|
|
Вимоги до протоколу ведення хворих на субкомпенсовану стриктуру сечівника
1. Модель клінічного випадку.
У стандарт лікування можуть бути включені хворі на субкомпенсовану стриктуру
сечівника.
2. Ознаки і критерії діагностики захворювання.
При субкомпенсованій стриктурі сечівника відмічають утруднене сечовипускання з
урофлоуметричним індексом 5-10 мл/с, незначну лейкоцитурію, бактеріурію,
періодичні порушення функції нирок.
Діагноз субкомпенсованої стриктури сечівника встановлюють на підставі скарг
хворого, пошкодження або запалення сечівника в анамнезі, калібровки сечівника
бужами, урофлоуметрії, уретрографії, уретроскопії, УЗД нирок, сечового міхура,
залишкової сечі, загального аналізу сечі, бактеріологічного дослідження сечі з
антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну крові.
3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись у
стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.
Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних
лікарень, урологічні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН
України.
4. Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг.
Обстеження:
- огляд уролога;
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- калібровка уретри бужами;
- уретроскопія;
- висхідна та нисхідна уретрографія;
- урофлоуметрія;
- УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі;
- рівень креатиніну плазми крові;
- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою.
Лікування: періодичне консервативне лікування (антибактеріальна та протизапальна
терапія, ензимо- та гормонотерапія, бужування сечівника, балонна дилятація
стриктур, фізіотерапія).
5. Перелік і обсяг факультативних медичних послуг.
Обстеження:
- екскреторна урографія (при наявності розширення порожнин нирок та сечоводів,
сечокам’яній хворобі);
- реносцинтіграфія (при наявності порушення функції сечовивідних шляхів);
- обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (при наявності
венеричних захворювань в анамнезі та підозрі на венеричне захворювання).
6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній
моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій,
безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової
доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
Обстеження:
- огляд хворого та збір анамнезу (утруднене сечовипускання, пошкодження
сечівника в анамнезі);
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі (лейкоцитурія та бактеріурія);
- УЗД нирок, сечового міхура, простати (наявність залишкової сечі);
- урофлоуметрія (урофлоуметричний індекс – 5-10 мл/с);
- висхідна уретрографія (прохідність сечівника, наявність звужень);
- рівень креатиніну плазми крові (збільшення рівня);
- калібровка уретри бужами (локалізація стриктури. Якщо буж № 10 за Шар’єром не
проходить, то слід робити операцію).
Необхідно проводити консервативне лікування (антибактеріальна та протизапальна
терапія, ензимо- та гормонотерапія, бужування сечівника, балонна дилятація
стриктур, фізіотерапія).
Бужування проводять послідовно, протягом декількох тижнів, збільшуючи номер бужа
на 2-4 одиниці до максимальних значень 24-26 за Шар’єром. Перед бужуванням
сечівник необхідно знеболити. Для цього викоритовують різні гелі з анестезуючими
та бактерицидними властивостями (Інстилягель, Катеджель, Нефлуан). Бужі
проводять вільно та залишають в сечівнику спочатку на 5-10, а потім – на 15-20
хвилин. Наступне бужування проводять через 2-5 діб, починаючи з проведення бужа
того розміру, що вводили в останній раз. За один прийом не слід проводити більше
двох бужів, які проходять звуження через силу (загроза значних розривів, які
посилюють рубцювання). Добрий результат очікується, якщо вдається розширити
сечівник до бужа № 20 Сh. Протягом 1-го місяця бужування проводять 1 раз на
тиждень. У подальшому, при сприятливому перебігу, періодичність бужування
зменшують до 1-2 разів на рік (протягом 2-3 місяця – 1 раз на 2 тижні, 4-6
місяця – 1 раз на місяць, 7-8 місяця – 1 раз на 2 місяці, 9-11 місяця – 1 раз на
3 місяці). При значному звуженні не завжди вдається ввести у сечівник металевий
буж. У такому випадку вводять пучок ниткоподібних бужів-провідників і по черзі
пробують провести один із них у сечовий міхур. До проведеного бужа приєднують
металевий буж Лефора з конічним кінцем (або катетер Філіпса) і за допомогою
провідника проводять його через звужену ділянку. Також застосовують балонну
дилятацію стриктур сечівника. Для цього використовують катетер з
балоном-дилятатором, який по струні під візуальним контролем заводять у зону
стриктури. Проводять антибактеріальну (згідно антибіотикограми сечі) та
протизапальну терапію (метилурацил 0,25-0,5г 3 рази на день після їжі).
Бужування сечівника поєднують з ензимотерапією: 0,1 г лідази розчинити у 1 мл
0,5% новокаїну та вводити підшкірно № 10-15 через день. У дні інтервалів 0,1 г
лідази рочинити у 10 мл 0,5% новокаїну та вводити по 5 мл у сечівник за 30
хвилин до бужування та після нього, затримуючи у каналі на 30 хвилин. Бужування
у поєднанні з ферментотерапію та гормонотерапією (кортизон, гідрокортизон)
проводять курсами з переривом 15-30 днів протягом 3-4 місяців. Гормонотерапію
проводять протягом 2-3 тижнів 2 рази на день внутрішньом’язово по 50 мг
кортизону або гідрокортизону, фізіотерапія (електрофорез, діатермія,
гальванізація, магнітотерапія, лазеротерапія, фонофорез), пелоїдотерапія.
Бужування сечівника дає лише тимчасовий ефект. Припинення бужування завжди веде
до рецидиву стриктури. Одужання настає при рубці тільки слизового шару сечівника
без спонгіофіброзу.
Можливі ускладнення субкомпенсованої стриктури сечівника
Після бужування може виникнути:
- сечівникова гарячка;
- хибний хід сечівника;
- парауретральні абсцеси з утворенням сечових нориць;
- гостра затримка сечі;
- уретрит.
При прогресуванні стриктури розвивається:
- простатит, орхоепідидиміт;
- цистит та пієлонефрит;
- сечові нориці;
- уретерогідронефроз;
- сечокам’яна хвороба;
- ниркова недостатність;
- уросепсис;
- імпотенція.
7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного
випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу
закладу охорони здоров’я, профілю відділень.
Діагностику субкомпенсованої стриктури сечівника, розробку плану лікування та
його проведення необхідно здійснювати в умовах урологічного стаціонару з
подальшим закінченням терапії в умовах урологічного кабінету поліклініки та
подальшою диспансеризацією.
У разі розвитку ускладнень, переходу стриктури до стадії декомпенсації необхідна
госпіталізація в урологічне відділення.
8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.За даними клінічного обстеження, лабораторних показників (відсутність
лейкоцитурії, бактеріурії, нормальному рівні креатиніну плазми крові),
урофлоуметрії (урофлоуметричний індекс – більше 10 мл/с), бужування уретри та
рентгенобстеження підтверджується вільне сечовипускання, відсутність запалення
та порушення функції нирок. Прогноз для життя сприятливий. Одужання настає при
рубці тільки слизового шару сечівника без спонгіофіброзу.
9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (у разі
необхідності).
Потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці протягом першого року,
2 рази на рік – протягом 2 року, 1 раз на рік – протягом 3-го року в обсязі:
огляд уролога, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, бактеріологічне
дослідження сечі з антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну плазми крові,
урофлоуметрія, УЗД нирок, сечового міхура з визначенням кількості залишкової
сечі, калібровка сечівника бужами, за потребою – уретрографія.
Критерії зняття з диспансерного обліку: збереження протягом трьох років вільного
сечовипускання, відсутність порушень функції сечовивідних органів, збереження
урофлоуметричного індексу більше 10 мл/с.
10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.
Дієтичні призначення і обмеження – слід відмовитись від прийому алкоголю,
обмежити гострі, солоні, копчені страви, прянощі.
11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
На перші 3-6 місяців з початку лікування хворого слід звільнити від важкої
фізичної праці.
12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги
«Стриктура сечівника»
Пацієнт________________________________(Прізвище, ім’я, по батькові)
отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування звуження
сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.
Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної
допомоги «Стриктура сечівника».
Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної
допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до
ускладнень.
Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду поставити будь-які питання, що стосуються протоколу надання
медичної допомоги «Стриктура сечівника» і отримав на них вичерпні відповіді.
Бесіду провів лікар _____________________(Прізвище, ім’я, по батькові)
«____»__________________ 20__ р.
Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Стриктура
сечівника», про що
підписався власноручно _____________________(підпис пацієнта),
що засвідчують присутні при бесіді
_________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)
______________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)
«____»__________________ 20__ р.
13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
1. Стриктура сечівника – стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок
рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного
пошкодження або специфічного запального процесу.
2. При субкомпенсованій стриктурі сечівника відзначають утруднене сечовипускання
з урофлоуметричним індексом 5-10 мл/с, незначну лейкоцитурію, бактеріурію,
періодичні порушення функції нирок.
3. Хворим необхідно проводити періодичне консервативне лікування (антибактеріальна
та протизапальна терапія, ензимо- та гормонотерапія, бужування сечівника,
балонна дилятацію стриктур, фізіотерапія).
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.
Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях
науково обґрунтованих на підставах доказової медицини нових даних про етіологію,
патогенез, лікування та профілактику стриктур сечівника.
15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються згідно вимог нормативних документів.
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ
Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на
субкомпенсовану стриктуру сечівника.
|
|
