Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Вимоги до протоколу ведення хворих на декомпенсовану стриктуру сечівника

1. Модель клінічного випадку.
У стандарт лікування можуть бути включені хворі на декомпесовану стриктуру сечівника.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання.
При декомпенсованій стриктурі сечівника відмічають утруднене, болюче сечовипускання тонким струменем з урофлоуметричним індексом менше 5 мл/с або відсутністю самостійного сечовипускання (облітерація сечівника), наявністю залишкової сечі, сечових нориць, хронічної уроінфекції, сечокам’яної хвороби.
Діагноз декомпенсованої стриктури сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, пошкодження або запалення сечівника в анамнезі, калібровки сечівника бужами, урофлоуметрії, уретрографії, уретроскопії, УЗД нирок, сечового міхура, залишкової сечі, загального аналізу сечі, бактеріологічного дослідження сечі з антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну крові, екскреторної урографії, реносцинтиграфії.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись у стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.
Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, урологічні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

4. Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг.

Обстеження:
- огляд уролога;
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- калібровка уретри бужами;
- уретроскопія;
- висхідна та нисхідна уретрографія;
- урофлоуметрія;
- УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі;
- нирково-печінковий комплекс крові;
- коагулограма;
- цукор крові;
- група крові та Rh;
- ЕКГ (у пацієнтів за 40 р.)
- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;
- екскреторна урографія;
- реносцинтіграфія.

Лікування: реконструктивна операція на сечівнику (паліативні – внутрішня оптична уретротомія з трансуретральною резекцією (ТУР) рубців; лазерна вапоризація рубців; радикальна – відкрита пластика сечівника).

5. Перелік і обсяг факультативних медичних послуг.

Обстеження:
- фістулографія (виявляють розташування ходів та їх протяжність при уретропромежинних норицях);
- обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (при наявності венеричних захворювань в анамнезі, та підозрі на венеричне захворювання).

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Обстеження:
- огляд хворого та збір анамнезу (утруднене, болюче сечовипускання тонким струменем або гостра затримка сечі, парадоксальна ішурія, наявність цистостоми та сечових нориць, пошкодження або запалення сечівника в анамнезі);
- загальний аналіз крові (наявність анемії, підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, зсув формули крові вліво);
- загальний аналіз сечі (лейкоцитурія та бактеріурія);
- УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі (хронічна затримка сечі, уретерогідронефроз, камені);
- урофлоуметрія (при збереженні сечовипускання урофлоуметричний індекс менше 5 мл/с);
- уретрографія (прохідність сечівника, наявність звужень та облітерації);
- нирково-печінковий комплекс крові (збільшення рівня креатиніну, сечовини);
- калібровка уретри бужами (локалізація непрохідної для бужів стриктури);
- екскреторна урографія (наявність каменів, уретерогідронефрозу);
- реносцинтіграфія (порушення секреторно-екскреторної функції нирок, наявність ниркової недостатності).

Після встановлення діагнозу декомпенсованої стриктури сечівника показане оперативне лікування. Виконують реконструктивні операції на сечівнику (паліативні – внутрішня оптична уретротомія з висіченням рубців або лазерна вапоризація рубців; радикальна – відкрита пластика сечівника).
Розпочинають з внутрішньої оптичної уретротомії та ТУР рубців, бо, насамперед, ця операція призводить до значно кращих результатів, аніж відкрита пластика сечівника. Вона показана при стриктурах довжиною до 5 см, особливо розташованих у простатичному, мембранозному та бульбозно-мембранозному відділах сечівника.

Для трансуретральних операцій треба застосовувати резектоскоп фірми «Циркон» з постійним струмом рідини, діаметр зовнішнього тубуса – 25,6 по F набір «холодних ножів» (прямий, напівмісячний, гачкоподібний), резекційні петлі № 24, оптика 12° або 30°, робочий інструмент активного типу (Іглезіас). Операція проводиться при постійній циркуляції рідини, що особливо важливо при малих обсягах уретри і відсутності самостійного відтоку рідини з уретри.
Першим етапом оперативного втручання є оптична уретротомія. Розсічення рубців проводиться до моменту, коли тубус резектоскопа не буде введений у порожнину сечового міхура. Розсічення рубцевих тканин бажано проводити в секторі 11-13 годин умовного циферблату, що значно зменшує ймовірність ушкодження кавернозних тіл і кровотечі. Проводиться контрольна цистоскопія, при якій визначається проксимальний кінець стриктури і всі топографо-анатомічні особливості. Після заміни «холодного ножа» на петлю для резекції, починаючи з проксимального відділу, стриктура поетапно ретельно висікається по всьому периметру і на всьому протязі, тобто до незміненої дистальної уретри. Судини, що кровоточать, ретельно коагулюються. Показником достатності резекції є зникнення «ефекту ригідної стінки», що визначається по пружному ефекту захопленої в петлю рубцевої тканини при її механічному русі, а також з’являється легкість – «зникає опір рубцевої тканини» при рухах тубуса резектоскопа. Стінки уретри при мінімальному напорі промивної рідини перестають спадатися. Після закінчення резекції в порожнину сечового міхура встановлюється на 14-21 добу катетер Фолея № 20-22. Для швидкої епітелізації висіченої частини уретри між катетером і стінкою уретри не повинно бути щільного контакту. У деяких хворих поява самостійного акту сечовипускання повз катетер, що виникає приблизно на 9 день, дозволяє видалити катетер раніше. У випадках грубих рубцевих змін в уретрі, коли виникає загроза ушкодження кавернозних тіл і значних кровотеч, операцію можна розділити на два етапи. Перший етап – оптична уретротомія з максимально можливим висіченням рубцевих тканин і дренуванням сечового міхура катетером Фолея. Повторну ТУР стриктури можливо проводити через 4 місяці. При наявності функціонуючої цистостоми рекомендовано зберегти її до повторної операції. Необхідності виконувати оптичну уретротомію при другому етапі лікування, як правило, немає.

Основними умовами успіху у відновленні прохідності сечівника після ендоуретральної оптичної уретротомії є:
• операція повинна виконуватись не раніше, ніж через 4-5 місяців після одержання травми (у випадку післятравматичної стриктури);
• візуальний контроль за станом сечівника продовж всієї операції;
• максимальне видалення рубцевої тканини сечівника зі збереженням анатомічної цілісності;
• гарантований гемостаз;
• практично повна герметичність сечівника;
• нема потреби у додатковому дренуванні сечового міхура за допомогою цистостоми, достатньо уретрального катетера Фолея 20 за Шар’єром;
• утримувати катетер Фолея у сечовому міхурі необхідно не менше
2 тижнів;
• при повторній уретротомії – значно кращі умови виконання операції.

Якщо після першої процедури стриктура залишається, але меншої довжини, можливо проведення повторного її розсічення. Якщо вона залишається без змін або збільшується, необхідно проведення відкритої реконструкції сечівника. Після видалення уретрального катетера треба проводити бужування: протягом 1 місяця – 1 раз на тиждень, 2-3 місяця – 1 раз на 2 тижні, 4-6 місяця – 1 раз на місяць, 7-8 місяця – 1 раз на 2 місяці, 9-11 місяця – 1 раз на 3 місяці. Максимальний ефект дає поєднання двох сучасних методик: внутрішньої оптичної уретротомії та встановлення уретрального стенту. При стриктурах сечівника також застосовують лазерну вапоризацію рубців.

Радикальним методом лікування стриктури сечівника є резекція його звуженого сегмента. Невелику за довжиною стриктуру в губчатій частині сечівника видаляють за методом Кліна-Хольцова-Маріона, велику – за методом Сесіl, тотальну – за Русаковим. При звуженні передміхурової частини сечівника виконують уретроуретроанастомоз за методом Русакова або уретроцистоанастомоз шляхом інвагінації сечівника в шийку сечового міхура за методом Соловова. Більшість реконструктивних операцій виконують за один етап, але інколи (тяжкий спонгіофіброз, нестача добре васкуляризованої тканини, наявність нориці та ін.) потрібен багатоетапний підхід. Часто для реконструкції сечівника застосовують життєздатні тканини статевих органів. При часткових звуженнях переднього відділу сечівника можна викроїти сегмент, якого бракує, із шкіри калитки або промежини, заднього відділу – із стінки сечового міхура. Клапті з шкіри калитки на широкій основі можна застосувати й при масивних облітераціях сечівника.
Основними умовами успіху відновлення прохідності сечівника є:
• реконструктивна операція повинна виконуватись приблизно через 3-4 місяці після пошкодження передньої та через 4-6 місяців після пошкодження задньої частини сечівника;
• повне видалення рубцевої тканини;
• обережне відношення до тканин сечівника, особливо у бульбозному та бульбозно-мембранозному відділах (виділення лише сечівника без спонгіозної тканини та м’язів для збереження потенції);
• повна герметичність анастомозу (чітке зіставлення кінців сечівника);
• якість шовного матеріалу (негігроскопічні нитки 2/0-4/0 з високою інертністю, які швидко капсулюються);
• техніка накладення уретрального шву (кінці сечівника з’єднують швами, прошиваючи тільки білочну оболонку без захвату слизової та губчастої тканини, уникаючи при цьому ішемії анастомозу при зав’язувані ниток);
• обов’язкове дренування зони анастомозу (дренажі слід виводити через окремі паралельні розтини);
• якість та тривалість уретрального дренажу (застосовують катетер діаметром не більше 16-18 за Шар’єром; катетер виймають на 4-7 добу, а при появі проявів уретриту – раніше);
• для адекватного дренування сечового міхура накладають цистостому та проводять його зрошення антисептичними розчинами, цистостомічний дренаж видаляють на 10-12 добу;
• профілактика уретриту;
• у комплексі протирецидивних заходів у післяопераційному періоді для покращення регенеративно-репаративних процесів слід проводити ензимо-, гормоно- та фізіотерапію;
• для профілактики рецидиву стриктури протягом першого року проводять бужування 2 рази на місяць у перші три місяці, та в подальшому – 1 раз на квартал;
• бужування слід виконувати під місцевою аплікаційною анестезією у поєднанні з ензимо- або гормонотерапією з подальшим грязелікуванням;
• після операції необхідно дотримуватись охоронного режиму життя, роботи та харчування протягом 6-8 місяців. Статеве життя забороняється на 2-3 місяці, а іноді й на більший термін. Верхова їзда (на коні, велосипеді, мотоциклі) забороняється на все життя.

Можливі ускладнення операції:
- рецидив стриктури;
- сечова нориця;
- нагноєння рани;
- уросепсис;
- каверніт;
- пневмонія;
- тромбоемболія;
- порушення мозкового кровообігу;
- порушення коронарного кровообігу.

Можливі ускладнення декомпенсованої стриктури сечівника:
- парауретральні абсцеси з утворенням сечових та уретро-ректальних нориць;
- гостра затримка сечі або парадоксальна ішурія;
- простатит, орхоепідидиміт;
- нетримання сечі;
- цистит та пієлонефрит;
- сечові нориці;
- деформація статевого члена;
- імпотенція;
- уретерогідронефроз;
- сечокам’яна хвороба;
- ниркова недостатність;
- уросепсис;
- смерть.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.
Лікування декомпенсованої стриктури сечівника необхідно здійснювати в умовах спеціалізованих урологічних відділень обласних лікарень, урологічних клініках медичних університетів, Інституті урології АМН України. Для надання адекватної допомоги необхідно мати трансуретральний резектоскоп, штат досвідчених лікарів, які володіють технікою пластичних операцій на сечівнику, службу інтенсивної терапії.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
За даними клінічного обстеження, лабораторних показників (відсутність лейкоцитурії, бактеріурії, нормальному рівні ниркових шлаків крові), урофлоуметрії (урофлоуметричний індекс – більше 10 мл/с), бужування уретри та рентгенобстеження підтверджується вільне сечовипускання, відсутність запалення та порушення функції нирок. При виписці роблять контрольну уретрографію.
Після радикальних пластичних операцій без післяопераційних ускладнень прогноз сприятливий. При рецидиві звуження сечівника прогноз для життя сприятливий, а для видужання – ні.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (при необхідності).
Потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці протягом першого року, 2 рази на рік – протягом 2 року, 1 раз на рік – протягом 3-го року в обсязі: огляд уролога, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну плазми крові, урофлоуметрія, УЗД нирок, сечового міхура з визначенням кількості залишкової сечі, калібровка сечівника бужами, за потребою – уретрографія.
Критерії зняття з диспансерного обліку: збереження протягом трьох років вільного сечовипускання, відсутність порушень функції сечовивідних органів, збереження урофлоуметричного індексу більше 10 мл/с.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.
Дієтичні призначення і обмеження – слід відмовитись від прийому алкоголю, обмежити гострі, солоні, копчені страви, прянощі. Перші півроку після операції рекомендується вживання збільшеної кількості рідини, періодичний прийом легких сечогінних зборів.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
На перші 6-8 місяців з початку лікування хворого слід звільнити від важкої фізичної праці. Протягом місяця після операції хворим забороняється сідати, в подальшому дозволяється сідати на тверді стільці на одну сідницю. Статеве життя забороняється на 2-3 місяці, а іноді й на більший термін. Верхова їзда (на коні, велосипеді, мотоциклі) забороняється на все життя.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Стриктура сечівника»
Пацієнт____________________________(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування звуження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.
Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Стриктура сечівника».
Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до ускладнень.
Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду поставити будь-які питання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Стриктура сечівника» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові)
 

«____»__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Стриктура сечівника», про що
підписався власноручно ________________________(підпис пацієнта),

що засвідчують присутні при бесіді
__________________________________________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)
__________________________________________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

«____»__________________ 20__ р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
1. Стриктура сечівника – стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного пошкодження або специфічного запального процесу.
2. При декомпенсованій стриктурі сечівника відзначають утруднене болюче сечовипускання тонким струменем з урофлоуметричним індексом менше
5 мл/с або відсутність самостійного сечовипускання (облітерація сечівника), наявність залишкової сечі, сечових нориць, хронічної уроінфекції, сечокам’яної хвороби.
3. Хворим необхідне проведення реконструктивної операції на сечівнику (паліативних – внутрішня оптична уретротомія з висіченням рубців, лазерна вапоризація рубців; радикальної – відкрита пластика сечівника).
4. Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: парауретральні абсцеси з утворенням промежинних та уретро-ректальних сечових нориць, гостра затримка сечі або парадоксальна ішурія, простатит, орхоепідидиміт, нетримання сечі, цистит та пієлонефрит, сечові нориці, деформація статевого члена, імпотенція, уретерогідронефроз, сечокам’яна хвороба, ниркова недостатність, уросепсис, смерть.
5. Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидив стриктури, уросепсис, сечова нориця, нагноєння рани, каверніт, деформація статевого члену, імпотенція, пневмонія, тромбоемболія, порушення мозкового кровообігу, порушення коронарного кровообіг.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.
Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях науково обґрунтованих на підставі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику стриктур сечівника.

15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються згідно вимог нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на декомпенсовану стриктуру сечівника.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования