|
|
Протокол ведення хворих на хронічний обструктивний пієлонефрит
МКХ-10: N11.1
І. ВСТУП.
1.1. Область застосування.
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Хронічний обструктивний пієлонефрит»
призначений для застосування у системі охорони здоров'я України.
1.2. Нормативні посилання.
Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення
Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2), щодо розробки клінічних
протоколів.
1.3. Загальні положення.
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Хронічний обструктивний пієлонефрит
(N11.1)», створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення
Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Хронічний обструктивний пієлонефрит
(N11.1)» розроблений для вирішення наступних завдань:
- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування
хворих із хронічним обструктивним пієлонефритом;
- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування і
оптимізації медичної допомоги пацієнтам із хронічним обструктивним пієлонефритом;
- забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, яка
пропонується у медичних закладах та на території у рамках державних гарантій
безкоштовної медичної допомоги.
Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади
загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).
Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів з хронічним
обструктивним пієлонефритом.
1.4. Ведення галузевого стандарту «Протокол ведення хворих. Хронічний
обструктивний пієлонефрит».
Ведення галузевого стандарту «Протокол ведення хворих. Хронічний обструктивний
пієлонефрит» здійснюється Харківським обласним клінічним центром урології і
нефрології, 61037, м. Харків, пр. Московський, 195.
Лісовий Володимир Миколайович, професор, доктор медичних наук, директор Центру, тел. (0572) 26-31-55.
ДубінінМикола
Сергійович, заступник директора
з лікувальної роботи, тел. (0572) 26-10-55.
Андон’єва Ніна Михайлівна,
к.мед.н., доцент, завідувач
нефрологічним
відділенням, тел. (0572) 26-13-00.
Система ведення передбачає взаємодію Харківського обласного клінічного центру
урології і нефрології з усіма зацікавленими організаціями.
1.5. Загальні питання.
Під терміном «хронічний обструктивний пієлонефрит» розуміють тривало
перебігаючий запальний процес з ураженням ниркової паренхіми та миски, який
виникає на фоні анатомічних аномалій сечового тракту або обструкції на
будь-якому рівні від клубочків до зовнішнього отвору сечовивідного каналу, а в
деяких випадках – за межами сечового тракту. Наслідками можуть бути підвищений
внутрішньоканальцевий тиск, сечовий стаз, інфекція, утворення каменів та втрата
ниркової функції з фіброзом та деформацією чашково-мискової системи. Клінічна
картина залежить від причини, тривалості та рівня обструкції.
Етіологія і патогенез
Фактори, що ведуть до розвитку ХОПН, поділяються на 2 групи: пов’язані з
вірулентними властивостями збудника та анатомо-фізіологічними порушеннями
сечового тракту хворого. Найбільш часто збудниками виявляються Escherichia coli,
приблизно в 75% випадків, рідше, приблизно в 10-15% випадків, – Klebsiella,
Proteus mirabilis та деякі види Enterobacter разом. Частка коагулазонегативних
стафілококів та Stafylococcus faecalis (ентерококів) складає 2-3% набутих
інфекцій. Гематогенне розповсюдження до нирок частіше пов’язане з Stafylococcus
aureus, який викликає кортикальні та навколониркові абсцеси.
Уропатогенні властивості мають мікроорганізми, у яких є на клітинній мембрані
р-фімбрії, що сприяють кращій адгезії мікроба на епітелії сечового тракту з
подальшим сходженням по ньому. Деякі мікроби мають гемолізуючі властивості, що
знижує ефективність імунного захисту проти них.
Хронічний пієлонефрит, який супроводжується флорою, що розщеплює уразу сечі,
індукує вторинний нефролітіаз. Формуються швидко зростаючі змішані (фосфатні),
нерідко коралоподібні конкременти, що погіршує перебіг запального процесу в
нирках, таким чином утворюється замкнуте коло.
Головним фактором у формуванні ХОПН визнається порушення уродинаміки.
Обструктивні уропатії призводять до хронічного розширення ниркової миски, що
викликає м’язову атонію, фіброз та втрату перистальтичної активності. У
подальшому розвивається атрофія ниркової паренхіми від здавлення: спочатку
уражуються збірні трубочки та інтерстицій мозкової речовини, потім –
проксимальні канальці, інтерстицій кіркової речовини і клубочків з постійною
втратою ниркової функції.
Клінічна картина
Клінічна картина ХОПН різноманітна. Це обумовлено розповсюдженістю запального
або склеротичного процесу у нирках, активністю запалення, особливостями збудника,
глибиною порушення функціонального стану нирок, наявністю супутніх захворювань.
Типовим проявом захворювання є тупі болі в області попереку, які інколи сягають
значної інтенсивності. Часто, як наслідок одночасно існуючого циститу,
з’являються дизуричні розлади.
Клінічними проявами ХОПН також є лихоманка, біль у попереку або животі, які
часто не визначені та залежать від джерела обструкції. У випадку розвитку
гострого гідронефрозу виникають переймоподібні болі, при хронічному розвитку
перебіг може бути малосимптомним або супроводжуватися періодичним дискомфортом у
вигляді тупого ниючого болю у боці. Перемежований гідронефроз, пов’язаний з
нефроптозом або гострим перерозтягненням ниркової миски (синдром Дитля), як
правило, викликає сильний біль. Рідше виникають непояснені симптоми з боку
шлунково-кишкового тракту, наприклад, нудота, блювота, болі в животі, які
найбільш характерні для дітей із вродженою обструкцією.
У клінічних проявах ХОПН важлива роль належить особливостям інфекту, який його
визвав. Найбільш важкий перебіг з септичним ураженням контралеральної нирки,
метастатичними гнійними вогнищами, жовтяницею та гепаторенальною недостатністю
спостерігається у випадках запального процесу, викликаного протеєм або
плазмокоагулюючим стафілококом.
Сечовий осад зазвичай незначний, приблизно у 10% хворих виявляться гематурія.
Досить часто зустрічається сечова інфекція з піурією, підвищеною температурою і
локальним дискомфортом.
При дослідженні ниркової функції можуть проявлятися порушення концентраційної
функції та гіперхлоремічний ацидоз ще до появи азотемії.
Діагностика
Діагностика ХОПН базується на виявленні ознак ураження паренхіми нирок,
переважно інтерстиціальної зони і чашково-мискового апарату при одночасному
підтвердженні бактеріального генезу цих уражень.
Діагноз включає визначення причин обструкції і оцінку ступеня активності
запального процесу та функціонального стану ураженого органу.
У діагностиці ХОПН важливе місце займають дані анамнезу, систематичне
дослідження сечі, бактеріологічні, рентгенологічні, радіоізотопні, ультразвукові
та кліренсові методи дослідження нирок.
Особливе значення для верифікації ХОПН мають рентгенологічні методи дослідження
– внутрішньовенна та інфузійна урографія. Ранніми рентгенологічними ознаками є
зниження тонусу сечових шляхів, сплощення та закругленість кутів форніксів,
звуженість та розтягнутість чашок. На більш пізніх стадіях – різка деформація
чашок, їх зближення, пієлоектазія, наявність пієлоренальних рефлюксів.
Характерним стає збільшення ренально-паренхіматозного індексу вище 0,4 см, а
також зменшення паренхіми нирок на полюсах, у порівнянні з її товщиною в
середній частині.
При комп’ютерній томографії визначається причина та рівень обструкції. КТ
дозволяє скласти чітку уяву про масу та щільність паренхіми нирок, судинної
ніжки, паранефральної клітковини, наявність пухлинних утворень, зробити висновок
про гідронефротичну трансформацію.
Застосування радіоізотопних методів (реографія, комп’ютерна сцинтіграфія нирки)
дає можливість спостерігати асиметрію і зміни характеру ренограм.
Ультразвукові методи мають високу роздільну здатність, дозволяють виявити стан
пірамід, кісти нирок.
З лабораторних методів дослідження додатково використовується бактеріологічний
аналіз сечі на флору та чутливість до антибіотиків, мазки з уретри та піхви. У
сечовому осаді спостерігається протеїнурія, лейкоцитурія, циліндрурія. При
бактеріологічному посіві сечі – ріст патогенної флори. При нирковій
недостатності – підвищення рівня сечовини, креатинину.
Загальні підходи до лікування ХОПН
Обов’язковою умовою є усунення причин порушення пасажу сечі та кровообігу в
нирці. Терапія лікарськими засобами передує операції і продовжується у
післяопераційному періоді.
Ефективне тривале антибактеріальне лікування, спочатку безперервне, а потім
(через 6-8 тижнів) – переривчасте (по 10 діб щомісяця протягом
8-10 місяців).
Комплексна терапія при хронічному пієлонефриті повинна бути:
а) етіологічною (антибактеріальні препарати з урахуванням чутливості збудника
процесу);
б) патогенетичною (усунення запалення);
в) спрямованою на підвищення функціональної здатності нирки й сечових шляхів і
резистентності їх щодо запального процесу;
г) підвищення захисних властивостей організму (дієто- і бальнеотерапія).
При пієлонефриті з початковими явищами ХНН протипоказані нефротоксичні
антибіотики (поліміксини, стрептоміцин, тетрацикліни), повинні бути зменшені
дози гентаміцину, цефалоспоринів, нітрофуранів.
При запущеному односторонньому хронічному пієлонефриті, який не піддається
терапевтичному лікуванню, або зморщенні однієї нирки, яке ускладнилося
артеріальною гіпертензією, показана нефректомія.
Загальні підходи до профілактики ХОПН
Профілактичні огляди
Диспансеризація
Вирішення питань соціальної реабілітації і трудової експертизи.
хххххххххххххххх
ІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.
2.1. Модель клінічного випадку:
Хвороба – ХОПН.
Ускладнення – ГНН, ХНН, уросепсис.
Код за МКХ-10: N11.1.
2.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.
Клінічні симптоми: біль у поперековій ділянці, підвищення температури, озноб,
слабкість, нудота, дизуричні порушення; наявність обструкції сечовивідних шляхів.
Наявність клінічних та лабораторних ознак ГНН, ХНН, уросепсису.
2.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:
- пацієнти з ХОПН;
- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі
пацієнта.
2.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики
2.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання
амбулаторно-поліклінічної діагностики:
- фізикальне обстеження включає збір анамнезу і скарг, огляд хворого, контроль
УЗД;
- алгоритм УЗД – ознаки обструкції сечових шляхів (розширення миски і сечоводу);
- алгоритм екскреторної урографії – ознаки пієлоуретероектазії, перегин сечоводу;
- алгоритм цистоскопії – ознаки обструкції нижніх сечових шляхів;
- алгоритм біохімічних показників крові – підвищення рівня сечовини, креатиніну,
дизелектролітемія, ацидоз;
- алгоритм аналізу сечі – зниження концентраційної функції нирок, протеїнурія,
циліндурія, гематурія, лейкоцитурія;
- алгоритм бактеріологічного посіву сечі – ріст патогенної флори більше 100 тис.
мікробних тіл.
2.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування.
Спостереження в амбулаторно-поліклінічних умовах може проводитися після
стаціонарного лікування у післяопераційному періоді.
У випадку ремісії хронічного обструктивного пієлонефриту УЗД проводиться 1 раз
на 6 місяців, екскреторна урографія – 1 раз на рік.
У випадку загострення або рецидиву обструкції – госпіталізація в стаціонар.
2.6. Вимоги до стаціонарної діагностики
2.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики.
- алгоритм УЗД: ознаки обструкції сечових шляхів, наявність пієлоуретероектазії;
- алгоритм екскреторної урографії – ранніми рентгенологічними ознаками є
зниження тонусу сечових шляхів, сплощення та округленість кутів форніксів,
звуженість та витягнутість чашок. На більш пізніх стадіях – різка деформація
чашок, їх зближення, пієлоектазія, наявність пієлоренальних рефлюксів.
Характерним стає збільшення реально-паренхіматозного індексу вище 0,4 см, а
також зменшення паренхіми нирок на полюсах, у порівнянні з її товщиною в
середній частині;
- алгоритм КТ і ЯМР: картина схожа з УЗД, однак більш точна й достовірна;
- алгоритм ниркової ангіографії: візуалізується джерело обструкції;
- алгоритм аналізу крові при ХОПН – лейкоцитоз, зростання ШОЕ, нейтрофільний
лейкоцитоз;
- алгоритм біохімічних досліджень крові – водно-електролітні порушення, ацидоз,
гіперкаліємія, підвищення рівня азотемії, диселектролітемія, диспротеїнемія;
- алгоритм загального аналізу сечі – коливання протеїнурії, зниження
концентраційної функції нирок, циліндрурія, гематурія, лейкоцитурія, бактеріурія;
- алгоритм проби Зимницького – зниження концентраційної функції нирок;
- алгоритм добової протеїнурії – підвищення добової протеїнурії;
- бактеріологічне дослідження крові та сечі – наявність росту патогенної флори;
- алгоритм нефробіопсії – дифузна лімфогістіоцитарна інфільтрація інтерстицію,
склероз строми, виражена дистрофія або атрофія епітелія канальців; при
хронічному обструктивному пієлонефриті – рубцювання паренхіми, пошкодження
сосочків з подальшою тубулоінтерстиціальною атрофією, розширенням чашечок і
склерозом кіркової речовини.
2.8. Вимоги до стаціонарного лікування.
Показаннями до стаціонарного лікування є:
- неефективність амбулаторного лікування;
- необхідність хірургічного лікування;
- погіршення стану хворого, лабораторних показників;
- наявність ознак обструкції за даними додаткових досліджень (УЗД, урографія).
У всіх випадках розвитку ХОПН показана госпіталізація до урологічного відділення
для проведення диференціальної діагностики етіологічних факторів. Лікування
починається з поновлення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів за допомогою
катетеризації сечоводу. При поновленні пасажу сечі застосовують стандартизовані
схеми антибактеріальної терапії.
Ефективність антибактеріальної терапії ХОПН, як і інших неспецифічних інфекцій,
визначається чутливістю збудника до призначеного препарату при умові достатньої
біодоступності, достатнього накопичення його в тканині та адекватної тривалості
лікування. Спектр збудників має суттєві відмінності у амбулаторних і
стаціонарних хворих. Якщо у перших в 90% переважає E.coli, як правило, чутлива
до аміноглікозидів, цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління, амоксициліну, нітрофуранів,
налідиксової кислоти і, в меншому ступені, до триметоприму/сульфаметоксазолу, то
у других велика частота нозокоміальних штамів, у тому числі протея, клебсієли,
синегнійної палички та інших мікроорганізмів, що відрізняються підвищеною
вірулентністю і резистентністю до антимікробної терапії. Виходячи з цього,
особливо важливою представляється роль мікробіологічних досліджень сечі у
стаціонарних хворих, а також витриманості лікарів в плані надлишкового
використання інтравезікальних маніпуляцій, які сприяють нозокоміальному
інфікуванню.
При ХОПН одним із основних принципів лікування є негайний початок антимікробної
терапії для запобігання вражаючої дії мікробного запалення на нирки. У зв’язку з
цим стартовий препарат вибирається, як правило, емпірично, виходячи зі
специфічного для даної території спектру збудників, досвіду попереднього
лікування, клінічної симптоматики, віку хворого, доступності лікарських засобів.
Хірургічне лікування ХОПН складається з декапсуляції нирки, розсічення
карбункулів, нефростомії і дренування заочеревинного простору. Обов’язковий
посів ниркової тканини і мискової сечі для визначення збудника захворювання та
чутливості до антибактеріальних препаратів.
2.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.
Диспансерне спостереження. Проводиться урологом в амбулаторно-поліклінічних
закладах за місцем проживання хворого. Диспансерне спостереження проводиться 1
раз на півроку та включає такі діагностичні дослідження:
- загальний аналіз сечі та крові;
- УЗД нирок;
- екскреторна урографія;
- добова протеїнурія;
- біохімічні показники крові (сечовина, креатинін, загальний білок, електроліти);
- консультації фахівців.
Лікувальні заходи включають:
- дієтотерапію;
- антибактеріальна терапія за показаннями;
- усунення джерел обструкції, відновлення ниркової гемо- та уродинаміки в умовах
стаціонару.
Тривалість лікування визначається за необхідністю.
Тривалість диспансерного спостереження – 5 років. Критеріями зняття з
диспансерного обліку є відсутність обструкції, нормальні показники сечі і крові
протягом 5 років.
Санаторно-курортне-лікування – за показаннями. Проводиться після виписки із
стаціонару та після оперативного лікування. Рекомендуються санаторії:
- «Березівські мінеральні води», Харківська область;
- «Райєленівка», Харківська область;
- «Кришталевий палац», м.Трускавець;
- «Шаян», м. Хуст;
- «Карпати», м. Мукачево;
- «Поляна квасова», м. Ужгород;
- «Сонячне Закарпаття», м. Волинець;
- «Кришталеве Джерело», «Синяк», «Поляна», м. Свалява;
- «Верховина», м.Міжгір’я.
Вирішення питання про соціально-трудову експертизу.
Профілактичні заходи включають хірургічну корекцію обструкції сечових шляхів,
санацію вогнищ хронічної інфекції; заборону профілактичних щеплень.
2.10. Вимоги до відходу за пацієнтом і допоміжними процедурами.
Спеціальних вимог немає.
2.11. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.
Див. додаток № 1.
2.12. Додаткова інформація для пацієнтів і членів його родини.
Додаткової інформації немає.
2.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу:
- при відсутності ХОПН (за даними проведених діагностичних досліджень)
формується нова діагностична концепція;
- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення
лікувально-діагностичних заходів, при відсутності ХОПН пацієнт переходить до
протоколу ведення хворих з відповідним/виявленим захворюванням чи синдромом.
2.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
2.15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних
документів.
ІV. МОНІТОРУВАННЯ.
Критерії і методологія моніторингу й оцінки ефективності виконання
протоколу
Моніторування проводиться по всій територій України.
Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ,
визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування.
Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік з
моніторування ГСТ письмово.
- Моніторування включає: ХОПН у лікувально-профілактичних закладів усіх
рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);
- аналіз отриманих даних;
- складення звіту про результати проведеного аналізу;
- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Харківський обласний
клінічний центр урології і нефрології.
Вихідними даними про моніторування є:
- медична документація – карти пацієнта;
- тарифи на медичні послуги;
- тарифи на лікарські препарати.
При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби,
амбулаторні картки пацієнтів з ХОПН, інші документи.
Картки пацієнтів заповнюються у медичних закладах, визначених переліком
моніторування, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного
першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад,
відповідальний за моніторування, не пізніше, ніж через 2 тижні після закінчення
зазначеного терміну.
Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки.
Число аналізованих карт повинно бути не менше 500 в рік.
В аналізовані у процесі моніторингу показники входять:
- критерії включення и виключення з Протоколу,
- переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту,
- переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту,
- наслідки захворювання,
- вартість виконання медичної допомоги по протоколу та ін.
Принципи рандомізації
У даному Протоколі рандомізація (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не
передбачена.
Порядок оцінки і документування побічних ефектів і розвитку ускладнень
Інформація про побічні ефекти і ускладнення, що виникли в процесі діагностики
лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.
Порядок виключення пацієнта з моніторингу
Пацієнт вважався включеним у моніторування при заповненні на нього Карти
пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості
продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом).
У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з
оцінкою про причину виключення пацієнта з протоколу.
Проміжна оцінка внесення змін до протоколу
Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу
зведень, отриманих при моніторуванні.
Внесення змін до Протоколу проводять у випадку одержання інформації:
а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’я пацієнтів;
б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін, вимог Протоколу
обов’язкового рівня.
Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.
Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.
Параметри оцінки якості життя при виконання протоколу
Для оцінки якості життя пацієнта з ХОПН при виконанні протоколу
використовують аналогову шкалу.
Оцінка вартості виконання протоколу та ціни-якості
Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних
документів.
Порівняння результатів
При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів виконання
вимог Протоколу в статистичних даних (захворюваності, смертності від ХОПН),
показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з ХОПН).
Порядок формування звіту
У щорічний звіт про результати моніторування включається кількісні
результати, отримані при розробці медичних карт, їхній якісний аналіз, висновки,
пропозиції з актуалізації Протоколу.
Звіт представляється в робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в
Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України.
|
|
