який прориває назовні, утворюючи норицю.

Враховуючи стан детрузора, наявність порушення функції сечовивідних шляхів та запалення, стриктури поділяють на компенсовані (вільне сечовипускання, урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с, відсутні порушення функції сечовивідних органів), субкомпенсовані (утруднене сечовипускання з урофлоуметричним індексом 5-10 мл/с, незначна лейкоцитурія, бактеріурія, періодичні порушення функції нирок), декомпенсовані (утруднене, болюче сечовипускання тонким струменем з урофлоуметричним індексом менше 5 мл/с або відсутністю самостійного сечовипускання (облітерація сечівника), наявність залишкової сечі, хронічної уроінфекції, сечокам’яної хвороби та інших захворювань).

З часом через утруднене сечовипускання знижується тонус сечового міхура і верхніх сечових шляхів, розвивається запалення, уретерогідронефроз, сечокам’яна хвороба, ниркова недостатність, уросепсис. Стриктури сечівника можуть ускладнюватись простатитом, орхоепідидимітом, сечовими норицями, уретро-ректальними норицями, хибними ходами сечівника, нетриманням сечі та імпотенцією, деформацією статевого члена.
До типових клінічних симптомів стриктури сечівника відносять: слабкий струмінь сечі (якщо сеча не відводиться різними способами), збільшення часу сечовипускання, переривчасте та утруднене сечовипускання, біль при сечовипусканні, виділення сечі під час сечовипускання через норицю, загальна слабкість.

Діагностика

При опитуванні виявляють характерні скарги, наявність в анамнезі пошкодження сечівника, кісток тазу, уретрорагії, гонорейного уретриту. При огляді виявляють мацерацію шкіри статевого члена, калитки, стегна, норицевий хід на промежині. Пальпація сечівника дозволяє виявити наявність спонгіофіброзу. При введенні бужа у сечівник виявляють локалізацію стриктури. Виконують калібровку сечівника для виявлення ступеня звуження. Використовують буж № 10 за Шар’єром. Якщо буж не проходить, то сечовипускання здійснюється дуже тонким струменем, і слід робити операцію. Для діагностики звуження сечівника застосовують уретроскопію, низхідну, висхідну, та зустрічну уретрографію. На уретрограмах спостерігається зображення звужених та облітерованих ділянок сечівника. Можна визначити їх розміри, характер і локалізацію, а також стан ділянки сечівника за звуженням. Під час висхідної уретрографії може виникати уретровенозний рефлюкс із серйозними ускладненнями. Для встановлення ступеня обструкції проводять спрощену урофлоуметрію (вираховують урофлоуметричний індекс шляхом розділення кількості виділеної сечі на час сечовипускання). При наявності уретропромежинних нориць виконують фістулографію (виявляють розташування ходів та їх довжину).
Лікування хворих із стриктурами сечівника повинно бути індивідуальним, з урахуванням анатомічних особливостей стриктури, стану та віку хворого. При компенсованій стриктурі потрібно проводити контрольний огляд 1 раз на рік, при субкомпесованій – періодичне консервативне лікування (антибактеріальну та протизапальну терапію, ензимо- та гормонотерапію, бужування сечівника, балонну дилятацію стриктур, фізіотерапію). При некомпенсованій стриктурі виконується реконструктивна операція на сечівнику.
Бужування проводять при звуженні сечівника невеликої довжини. Виконують його послідовно, протягом декількох тижнів, збільшуючи номер бужа на
2-4 одиниці до максимальних значень 24-26 за Шар’єром. Перед бужуванням сечівник необхідно знеболити. Для цього використовують різні гелі з анестезуючими та бактерицидними властивостями (Інстилягель, Катеджель, Нефлуан). Бужі проводять вільно та залишають у сечівнику спочатку на 5-10, а потім – на 15-20 хвилин. Наступне бужування проводять через 2-5 діб, починаючи з проведення бужа того розміру, що вводили в останній раз. За один прийом не слід проводити більше двох бужів, які проходять звуження через силу (загроза значних розривів, які посилюють рубцювання). Добрий результат очікується, якщо вдається розширити сечівник до бужа № 20 Сh. При значному звуженні не завжди вдається ввести в сечівник металевий буж. У такому випадку вводять пучок ниткоподібних бужів-провідників і по черзі пробують провести один із них у сечовий міхур. До проведеного бужа приєднують металевий буж Лефора з конічним кінцем (чи катетер Філіпса) і за допомогою провідника проводять його через звужену ділянку. Також застосовують балонну дилятацію стриктур сечівника. Для цього використовують катетер з балоном-дилятатором, який по струні під візуальним контролем заводять у зону стриктури. Проводять антибактеріальну (згідно антибіотикограми сечі) та протизапальну терапію (метилурацил 0,25-0,5 г 3 рази на день після їжі). Бужування сечівника поєднують з ензимотерапією (лідаза) та гормонотерапією (кортизон, гідрокортизон), фізіотерапією (електрофорез, діатермія, гальванізація, магнітотерапія, фонофорез), пелоїдотерапією. Бужування сечівника дає лише тимчасовий ефект. Припинення бужування завжди веде до рецидиву стриктури. Одужання настає при рубці тільки слинового шару сечівника без спонгіофіброзу. Тому стриктури сечівника великої довжини та його облітерації вимагають оперативного лікування.
Внутрішня оптична уретротомія показана при коротких та клапанних стриктурах з мінімальним спонгіофіброзом (особливо після простатектомії), а також при наявності протипоказань до радикального лікування. При цьому необхідно провести повне розсічення спонгіофіброзу до підлеглого незміненого губчастого тіла та висікти рубці. Якщо після першої процедури стриктура залишається, але стає меншої довжини, можливе проведення повторного її розсічення. Якщо вона залишається без змін або збільшується, необхідне проведення відкритої реконструкції сечівника. Після видалення уретрального катетера треба проводити бужування: протягом 1 місяця – 1 раз на тиждень, 2-3 місяця – 1 раз на 2 тижні, 4-6 місяця – 1 раз на місяць, 7-8 місяця – 1 раз на 2 місяці, 9-11-го місяця – 1 раз на 3 місяці. Максимальний ефект дає поєднання двох сучасних методик: внутрішньої оптичної уретротомії та встановлення уретрального стента. При стриктурах сечівника також застосовують лазерну вапоризацію рубців.
Стриктура мембранозного відділу сечівника після трансуретральної резекції передміхурової залози зустрічається часто. У таких випадках пацієнт утримує сечу тільки за рахунок механізму дистального сфінктера. При внутрішній оптичній уретротомії та відкритій реконструкції практично завжди пошкоджується цей сфінктер. Тому у таких хворих методом вибору повина бути балонна дилятація стриктури.
Радикальним методом лікування стриктури сечівника є резекція його звуженого сегмента. Невелику за довжиною стриктуру в губчастій частині сечівника видаляють за методом Кліна-Хольцова-Маріона, велику – за методом Сесіl, тотальну – за Русаковим. При звуженні передміхурової частини сечівника виконують уретроуретроанастомоз за методом Русакова або уретроцистоанастомоз шляхом інвагінації сечівника в шийку сечового міхура за методом Соловова. Більшість реконструктивних операцій виконують за один етап, але інколи (тяжкий спонгіофіброз, нестача добре васкуляризованої тканини, наявність нориці та ін.) використовують багатоетапний підхід. Часто для реконструкції сечівника застосовують життєздатні тканини статевих органів. При часткових звуженнях сечівника можна викроїти сегмент, якого бракує, із шкіри калитки або промежини, заднього відділу – із стінки сечового міхура. Клапті з шкіри калитки на широкій основі можна застосувати й при масивних облітераціях сечівника.

Основними умовами успіху відновлення прохідності сечівника є:
• реконструктивна операція повинна виконуватись приблизно через 3-4 місяці після пошкодження передньої та через 4-6 місяців після пошкодження задньої частини сечівника;
• повне видалення рубцевої тканини;
• обережне відношення до тканин сечівника, особливо у бульбозному та бульбозно-мембранозному відділах (виділення лише сечівника без спонгіозної тканини та м’язів для збереження потенції);
• повна герметичність анастомозу (чітке зіставлення кінців сечівника);
• якість шовного матеріалу (негігроскопічні нитки 2/0-4/0 з високою інертністю, які швидко капсулюються);
• техніка накладення уретрального шва (кінці сечівника з’єднують швами, прошиваючи тільки білочну оболонку без захвату слизової та губчатої тканини, уникаючи при цьому ішемії анастомозу при зав’язувані ниток);
• обов’язкове дренування зони анастомозу (дренажі слід виводити через окремі паралельні розтини);
• якість та тривалість уретрального дренажу (застосовують катетер діаметром не більше 16-18 за Шар’єром; катетер виймають на 4-7 добу, а при появі проявів уретриту – раніше);
• для адекватного дренування сечового міхура накладають цистостому та проводять його зрошення антисептичними розчинами, цистостомічний дренаж видаляють на 10-12 добу;
• профілактика уретриту;
• у комплексі протирецидивуючих заходів у післяопераційному періоді для покращення регенеративно-репаративних процесів слід проводити ензимо-, гормоно- та фізіотерапію;
• для профілактики рецидиву стриктури протягом першого року проводять бужування 2 рази на місяць в перші три місяці, та в подальшому – 1 раз на квартал;
• бужування слід виконувати під місцевою аплікаційною анестезією у поєднанні з ензимо- або гормонотерапією з подальшим грязелікуванням;
• після операції необхідно дотримуватись охоронного режиму життя, роботи та харчування протягом 6-8 місяців. Статеве життя забороняється на 2-3 місяці, а іноді й на більший термін. Верхова їзда (на коні, велосипеді, мотоциклі) забороняється на все життя.

Прогноз. У разі звужень сечівника, які добре бужуються, а також після радикальних пластичних операцій без післяопераційних ускладнень прогноз сприятливий. Протягом 3 років хворі повинні знаходитись під диспансерним наглядом.
При рецидиві звуження сечівника прогноз для життя сприятливий, а для видужання – ні.

хххх

Вимоги до протоколу ведення хворих на компенсовану стриктуру сечівника

1. Модель клінічного випадку.
У стандарт лікування можуть бути включені хворі на компесовану стриктуру сечівника.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання.
Стриктура сечівника – стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного пошкодження або специфічного запального процесу.
При компенсованій стриктурі сечівника відзначають вільне сечовипускання, урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с, відсутні порушення функції сечовивідних органів.
Діагноз компенсованої стриктури сечівника встановлюють на підставі пошкодження сечівника в анамнезі, або перенесеного гонорейного уретриту, калібровки сечівника бужами, урофлоуметрії, уретрографії, уретроскопії, УЗД нирок, сечового міхура з визначенням кількості залишкової сечі, загального аналізу сечі.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись в амбулаторних умовах.
Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні кабінети районних, міських, обласних поліклінік, поліклінік урологічних клінік медичних університетів та поліклініки інституту урології АМН України.
Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика стриктури сечівника та проведення адекватного лікування.

4. Перелік та обсяг обов’язкових медичних послуг.
Обстеження проводиться в поліклініці:
- огляд урологом;
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- калібровка уретри бужами;
- уретроскопія;
- висхідна та нисхідна уретрографія;
- урофлоуметрія;
- УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі.

Лікування: спеціальної терапії не потребує. Необхідно проводити контрольний огляд 1 раз на рік.

5. Перелік і обсяг факультативних медичних послуг.
Обстеження:
- рівень креатиніну плазми крові (при наявності залишкової сечі);
- екскреторна урографія (при наявності розширення порожнин нирок та сечоводів, сечокам’яній хворобі);
- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою (наявність лейкоцитурії у загальному аналізі сечі);
- обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (при наявності венеричних захворювань в анамнезі та підозрі на венеричне захворювання).

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
Обстеження:
- огляд хворого та збір анамнезу (вільне сечовипускання, пошкодження сечівника в анамнезі);
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- УЗД нирок, сечового міхура, передміхурової залози, кількість залишкової сечі;
- висхідна уретрографія (прохідність сечівника, наявність невеликих звужень);
- урофлоуметрія (урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с).
Спеціальна терапія не призначається. Необхідно проводити контрольний огляд 1 раз на рік.
Можливі ускладнення компенсованої стриктури сечівника:
- перехід стриктури у стадію субкомпенсації.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.
Діагностику та нагляд за компенсованою стриктурою сечівника необхідно проводити на рівні урологічного кабінету поліклініки.
У разі переходу стриктури до стадії субкомпенсації необхідна госпіталізація в урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
За даними клінічного обстеження, лабораторних показників, урофлоуметрії та рентгенобстеження підтверджується вільне сечовипускання, відсутність запалення та прогресування захворювання. Прогноз для життя та видужання сприятливий.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (при необхідності).
Потребує диспансерного нагляду 1 раз на рік протягом 2 років в обсязі: огляд уролога; загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, урофлоуметрія, УЗД нирок, сечового міхура, визначення кількості залишкової сечі.
Критерії зняття з диспансерного обліку: збереження протягом 2 років вільного сечовипускання, відсутність порушень функції сечовивідних шляхів, збереження урофлоуметричного індексу більше 10 мл/с.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.
Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
Немає обмежень для праці та відпочинку.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Стриктура сечівника»
Пацієнт________________(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування звуження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.
Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Стриктура сечівника».
Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до ускладнень.
Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду поставити будь-які питання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Стриктура сечівника» і отримав на них вичерпні відповіді.
Бесіду провів лікар ________________(Прізвище, ім’я, по батькові)

«____»__________________ 20__ р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Стриктура сечівника», про що підписався власноручно ______________________________(Підпис пацієнта), що засвідчують присутні при бесіді

________________________(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

________________________(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)
 

«____»__________________ 20__ р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
1. Стриктура сечівника – стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного пошкодження або специфічного запального процесу.
2. При компенсованій стриктурі сечівника відмічають вільне сечовипускання, урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с, відсутні порушення функції сечовивідних шляхів.
3. Хворим необхідно проводити диспансерний огляд уролога 1 раз на рік.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.
Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях науково обґрунтованих на підставах доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику стриктур сечівника.

15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються згідно вимог нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на компенсовану стриктуру сечівника.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования