Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Протокол надання медичної допомоги на уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом

КОД МКХ-10: N13.7

Вступ

Розробники протоколу:

Е.О.Стаховський, доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ,вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)219-3976.

П.С.Вукалович, кандидат мед. наук,  старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

О.А.Войленко, кандидат мед. наук,  молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

В.А.Котов, кандидат мед. наук,  старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

Л.І.Немирович, кандидат біол. наук, керівник ГНМІ, літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а.

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень у хворих з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом.

Завдання розробки і впровадження протоколу:
• Введення сучасної системи діагностики міхурово-сечовідного рефлюксу з урахуванням ступеня порушення секреторно-видільної функції нирки.
• Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування.
• Підвищення якості життя хворих з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом.
• Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом залежно від результатів оперативного лікування.
Сфера застосування протоколу лікування хворих на уропатєю, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.
Уропатія, зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом, – вроджене або набуте захворювання, що характеризується зворотнім током сечі із сечового міхура в сечовід та в порожнинну систему нирки. Ця патологія зустрічається частіше в дитячому віці. МСР розвивається у тих випадках, коли довжина інтрамурального відділу сечоводу занадто коротка. Зазвичай при цьому сечовід розташований більше латерально. Міхурові-сечовідний рефлюкс буває двох видів:
а) первинний, або уроджений (латералізація й зіяння вічка, короткий підслизовий відділ сечоводу, рідше – парауретеральний дивертикул, уретероцеле);
б) вторинний або набутий (який є ускладненням будь-якої хвороби, травми вічка сечоводу та інші).

Міхурово-сечовідний рефлюкс поділяється на рефлюкс низького й високого тиску. Рефлюкс низького тиску (пасивний) – це зворотній струм сечі, який розвивається під час заповнення сечового міхура. Рефлюкс високого тиску (активний) – це зворотній струм сечі з сечового міхура у сечовід, що розвивається під час сечовипускання. Міхурово-сечовідний рефлюкс може розвиватися під час заповнення сечового міхура, сечовипускання або в обох випадках.

Етіологія і патогенез

За даними різних авторів, міхурово-сечовідний рефлюкс у 30-60% є причиною виникнення пієлонефриту. Відбувається це завдяки порушенню відтоку сечі з верхніх сечових шляхів, що створює сприятливі умови для виникнення й прогресування мікробно-запального процесу. Результатом такого запалення, а також постійного підвищеного внутрішньомискового тиску, стає зморщування паренхіми нирки, хронічна ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія.
Більша кількість захворювань нирок пов’язана з порушенням уродинаміки в сечовому тракті. Верхні сечові шляхи забезпечують евакуаторну функцію сечі з нирки в сечовий міхур. У свою чергу, нижні сечові шляхи накопичують, утримують та виводять її назовні. Тісний зв’язок верхніх та нижніх сечових шляхів у багатьох випадках підтверджується наявністю патології у міхурово-сечівниковому сегменті при порушенні уродинаміки в сечоводі. Даний факт пояснюється ембріологічною єдністю окремих ділянок сечового тракту, близькістю їх анатомічного розташування. Гладка мускулатура ниркових чашечок й екстраміхурової частини сечоводу складається зі спіралеподібних волокон, які забезпечують перистальтичну активність. Сечовід проходить стінку сечового міхура в косому напрямку, при цьому орієнтація волокон стає поздовжньо-спрямованою, що перешкоджає перистальтиці сечоводу в цій ділянці. Трикутник – це анатомічне утворення трикутної форми, утворене двома вічками сечоводів і шийкою сечового міхура.
Вторинна природа МСР пов’язується з наявністю патології нижнього сечового тракту та набутими змінами у вічці сечоводу (травматичного, запального, променевого характеру та ін.). Нейрофізіологічні дослідження довели, що причиною МСР можуть бути нейрогенні зміни сечового міхура.
Як правило, МСР зустрічається у дитячому та юнацькому віці. Частішою його причиною є недостатній розвиток замикаючого апарату вічка сечоводу. Первинний МСР може бути результатом конфлікту між сечоводом і каналом Вольфової протоки.
МСР також може розвинутися внаслідок високого тиску при сечовипусканні, що з’являється при наявності клапанів задньої уретри, у деяких випадках при нейрогенному сечовому міхурі й детрузорно-сфінктерної диссинергії. Крім того, МСР може розвинутися при подвоєнні сечових шляхів, при якому нирка дренується двома сечоводами. У дітей з ектопічним уретероцеле може спостерігатися неправильний розвиток інтрамурального відділу сечоводу, що призводить до МСР.
У дітей з ектопією сечоводу, при якій вічко розташоване в шийці сечового міхура, може спостерігатися МСР у верхню частину сечоводу. МСР також може з’явитися після хірургічного втручання на сечовому міхурі. Наприклад, якщо в ході операції розсікається сечоміхуровий трикутник, це може сприяти ретракції вічка, що призводить до розвитку МСР.
МСР зумовлює підвищення інтралюмінального тиску у верхньому сечовому тракті, що порушує мікроциркуляцію в стінці сечоводу та нирки, компресійно пошкоджує її паренхіму та механічно розповсюджує патогенну мікрофлору нижнього сечового тракту у верхні сечові шляхи. Первинний МСР спостерігається при незавершеному ембріологічному формуванні замикаючого апарату інтрамурального відділу сечоводу. У більшості випадків, після завершення розвитку дистального відділу сечоводу, МСР зникає. Це пов’язано з особливостями ембріонального генезу сечових шляхів. Дослідження показали, що чим менша довжина інрамурального відділу сечоводу, тим більша вірогідність виникнення МСР.
В останні десятиріччя МСР все більше пов’язують з наявністю патології на двох рівнях (міхурово-сечовідного сегменту та нижніх сечових шляхів). Так клапан задньої уретри багатьма авторами трактується, як ізольована патологія нижніх сечових шляхів, а мегауретер при даному захворюванні вважають вторинним.
Зараз існує багато доказів, які свідчать про наявність патології у хворих на клапан сечівника на міхурово-сечівниковому та міхурово-сечовідному рівнях. Ці патологічні зміни сечового тракту підтверджуються морфологічними дослідженнями. Провідними компонентами структурних порушень сечоводу є надмірний розвиток колагенових волокон, дезорієнтація м’язових пучків, зменшення еластичних волокон у поєднанні з гіпоплазією оболонок його дистального відділу, проксимальної уретри та трикутника сечового міхура. Підтвердженням сказаного є секційні знахідки. Так, на 1000 мертвонароджених немовлят виявляється троє з клапанами задньої частини сечівника та двобічним ураженням сечоводів. Якщо вважати, що причинно-наслідковим зв’язком розвитку мегауретеру у хворих з клапаном сечівника є підвищення внутрішньоміхурового тиску, тоді скоріше повинна спостерігатися міхурово-пупкова нориця внаслідок неповної облітерації урахусу, тому що він не має замикаючих механізмів на відміну від сечоводу. Відповідно, для порушення облітерації урахусу необхідно набагато менший гідростатичний тиск, ніж для руйнування нормально сформованного вічка сечоводу.
Отже причину, що зумовлює виникнення рефлюксуючого мегауретеру при клапанах задньої уретри, дослідники вбачають у дисплазії дистального відділу сечоводу, яка зумовлена дисбалансом формування мезенхімальних тканин, що полягає у локальному надмірному розвитку строми та дезорганізації м’язового апарату вічка й стінки сечоводу.
Патоморфологічними дослідженнями доведено, що причиною МСР є вада розвитку міхурово-сечовідного сегменту (СМС). У нормі СМС являє собою своєрідний клапан, у якому передня, майже позбавлена м’язових волокон стінка інтрамурального відділу при підвищенні внутрішньоміхурового тиску доторкається до задньої м’язової стінки, що в момент сечовипускання перешкоджає регургітації сечі в сечовід. Замикаючий апарат вічка досягається скороченням циркулярних м’язових волокон, розташованих у дистальному відділі нижнього відділу сечоводу, і скороченням поздовжніх м’язів, що переходять на стінку сечового міхура, але не сягають трикутника. Еластичність і м’язовий тонус допомагають незміненому сечоводу адаптуватися до мінливого обсягу сечового міхура й тиску в ньому.
Як указувалося вище, причинами порушення функції СМС є вади розвитку сечовивідних шляхів, які формуються на різних стадіях ембріогенезу. Формування сечоводу відбувається з початку другого місяця ембріонального розвитку з виросту протоки мезонефроса шляхом поступового диференціювання мезодермальної тканини з утворенням сполучних і гладком’язових елементів. При цьому м’язові структури з’являються в стінці сечоводу на 15-20 тижні внутрішньоутробного розвитку, а в області вічка пізніше – до 21-24 тижня.
У постнатальному періоді кількість м’язових волокон у стінці сечоводу з віком поступово збільшується, причому збільшення площі м’язової тканини відбувається менш інтенсивно. Будова стінки сечоводу в області вічка має ряд особливостей. У юкставезикальному відділі сечоводу у дітей до 9 років м’язова оболонка складається з 2-х шарів: внутрішнього, представленого поздовжніми й косоорієнтованими гладком’язовими волокнами, й зовнішними, що складаються із циркулярно розташованих пучків. У дітей 9-14 років назовні від циркулярного шару починає формуватися 3-й шар – з поздовжніх пучків гладком’язових волокон. У підслизовій основі й м’язовій оболонці того ж відділу сечоводу описані кавернозноподібні судинні утворення, що виконують роль фізіологічних сфінктерів або гідравлічних гнітів.
Термінальний відрізок сечоводу відрізняється тим, що його м’язова оболонка складається тільки з поздовжніх м’язових волокон, які переходять у м’язи трикутника Л’єто сечового міхура, а циркулярно розташовані м’язові пучки відсутні.

Патоморфологічні дослідження виділяють кілька різновидів уроджених аномалій розвитку міхурово-сечівникового сегменту:
• Гіпоплазія (епітеліальна гіпоплазія) – сегментарне або тотальне (по довжині МШС) недорозвинення сечоводу.
• Гіпоплазія й аплазія м’язової оболонки – відсутність м’язових волокон.
• Дисплазія м’язової оболонки міхурово-сечовідного сегменту характеризується розмаїтістю довжини м’язових волокон і неправильним їх орієнтуванням стосовно просвіту сечоводу.
• Нейром’язова дисплазія – комбінована аномалія розвитку м’язових і нервових елементів стінки дистального відділу сечоводу із різким зменшенням кількості останніх у порівнянні з нормою.
• Колагеново-фіброзна гіпертрофія – надлишковий розвиток сполучної тканини, слизової оболонки та її підслизової при нормальному або зменшеному просвіті міхурово-сечовідного сегменту і часто – гіпоплазії його м’язової оболонки.
• Фіброепітеліальна дисембріоплазія характеризується наявністю декількох (до 20), різних за розмірами порожнин – каналів, вистелених епітелієм й оточених незрілою сполучною тканиною.

Відзначаються також й аномалії розвитку судин стінки термінального відділу сечоводу, серед яких можна виділити:
• Ангіоматозний сечовід – стінка сечоводу, що має, як правило, нормальний просвіт, представлена колагеновою сполучною тканиною із численною розтягнутою кров’ю капілярами й венулами, що рівномірно розташовуються по окружності поперечного зрізу МСС.
• Кавернозна гемангіома – судинне утворення, що локалізується в одній із оболонок стінки МШС і складається з тісно розташованих тонкостінних судин великого діаметру, розділених тонкими прошарками зрілої сполучної тканини.
• Клапан МСС – поліпоподібний виріст, що має ніжку й виступає у просвіт. Клапан утворений всіма шарами стінки сечоводу.
• Розщеплення МСС – поділ сечоводу в області МСС на 2 або 3 справжніх канали, що нерідко мають загальну адвентиційну або м’язову оболонку.
• Дивертикул МСС – осередкове мішкоподібне випинання стінки термінального відрізка сечоводу, що частіше супроводжується гіпоплазією її м’язової оболонки.
• Уретероцеле – кістоподібне розширення внутрішньоміхурового відрізка сечоводу, що випинається у порожнину сечового міхура й нерідко сягає значної величини.
• Ектопія вічка сечоводів – аномальне розташування вічка сечоводу з локалізацією його поза сечовим міхуром або в міхурі, але не у звичайному місці.

Існує досить багато етіологічних чинників, які викликають зворотне затікання сечі із сечового міхура у сечовід, але для виникнення рефлюксу всі вони повинні супроводжуватися порушенням нормального анатомо-фізіологічного стану сечовідно-міхурового сегмента.
Серед уроджених аномалій найбільш часто виявляють: зяяння сечовідного отвору, латеральну його ектопію, значне вкорочення або повну відсутність інтрамурального відділу сечоводу, порушення прохідності міхурово-сечовідного сегмента. При подвоєнні сечоводу, уретероцеле, а також у тих випадках, коли сечовід відкривається в області дивертикулу сечового міхура – у цих випадках сечовід при впаданні в сечовий міхур не має нормального зв’язкового й м’язового апарата.
Значну роль у порушенні функції м’язової тканини, розташованої в області сечовідного отвору, відіграє інфекція сечовивідних шляхів. Гіпертрофічні зміни м’язової оболонки сечоводу виявлено переважно у хворих з травматичними пошкодженнями його стінки. Для них характерне збереження м’язової оболонки або деяке збільшення її розмірів на фоні розростання навколо неї пучків колагенових муфт. У хворих цієї групи м’язова оболонка складає біля 50% всієї товщини стінки. Слід зазначити, що не дивлячись на збереження товщини м’язової оболонки, порушення скорочувальної спроможності сечоводу виникає за рахунок склеротичного процесу та потовщення підслизового шару.
При морфологічному аналізі змін сечоводу у хворих з уродженим мегауретером виявляються значні зменшення об’єму гладком’язових шарів, порівняно з нормою. М’язові пучки зменшені у розмірах і, як правило, замуровані в грубоволокнисту сполучну тканину. Частка м’язової тканини знижується і складає біля 20% усієї товщини стінки. Підслизовий шар у цих випадках навпаки різко розширений та потовщений, і складає 40% товщини всієї стінки, а ретикулярні волокна заміщуються колагеновими структурами.
Дослідження показують, що у хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом виникає складна внутрішньосудинна та позасудинна перебудова функціональних структур мікрогеморусла сечоводів. Вони полягають у зменшенні об’єму циркулюючої крові в судинах сечоводів, що зумовлено гіпоксією та склеротично-дистрофічними їх змінами. Перебудова мікрорусла сечоводів залежить від тривалості рефлюксу та ступеня інфікованості сечі. На ультраструктурному рівні рефлюкс сечі характеризується порушенням структури м’язових волокон, процесами гіпертрофії і атрофії лейоміоцитів з наступною заміною їх грубоволокнистою сполучною тканиною.

Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу

За ступенем вираженості закидання рентгенконтрастної речовини найпоширенішою класифікацією міхурово-сечовідного рефлюксу на сьогодні є класифікація Хейкеля-Парккулайнена (1966). За даною класифікацією існує 5 ступенів ПМР (рис. 1).
1. Закидання рентгеноконтрастної речовини у дистальний відділ сечоводу (тазовий цистоїд) без зміни його діаметру.
2. Заповнення рентгеноконтрастною речовиною сечоводу й чашково-мискової системи. Сечовід і ЧМС не розширені.
3. Помірне розширення сечоводу з пієлоектазією і збільшенням чашок нирки.
4. Виражене розширення й коліноподібні вигини сечоводу, деформація порожнинної системи нирки. Відмічається вторинне зморщення паренхіми нирок.
5. Гідроуретер і різке потоншення паренхіми нирки.

Рис. 1. Класифікація міхурово-сечовідного рефлюксу (Heikel-Parkkulainen, 1966).

Клінічна картина та перебіг уропатії, зумовленої міхурово-сечовідним рефлюксом

Клінічний перебіг уропатії, зумовленої міхурово-сечовідним рефлексом, залежить від ступеня порушення уродинаміки, тривалості захворювання, одно- або двобічного ураження нирок та наявності ускладнень: інфекції, конкрементоутворення та ін. Клінічна картина різноманітна, і, в більшості випадків, у стадії компенсації асимптоматична. Це, в свою чергу, зумовлює пізню його діагностику.
Клінічні прояви МСР найчастіше обумовлені приєднанням інфекції сечовивідних шляхів і рефлюксуючої уропатії. Першими клінічними проявами МСР є рецидивування хронічного пієлонефриту, а також енурез. При МСР часто відзначаються болі внизу живота або в попереку, що супроводжуються підвищенням температури тіла, що з’являються під час загострень хронічного пієлонефриту. Дані клінічні прояви характерні для пасивного й пасивно-активного МСР. Характерними й першочерговими ознаками активного МСР є лейкоцитурія й протеїнурія у загальних аналізах сечі. Причому дуже часто перші ознаки захворювання виникають після перенесених грипу, кору, пневмонії й не супроводжуються підвищенням температури тіла й болями в животі.
Набагато рідше клінічною картиною МСР було тільки нічне нетримання сечі або денне з лейкоцитурією без підвищення температури тіла. Відзначаються такі клінічні прояви МСР, як підвищення артеріального тиску, відставання у фізичному розвитку. Дані клінічні ознаки характерні для важкої рефлюксуючої уропатії, що є причиною приблизно 1/3 випадків хронічного пієлонефриту. Дані клінічні прояви говорять про глибокі патологічні зміни у паренхімі нирок.
Характер больових проявів буває різноманітним. У ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими, які проявляються у вигляді ниркової кольки. Між виразністю больових відчуттів та ступенем анатомічних змін прямої залежності не існує. На висоті болю може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання хвороби. У випадках наявності рефлюксу високого тиску при сечовипусканні хворі нерідко відмічають колікоподібні больові прояви у попереку, пов’язані з підвищенням інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах.
Приєднання інфекції у верхніх сечових шляхах частіше зустрічається у хворих з рефлюксуючим гідроуретером. Це викликає підвищення температури тіла, інколи з лихоманкою. Транзиторна або постійна піурія є ознакою інфікованого гідроуретеру. Підвищення інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах викликає мисково-ниркові рефлюкси, проникнення інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці накладає специфічні зміни на клінічну картину, протікання патологічного процесу та вибір лікувальної тактики. Клінічні прояви при враженні нижніх сечових шляхів характеризуються і наявністю дизуричних скарг.
МСР безпосередньо або в сполученні з інфекцією сечовивідних шляхів може призвести до ушкодження нирки, що отримало назву «рефлюксна уропатія». Якщо бактерії піднімаються до ниркової миски та паренхими, що відбувається при МСР, ушкодження нирки може розвиватися відповідно до кількох механізмів. По-перше, бактерії можуть виробляти ендотоксин, що впливає на ниркові канальці. По-друге, хемотаксис сприяє агрегації гранулоцитів в області знаходження бактерій, що призводить до обструкції капілярів з утворенням локальної ниркової ішемії. При ішемії, відповідно до механізмів анаеробного метаболізму, витрачаються пурини. При наступній перфузії гіпоксантини, що залишилися, метаболізуються до ксантину, який у присутності ксантиноксидази перетворюється у сечову кислоту й супероксид. Супероксид може бути перетворений у пероксидні та гідроксильні радикали. І ті, й інші можуть викликати ушкодження клітини. В експерименті таке ішемічне ушкодження запобігає призначенням алопуринолу, що блокує ксантиноксидазу й, таким чином, запобігає формуванню токсичних кисневих радикалів під час наступної перфузії. По-третє, у ході запальної реакції ендотоксин викликає активацію комплементу, що за допомогою хемотаксису призводить до фагоцитозу.
Респіраторне посилення фагоцитозу сприяє звільненню супероксиду з формуванням пероксидних і гідроксильних радикалів. У всіх тканинах організму утримується супероксид-дисмутаза, що швидко руйнує супероксид, що зазвичай відбувається в присутності кисню. Однак у сечі не втримується супероксиддисмутаза, що дозволяє радикалам безперешкодно впливати на ниркові канальці. Крім того, лізосомальні ферменти, що звільняються в ході фагоцитозу, також можуть призводити до ушкодження ниркових канальців.
Гематурія у хворих з рефлюксуючим гідроуретером виникає в результаті підвищення внутрішньомискового тиску та розриву форнікальних зон. У більш пізніх стадіях рефлюксу, коли виникають глибокі структурні зміни у нирці, порушення і рубцювання форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею зі збільшених венозних судин внаслідок стазу сечі.

Діагностика

Діагностичні заходи у хворих з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлексом, повинні передбачати вивчення уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів, секреторно-видільної функції паренхіми нирки, яка повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми з боку ураженої та контрлатеральної нирки.
Найбільш важливими й інформативними методами діагностики МСР є рентгенологічні методи дослідження. Вони дозволяють визначити наявність або відсутність самого рефлюксу, а також, відобразити шкідливий вплив МСР на паренхіму нирки. Екскреторна орографія – найбільш часто застосовуваний і найцінніший за обсягом інформації метод діагностики, що дозволяє визначити й оцінити виразність і характер ураження нирок при МСР як функціонального, так і морфологічного характеру.

Методика в/в екскреторної урографії

Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрастної речовини, перший знімок виконують через 3-5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічний стан верхніх сечових шляхів, але й вивчити їх секреторно-видільну функцію. Велике значення необхідно надавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки.
Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення у верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу свідчить про наявність обструкції. Слід зауважити, що даний метод обстеження слід виконувати після випорожнення сечового міхура. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин. При наявності міхурові-сечовідного рефлюксу або інфравезикальної обструкції діурезну урографію необхідно виконувати на фоні тимчасового дренування сечового міхура (катетеризація, троакарна цистостомія).
Визначення інфравезікальної обструкції та міхурово-сечовідного рефлюксу проводиться за допомогою висхідної та мікційної уретроцистограми. Ступінь порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах оцінюється шляхом визначення урофлуометричного індексу й визначення кількості залишкової сечі.
Ретроградна пієлографія показана лише в день операції за суворими показаннями в зв’язку з можливістю інфікування сечовивідних шляхів. Виконують ретроградну пієлографію у випадках, коли за даними екскреторної урографії неможливо зробити висновки про анатомо-функціональні зміни у верхніх сечових шляхах. Для запобігання виникнення пієловенозного рефлюксу дослідження проводиться під контролем ЕОП, що дозволяє обрати найбільш зручний момент для рентгенографії.
Кортикомедулярні зміни, деформація форми чашечок, потоншення кортикального шару паренхіми нирок, а також нерівність контурів нирок на їхній опуклій поверхні. Дані морфологічні зміни є результатом хронічних запальних і склеротичних процесів. Екскреторна урографія, крім морфологічних змін у нирках, подає інформацію про її функцію. Порушення функції нирок проявляється зниженням їх концентраційної й видільної функцій. Співвідношення між паренхімою й порожниною системою нирки можна виразити кортикоренальним індексом (КРІ).

КРІ= У х Г/ А х Б, де А – довжина нирки, Б – ширина нирки, В – довжина порожнинної системи нирки, Г – ширина порожнинної системи нирки.
Якщо величина КРІ перевищує 0,4, це вказує на зниження відносного обсягу паренхіми нирки.

Цистографія є основним методом діагностики МСР. Це дослідження визначає наявність самого рефлюксу, показує його ступінь. Цистографію можна проводити шляхом висхідного наповнення сечового міхура контрастною речовиною за допомогою трансуретральної катетеризації сечового міхура.
Можливе також проведення цистографії за допомогою надлобкової пункції сечового міхура й наповненні його контрастною речовиною. Надлобкова цистографія має переваги при обстеженні хлопчиків молодшої вікової групи. При МСР контрастна речовина може виявлятися тільки в порожнині нирки й не відзначатися у сечоводі. Тому для виявлення точної картини на рентгенівському знімку необхідно мати всю сечову систему систему.
Мікційна цистоуретерографія – метод, що дозволяє отримати зображення профілю сечівника. Рентгенівські знімки робляться під час сечовипускання й безпосередньо після нього. Розроблений метод відстроченої мікційної цистографії дозволяє найбільш точно визначити наявність і ступінь рефлюксу у фізіологічних умовах.
Радіоізотопна цистографія. Даний метод впроваджений у практику Winter в 1959 році. Існує дві форми цистографії – пряма й непряма.
Непряма радіоізотопна цистографія. Основним принципом даного методу є здатність нирки в короткий строк виділити всю кількість внутрішньовенно введеного радіоізотопу. Перевагами даного методу є неінвазивність його, фізіологічний спосіб введення ізотопів у сечовий міхур, одержання інформації про функціональний і морфологічний стан нирок. Недоліки: радіоізотопи не завжди швидко виводяться нирками, тому що при ряді патологічних станів відбувається зниження їхньої функції. Непрямим методом виявляється активний рефлюкс і пасивно-активний рефлюкс, а пасивний рефлюкс даним методом визначити неможливо.
Пряма радіоізотопна цистографія. Даний метод дослідження полягає у введенні радіоізотопів трансуретрально в сечовий міхур. При поступовому наповненні сечового міхура робляться знімки. Також проводяться знімки під час сечовипускання. МСР – це динамічний процес, що може початися й закінчитися у будь-якій фазі наповнення й випорожнення сечового міхура, тому методи дослідження, що охоплюють різні фази його розвитку, є найціннішими. Вимір тиску у сечовому міхурі під час цистографії можна робити, використовуючи катетер із двома просвітами. Радіаційне навантаження на пацієнта, особливо в області тазу та гонад, при радіаційній цистографії менше, ніж при рентгенівській.
Динамічна реносцинтіграфія, сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.
Ендоскопічні дослідження. Проведення ендоскопічного дослідження при МСР припускає оцінку стану уретри й сечового міхура, виявлення захворювання, що може обумовити вторинний рефлюкс, характеристику аномалій трикутника Л’єто.
За останні десятиріччя ультразвукова діагностика надає можливість спостерігати за міхурово-сечовідним рефлюксом під час наповнення сечового міхура, але використання цього методу й досі залишається скринінговим. Спроможність застосовувати ефект Доплера дозволяє спостерігати за судинним кровообігом нирки та визначати індекс резистентності внутрішньониркових артерій (ІР) (норма – не менше за 0,70).
При оцінці стану сечовідно-міхурового сегменту мається на увазі локалізація вічка сечоводу, його форма, довжина підслизового тунелю сечоводу, що використовуються як прогностичні показники для вирішення питання про зникне МСР під впливом консервативної терапії. Аналіз ендоскопічних методів, у комбінації з даними рентгено-радіографічних досліджень, є підставою для відбору хворих, що підлягають консервативному лікуванню, а також для визначення показань до оперативного втручання.
Лабораторні методи обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренко), визначення мікрофлори сечі та її чутливість до антибіотиків, визначення креатиніну в сироватці крові. Кліренс-тести за ендогенним креатиніном достовірні лише при визначенні окремо діурезу кожної нирки.
Комплексний підхід до діагностики міхурово-сечовідного рефлюксу дає можливість встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та дозволяє визначити метод лікування відповідно до функціональних та анатомо-морфологічних змін у нирках.
Лікування уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом
Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу являє собою складне завдання. При первинному рефлюксі I й II ступеня лікування, в основному, консервативне. Тут на перший план виходить лікування хронічного пієлонефриту з дотриманням режиму частих примусових сечовипускань через 1,5-2 години з метою попередження зворотного закиду сечі у верхні сечові шляхи. Високі ступені рефлюксу – III, IV, V – зі склеротичними змінами, що починаються, у паренхимі нирок, деформацією чашково-мискового комплексу й розвитком мегауретера, підлягають оперативному лікуванню. Часті загострення хронічного пієлонефриту схиляють вибір на користь оперативної тактики у лікуванні рефлюксу.
Вторинний міхурово-сечовідний рефлюкс на першому етапі лікування припускає усунення причини, що викликала захворювання. Усунення інфравезикальної обструкції, лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура, хронічного циститу, проктологічної патології нерідко призводить до зникнення рефлюксу або зниження його ступеня й активності хронічного пієлонефриту. У хлопчиків інфравезикальна обструкція представлена клапаном або стенозом задньої уретри, гіпертрофією сім’яного горбика, у дівчаток – стенозом дистального відділу уретри (меатостеноз).
Лікування інфравезикальної обструкції – ендохірургічне. Під загальним наркозом проводиться деструкція клапана або електрорезекція стенозованої ділянки уретри або меатотомія. Сечовий міхур на 5-7 днів дренується катетером Фолея, діаметр якого відповідає віковому діаметру уретри дитини.
При виявленні нейрогенної дисфункції сечового міхура проводять комплексну терапію, що включає медикаментозне й фізіотерапевтичне лікування, залежно від його форми.
Гіпорефлекторна форма вимагає призначення електрофорезу з 0,05% розчином прозерину на ділянку сечового міхура протягом 10-14 днів. При гіперрефлекторній формі призначають спазмолітичні препарати протягом 4 тижнів та електрофорез із 0,1% розчином атропіну протягом 12 днів.
Лікування хворих із проктологічною патологією полягає у призначенні дієти, що попускає, багатою рослинною клітковиною. При виражених хронічних запорах застосовуються щоденні очисні клізми курсами по 2 тижні кожного місяця й електростимуляція прямої кишки (апарат «Ампліпульс»), з використанням анальних електродів протягом 10-14 днів.
Існує два методи хірургічного лікування: органовидаляючий (нефректомія) та органозберігаючі операції (пластичні, реконструктивні та інші). Технічні варіанти пересадки сечоводу в сечовий міхур відрізняються: по-перше, за типом анастомозу («бік в бік», «кінець в бік», або «латеро-латеральний»); по-друге, залежно від варіантів створення механізмів антирефлюксного захисту ВСШ.
При склеротичних змінах, що почалися, у нирковій паренхімі перевага віддається оперативному методу лікування. Метою хірургічного лікування хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом є збереження функціональної спроможності паренхіми нирки та профілактика ХНН шляхом відновлення пасажу сечі сечовим трактом. Етапність хірургічних втручань повинна враховувати індивідуальні зміни сечоводів, паренхіми нирки. При наявності патології в міхурово-сечівниковому сегменті відновлення уродинаміки починають з нижніх сечових шляхів. Нефректомія при двобічному гідроуретері повинна бути обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки і застосовується лише за життєвими показаннями. При двобічній патології спочатку виконується коригуюча операція на боці нирки, яка краще функціонує. Термінальний інфікований гідроуретер, що загрожує бактеріємічним станом, є абсолютним показанням до нефректомії.
Разом з цим, ретельне співставлення результатів комплексного обстеження, макроскопічний стан нирки під час операції в деяких випадках дозволяють зберегти нирку, не дивлячись на гранично низькі її функціональні можливості з розрахунком на рідинно-видільну функцію, що має значення у підтриманні гомеостазу організму в умовах вираженої ниркової недостатності.
У цей час оперативними посібниками, що дають високий відсоток позитивних результатів (від 95% до 97%) є антирефлюксні операції: Грегуара, Леатбеттера-Політано, Коена й Жіль-Вернета, Возіанова-Стаховського (інтрауретеральне моделювання сечоводу).
Принцип цих операцій полягає у подовженні підслизового відділу сечоводу. У післяопераційному періоді велика увага приділяється лікуванню пієлонефриту, що спрямовано на елімінацію мікробного збудника й підвищення реактивності організму. Антибактеріальне лікування проводиться з урахуванням чутливості мікрофлори сечі до антибактеріальних препаратів. Останнім часом широке поширення одержали антибактеріальні препарати широкого спектру дії й пеніциліни синтетичного походження.
Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.
Існує трьохбальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування міхурово-сечовідного рефлюксу.
Існує трьохбальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру.
Задовільні результати: суб’єктивні скарги на переміжний біль ниючого характеру в поперековій ділянці, можливе загострення пієлонефриту, що усувається прийомом антибактеріальних засобів, анатомо-функціональні показники відповідають доопераційному рівню, контрольні спостереження показують стійку стабілізацію гідроуретера. За відсутності ХНН працездатність збережена.
Незадовільні результати: біль у поперековій ділянці, атаки загострення пієлонефриту, ХНН, рентген-радіонуклідні дослідження свідчать про прогресування дилатації верхніх сечових шляхів, погіршення секреторно-видільної функції нирки, фармакостимуляція діурезу не сприяє виведенню рентген-контрастної речовини з верхнього сечового тракту, а навпаки, спостерігається збільшення ектазії, утворення коліноподібних вигинів, тобто спостерігається рецидивна обструкція сечоводу.
Погані результати: оперативне втручання призвело до незворотньої втрати секреторно-видільної функції нирки, що потребує видалення нирки.
З хіміопрепаратів широко застосовується фурагін по 0,05-0,1м 3 рази на добу, невіграмон 0,25-1,0м на добу в 3-4 прийоми, 5-НОК по 0,05-0,1м 4 рази в день. У ранньому післяопераційному періоді призначається антибіотик протягом 7 днів, потім після зникнення лейкоцитурії й бактеріурії переходять до терапії уросептиками. Курс уросептиків становить 3 місяці зі зміною препаратів кожні 10 днів. При нормальній функції нирок антибактеріальні препарати призначають у віковій дозі, зменшуючи її наполовину при наявності ниркової недостатності.
З метою поліпшення захисних сил організму призначається метаболітний комплекс, що включає в себе пантотенат кальцію, рибофлавін-мононуклеотид, ліпоєву кислоту й рутин. Крім цього, застосовується імуномодулюча терапія – тімалин по 5 мг, розведений в 2 мол 0,9% розчину натрію хлориду в/м протягом 5 днів.
З огляду на останні дані про роль мікрофлори кишечнику в розвитку рецидивів і загострень хронічного пієлонефриту, застосовують біфідум-бактерин по 5 доз 3 рази в день протягом 1 місяця й мікроклізми з бактеріофагами (клебсієли, коло-протейний, синьогнійний), залежно від результату посіву випорожнень. Дані бактеріофаги застосовують і для зрошення порожнини сечового міхура або чашково-мискової системи через дренажі в ранньому післяопераційному періоді протягом 3-4 днів у кількості 5-10 мол з перекриванням дренажу на 15-20 хвилин.
Лікарські трави у вигляді настоїв і відварів використають як доповнення до антибактеріальної терапії. У період загострення хронічного пієлонефриту застосовують листи брусниці, мучниці, ромашки, звіробою, шавлії, споришу, які мають антибактеріальну й протизапальну дію, при ремісії – ягоди ялівця, квіти волошки, плоди шипшини, нирковий чай, бруньки берези, що мають протизапальний ефект. Протягом 6 місяців проводиться контроль за аналізами сечі кожні 10 днів.
Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає у підвищенні якості надання допомоги хворим на гідроуретер та забезпеченні її доступності.

хххх

Вимоги до протоколу ведення хворих на уропатію, зумовлену міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.

1. Модель клінічного випадку.
У стандарт лікування можуть бути включені хворі з міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій.
І стадія міхурово-сечовідного рефлюксу характеризується ретроградним проникненням рентгеноконтрастної речовини в дистальний відділ сечоводу (тазовий цистоїд) без зміни його діаметру, нормальними показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється у верхніх сечових шляхах своєчасно, при цьому не визначається ектазії дистального відділу сечоводу. Діурезна урографія свідчить про спроможність паренхіми нирки збільшувати виділення сечі після стимуляції й відсутності затримки контрасту у верхніх сечових шляхах. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.
У більшості випадків міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. У ділянці нирки вони бувають тупими, розпираючими й носять переміжний характер.

Діагностика

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підґрунтя для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки й верхніх сечових шляхів.
До основних методів діагностики слід віднести лабораторні дослідження, рентген-радіологічні методи. Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці міхурово-сечовідного рефлюксу.
Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 5 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна секреторно-видільна функція нирки, нерозширений сечовід й порожнинна система нирки. Діурезна урографія свідчить про задовільну видільну функцію нирки і відсутність затримки контрасту у верхніх сечових шляхах після стимуляції діурезу салуретиками.
Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми або відзначається нестійка лейкоцитурія.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись в амбулаторних і стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічний.
Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.
Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.
Обстеження:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- бактеріологічне дослідження сечі;
- рівень креатиніну плазми крові;
- УЗД нирок;
- оглядова урографія;
- екскреторна урографія;
- висхідна і мікційна уретроцистограма;
- діурезна орографія.
Лікування при задовільній фармакофункції нирки консервативне, ґрунтується на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів у боротьбі проти інфекції, які насамперед спрямовані на попередження її виникнення. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на півроку.
Прогресування хвороби, уродинамічних порушень у верхніх сечових шляхах, зменшення секреторно-видільної функції нирки в динаміці повинно передбачати оперативне лікування. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від рівня ураження сечового тракту та евакуаторної функції сечоводу.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.
Обстеження:
- радіоізотопна ренографія;
- динамічна нефросцинтіграфія;
- аналіз сечі за Нечипоренком;
- аналіз сечі за Зимницьким (при двобічному ураженні);
- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
Наявність скарг на больові прояви в попереку. Хворим проводиться фізикальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При визначенні лейкоцитурії проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистограма. У випадку непідтвердження наявності міхурово-сечовідного рефлюксу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.
При встановленні діагнозу «Міхурово-сечовідний рефлюкс І ст.» при задовільній фармакофункції нирки хворому рекомендується консервативне лікування інфекції сечових шляхів та профілактика її виникнення. Надаються рекомендації частого сечовипускання (з метою профілактики прогресування хвороби), диспансерний нагляд за місцем проживання й проведення контрольного обстеження через 3 міс. При відсутності даних про прогресування міхурово-сечовідного рефлюксу – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресуванні ретенційних явищ у верхніх сечових шляхах – оперативне лікування за згоди (алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді (рис. 2-3)).
При визначенні негативної динаміки протягом диспансерного нагляду, прогресуванні ектазії верхніх сечових шляхів хворому за згоди виконується хірургічна корекція ушкоджених ділянок сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та при необхідності – повторне оперативне лікування.
Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.
Можливі ускладнення:
- прогресування гідроуретеру;
- інфікування сечових шляхів, пієлонефрит;
- рецидивування гідроуретеру;
- нагноєння післяопераційної рани;
- неспроможність анастомозів;
- міхурово-сечовідні рефлюкси;
- сечова нориця;
- пневмонія;
- тромбоемболія легеневої артерії;
- порушення мозкового кровообігу;
- порушення коронарного кровообігу та інші.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.
Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. При прогресуванні рефлюксу, ретенційних змін у верхніх сечових шляхах пропонується проведення оперативного лікування.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності, надання медичної допомоги хворому.
У разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.
Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими з міхурово-сечовідним рефлюксом І ст. рекомендоване часте сечовипускання. Спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації не передбачені. У разі виконання оперативного втручання необхідне обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Уропатія, зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.»
Пацієнт __________________________________(Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.
Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Уропатія, зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.»
Пацієнта сповіщено про необхідність виконання усієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до ускладнень.
Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду поставити будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Уропатія, зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.», і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові)

«____»__________________ 20__ р.
Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Уропатія, зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.», про що підписався власноручно ____________________________(підпис пацієнта), що засвідчують присутні при бесіді

________________________________________(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

________________________________________(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

«____»__________________ 20__ р.
 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
1. Етіологія уропатії, зумовленої міхурово-сечовідним рефлюксом І ст., – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки у сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути недостатність замикаючого апарату міхурово-сечовідного сегменту, нейрогений сечовий міхур, інфравезикальна обструкція або травматичне пошкодження вічка сечоводу.
2. Прогресування міхурово-сечовідного рефлюксу призводить до поступового погіршення функції нирки та повної її втрати.
3. При встановленому діагнозі «Міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. без порушення секреторно-видільної функції нирки» лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару або поліклініки 1 раз на 3 міс.
4. При встановленому діагнозі «Міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. з порушенням фармакофункції» лікувальна тактика полягає у проведенні хірургічної корекції.
5. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки, розвиток гнійно-запальних захворювань нирок, ниркової недостатності, уросепсису.
6. Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидивування основного захворювання, активізація гнійно-запальних процесів у паренхімі нирки, нагноєння післяопераційної рани, стриктура анастомозу, міхурово-сечовідний рефлюкс, сечова нориця, загострення супутніх захворювань, тромбоемболія, порушення мозкового та коронарного кровообігу та інші.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.
Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях науково обґрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.

15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються згідно вимог нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. без порушення фармакофункції нирки.

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. з порушенням фармакофункції нирки.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования