Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Характеристика вимог до протоколу надання медичної допомоги хворим на цистит

6.1. Модель клінічного випадку:
Хвороба – гострий цистит.
Ускладнення: без ускладнень.
Код МКХ-10: N30.

6.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.
Клінічні симптоми: часте і болюче сечовипускання з імперативними позивами та нетриманням сечі, болі в ділянці сечового міхура (лобкова ділянка та промежина) та сечівника.

6.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:
- пацієнти з гострим циститом;
- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

6.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики

6.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-поліклінічної діагностики:
• фізикальне обстеження включає: пальпація ділянки сечового міхура, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginum з пальпацією сечівника і оглядом його зовнішнього отвору;
• у загальному аналізі сечі спостерігаються: лейкоцитурія, еритроцитурія, протеїнурія, бактеріурія;
• УЗД нирок, сечовода та сечового міхура на предмет патологічних змін та аномалій.

6.1.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування
При розвиткові геморагічного циститу показане стаціонарне лікування.

6.1.6. Вимоги до діагностики в умовах стаціонару

6.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики:
• фізикальне обстеження включає: пальпацію ділянки сечового міхура, у чоловіків – пальпацію яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginum з пальпацією сечівника і оглядом його зовнішнього отвору;
• у загальному аналізі сечі спостерігаються: лейкоцитурія, еритроцитурія, протеїнурія, бактеріурія;
• УЗД нирок, сечоводу та сечового міхура на предмет патологічних змін та аномалій;
• бактеріологічне дослідження сечі проводиться у випадках затяжного перебігу гострого циститу;
• цистоскопію виконують тільки у випадках затяжного перебігу запального процесу (більше 2-3 тижнів) та при геморагічному циститі після регресу симптомів. Характерна наступна цистоскопічна картина: осередкове і дифузне почервоніння і набряк слизової оболонки, розширення судин, крововиливи і ерозії слизової (можуть кровоточити).

6.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування

6.1.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів і виконання немедикаментозної допомоги.
З аналгетиків, НПЗ та спазмолітиків використовують: аналгін, кетанов, диклофенак, но-шпу, баралгін, спазмалгон, у пряму кишку вводять свічки з екстрактом красавки.
З урахуванням етіологічної структури збудників гострого циститу, проводиться пероральна антибактеріальна монотерапія.
Короткі курси антимікробних препаратів є високоефективними для жінок. Такий режим бажаний за своєї покращеної схеми, низької вартості та меншої кількості небажаних реакцій. Але необхідно враховувати потенційні додаткові витрати, пов’язані з невдалим лікуванням або рецидивами, що виникають при короткостроковій терапії. Необхідно також враховувати потенційні психологічні аспекти лікування разовою дозою у тому розумінні, що симптоми можуть не регресувати за 2-3 доби, і у хворої може виникнути помилкове враження про «недостатнє» лікування. Американська та Європейська Асоціації урологів розробили рекомендації, що базуються на доказах. У висновках наголошується, що хворі реагують на терапію одноразовою дозою менш ефективно, ніж на той же антибіотик, але застосований довше. Але антибіотики, застосовані протягом 3 діб, виявляють такий же ефект, як і препарати, що застосовують довше. Найбільш вивчений в Європі препарат – Бісептол (30 рандомізованих досліджень). Існує положення, що антибіотик є першочерговим для емпіричної терапії тільки тоді, коли відсоток резистентності уропатогенів до нього менший за 10-20%. На жаль, згідно результатів вивчення цього питання у нашому регіоні, резистентність патогенної урофлори до бісептолу набагато перевищує 20% і тому його використання недоцільне.
Доказано, що фторхінолони, еквівалентні бісептолу, якщо їх приймати у 3-х денному режимі. Доказів ефективності більшого терміну застосування фторхінолонів не існує, але в клінічній практиці частіше всього для всіх груп антибіотиків використовується 5-14-денна схема. Із фторхінолонів є ефективними: норфлоксацин та пефлоксацин – 0,4 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 рази на добу, ципрофлоксацин 0,25-0,5 г 2 рази на добу. Також є ефективним амоксицилін/клавуланова кислота 0,375 г 3 рази на добу. Інші бета-лактамні антибіотики менш ефективні (рандомізовані дослідження не проводились).
Нітрофурани вимагають подальших досліджень і ще не можуть розглядатись як засіб для короткотермінової терапії. Рекомендується, як мінімум, 7-денний курс (фурамаг 1 капсула 3 рази на добу).
Альтернативним антибіотиком є монурал (фосфоміцин). Лікування із його застосуванням протягом 1-2 діб дозволяє ліквідувати симптоми захворювання у більшості хворих. Добова доза у 3,0 г приймається увечері перед сном.
При відсутності регресу явищ гострого циститу протягом 3-8 діб проводять заміну антибіотика або призначають комбіновану антибактеріальну терапію.
Макрогематурію при гострому геморагічному циститі лікують гемостатиками: етамзилат натрію 12,5% – 2,0 мл в/м 2-3 рази на добу, амінокапронова кислота – 1 порошок х 3 рази на добу внутрішньо або 5% розчин на 0,9% NaCl по 30 мл 3-4 рази на добу внутрішньо.
Лікування гострого променевого циститу має свої особливості. Застосовують гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон), препарати, що підвищують реактивність (метилурацил 0,5-1,0 г – 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів), десенсибілізуючі засоби. Для інстиляцій застосовують суміш, до складу якої входить 0,9% розчин метилурацилу, 0,5% новокаїну, гідрокортизон, антибіотики, вітамін В12. Макрогематурію купірують ендоскопічною діатермокоагуляцією, або інстиляціями 1,0% розчину формаліну по 120-150 мл.
Перед введенням формаліну в сечовий міхур необхідно виконати цистографію для виключення міхурово-сечовідного рефлюксу. Наявність рефлюксу вимагає введення у сечоводи на 24 години катетера № 6 за Шар’єром. Обов’язкове також введення у сечовий міхур катетера Фолея (залишається на 1 і більше добу) і утримання його під час процедури з легкою тракцією, щоб запобігти проникненню формаліну в сечівник. Жінкам у піхву вводять тампон з вазеліном і обробляють вазеліном промежину.
Під наркозом або спинномозковою анестезією вводять 500-1000 мл 1% формаліну через воронку, розташовану не вище 15 см над лоном. Після 10-хвилинного утримання формаліну сечовий міхур промивають 1 л дистильованої води.
Із кортикостероїдів застосовують преднізолон за схемою: 0,005 г – 4 рази на добу 14 діб, 0,005 г – 3 рази на добу протягом 10 днів, 0,005 г – 2 рази на добу 5 діб, 0,005 г – 1 раз на добу 2 доби і 0,0025 г – 1 раз на добу протягом 4 діб.

При гострому циститі, за винятком геморагічного та некротичного циститу, вибірково можуть бути застосовані:
1. УВЧ на ділянку проекції сечового міхура № 6-8 щоденно.
2. ДМВ-терапія ділянки сечового міхура № 6-8 щоденно.
3. Діадинамічна терапія за черевно-крижовою методикою – при вираженій цисталгії № 8 щоденно.
4. УФО ділянки сечового міхура № 2-3 через 2-3 доби.
5. Ванни сидячі to 38-39 оС № 8-10 щоденно.
6. Сухе тепло на ділянку сечового міхура.
При геморагічному циститі фізіотерапевтичні процедури застосовують після регресу макрогематурії.

6.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.
Виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень, своєчасне лікування ЗПСШ і запальних захворювань жіночих статевих органів. Показане санаторно-курортне лікування.

6.1.11. Вимоги по догляду за пацієнтом і допоміжними процедурами.
Спеціальних вимог немає.

6.1.12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.
Див. додаток № 1.

6.1.13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
Додаткової інформації немає.

6.1.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:
- при затяжному перебігу гострого циститу більше 8-10 діб, незважаючи на корекцію антибактеріальної терапії, формується нова діагностична концепція (за схемою хронічного циститу);
- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів гострого циститу, пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним (виявленим) захворюванням.

6.1.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

6.1.16. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

6.2. Модель клінічного випадку:
Хвороба – хронічний цистит (інтерстиціальний).
Ускладнення: без ускладнень.
Код за МКХ-10: N30.9

6.2.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.
Хронічний цистит є ускладненням наявного захворювання сечового міхура, сечівника, нирок та статевих органів (дивертикул, пухлина, камінь, сторонні тіла та нервово-м’язова дисфункція сечового міхура, стриктура сечівника, рак та доброякісна гіперплазія передміхурової залози, простатит, уретрит, хронічний пієлонефрит, туберкульоз), цукрового діабету, опущення піхви, хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів.
Клінічні симптоми захворювання такі ж, як і при гострому циститі, але виражені менш різко. Під час рецидивів спостерігається класична клініка гострого циститу.
Інтерстиціальний цистит виникає при поширенні запальної реакції на строму підслизового шару і м’язовий шар сечового міхура. У літературі цю форму циститу називають простою або солітарною виразкою сечового міхура. Інтерстиціальний цистит – це неінфекційне, неспецифічне запалення сечового міхура, що виникає в умовах недостатності глікозаміногліканів, що покривають і захищають перехідний епітелій від проникнення сечі вглиб стінки міхура. Важливу роль у розвитку інтерстиціального циститу відіграють також активація опасистих клітин та аутоімунні реакції. Розповсюдженість інтерстиціального циститу у жінок у 10 разів частіша, ніж у чоловіків і коливається в країнах Європи від 16 на 100000 населення (Голандія) до 450 на 100000 (Фінляндія). Клініка не відрізняється від такої при класичному хронічному циститі, крім симптому частої макрогематурії, і обумовлена зменшенням об’єму сечового міхура.

6.2.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:
- пацієнт з хронічним циститом;
- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

6.2.3. Вимоги до діагностики в умовах стаціонару.

6.2.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики:
• у загальному аналізі сечі спостерігаються: лейкоцитурія, еритроцитурія, бактеріурія, протеїнурія;
• бактеріологічне дослідження сечі;
• УЗД нирок, сечовода, сечового міхура та простати;
• екскреторна урографія виконується після визначення рівня креатиніну крові і включає низхідну цистографію;
• цистоскопія має вирішальне значення у діагностиці хронічного циститу і може закінчуватись поліфокальною біопсією сечового міхура.

6.2.5. Вимоги до стаціонарного лікування.

Діагноз інтерстиційного циститу встановлюють з урахуванням наступних критеріїв:
- дуже часте сечовипускання, біль при наповненні сечового міхура, полегшення настає після спорожнення;
- від’ємні результати культурального дослідження сечі;
- результатів цистоскопічного і гістологічного досліджень;
- уродинамічне дослідження (цистометрія): здатність сечового міхура до наповнення та його стабільність (періодичні мимовільні скорочення сечового міхура при наповненні 30 мл/хв).

Національний інститут артриту, діабету, захворювань кишечника і нирок Сполучених Штатів Америки запропонував критерії виключення для діагнозу інтерстиціального циститу:
1. Вік хворого менший за 18 років, тривалість симптомів – менше 9 місяців.
2. Пухлини сечового міхура, рак матки, піхви або уретри, уретральний дивертикул.
3. Туберкульозний, радіаційний цистит, вагініт, активна генітальна герпетична інфекція, хімічний цистит (циклофосфамід).
4. Конкременти у сечовому міхурі або у нижньому відділі сечоводу.
5. Полакіурія > 8 разів на день, ніктурія > 2 разів, симптоми, що полегшуються прийомом антибіотиків, уроаналгетиків, спазмолітиків, антихолінергиків.
6. Здатність сечового міхура утримувати 350 мл сечі і більше при цистометрії (стоячи). Відсутність імперативних покликів при наповненні сечового міхура до 100 мл газу або 150 мл рідини (швидкість наповнення при цистометрії – 30-100 мл за хвилину).
7. Діагностований бактеріальний цистит або простатит за останні 3 місяці.

6.2.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів і особливостей виконання немедикаментозної допомоги.
Медикаментозна терапія загострення хронічного циститу не відрізняється від такої при гострому циститі.
З аналгетиків, НПЗ та спазмолітиків використовують аналгін, кетанов, диклофенак, но-шпу, баралгін, спазмалгон, у пряму кишку вводять свічки з екстрактом красавки.
З урахуванням етіологічної структури збудників хронічного циститу, проводиться пероральна антибактеріальна монотерапія, яка починається емпірично після взяття сечі для культурального дослідження.
Доказана ефективність фторхінолонів, якщо їх приймати у 3-х денному режимі. Доказів ефективності більшого терміну застосування фторхінолонів не існує, але в клінічній практиці частіше всього для всіх груп антибіотиків використовується 5-14-денна схема. Із фторхінолонів є ефективними: норфлоксацин та пефлоксацин – 0,4 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 рази на добу, ципрофлоксацин – 0,25-0,5 г 2 рази на добу. Також є ефективним амоксицилін/клавуланова кислота 0,375 г 3 рази на добу. Інші бета-лактамні антибіотики менш ефективні (рандомізовані дослідження не проводились).
Нітрофурани вимагають подальших досліджень і ще не можуть розглядатись як засіб для короткотермінової терапії. Рекомендується, як мінімум, 7-денний курс (фурамаг 1 капсула 3 рази на добу).
Альтернативним антибіотиком є монурал (фосфоміцин). Призначають 3,0 г монуралу 1 раз на 10 діб протягом 3 місяців.
При відсутності регресу явищ загострення хронічного циститу протягом 3-8 діб проводять заміну антибіотика згідно даних антибіотикограми.
Макрогематурію при геморагічному циститі лікують гемостатиками: етамзилат натрію 12,5% – 2,0 мл в/м 2-3 рази на добу, амінокапронова кислота 1 порошок 3 рази на добу внутрішньо або 5% розчин на 0,9% NaCl по 30 мл 3-4 рази на добу внутрішньо.
Лікування променевого циститу має свої особливості. Застосовують гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон), препарати, що підвищують реактивність (метилурацил 0,5-1,0 г – 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів), десенсибілізуючі засоби. Для інстиляцій застосовують суміш, до складу якої входять 0,9% розчин метилурацилу, 0,5% новокаїну, гідрокортизон, антибіотики, вітамін В12. Макрогематурію купірують інстиляціями 1,0% розчину формаліну по 120-150 мл.

Із кортикостероїдів застосовують преднізолон за схемою: 0,005 г – 4 рази на добу 14 діб, 0,005 г – 3 рази на добу протягом 10 днів, 0,005 г – 2 рази на добу 5 діб, 0,005 г – 1 раз на добу 2 доби і 0,0025 г – 1 раз на добу протягом 4 діб.
Ефективні також інстиляції 1-2% розчину метилурацилу в олії по 10-20 мл, каротоліну – 10 мл, олії з шипшини або обліпихи – 10 мл 25% розчину вініліну (бальзам Шостаковського) в олії – 20 мл, 10% лініменту дибунолу 10,0 г у 20 мл 1% розчину новокаїну. Термін лікування – 2-4 тижні.
В урологічній практиці зустрічаються медикаментозні опіки сечового міхура. Опіки сечового міхура йодом відносять до важких. Йод проникає вглиб стінки сечового міхура і викликає асептичне запалення з деструкцією м’язів, заміщенням їх рубцевою тканиною і зморщенням міхура. Невідкладні лікувальні заходи: промивання сечового міхура індиферентними розчинами, інстиляція 10% розчину тіосульфату натрію для зв’язування йоду та наступне введення риб’ячого жиру або ектерициду 10-20 мл. Призначають весь комплекс консервативного лікування хронічного неспецифічного циститу.
При опіку спиртом сечовий міхур негайно промивають великою кількістю індиферентної рідини, інстилюють обліпихову олію з 2% розчином новокаїну, риб’ячий жир, ектерицид.

Фізіотерапевтичне лікування хронічного циститу після регресу явищ загострення циститу складається з наступних процедур:
1. Ультратонтерапія ректальна № 6-10 щоденно.
2. Парафіно-озокеритові аплікації на проекцію сечового міхура № 8-10 щоденно.
3. Ультразвукова терапія ділянки проекції шийки сечового міхура № 8-10 щоденно.
4. Індуктотермія ділянки сечового міхура № 6-8 щоденно.
Лікування інтерстиційного циститу емпіричне і спрямоване на відновлення герметичності (непроникливості) слизового шару сечового міхура, інактивацію опасистих клітин та полегшення регіонального болю.

Консервативне лікування інтерстиціального циститу базується на трьох принципах:
1. Відновлення слизового шару (глікозаміногліканів).
2. Пригнічення неврологічної гіперактивності.
3. Застосування антигістамінних засобів.
1) Відновлення слизового шару. Отримані задовільні результати при застосуванні гепарину, який є глікозаміногліканом: 5000 ОД 2 рази на добу підшкірно протягом 7-10 діб або 5000-20000 ОД у 1000 мл 5% глюкози внутрішньовенно протягом 4 діб (2 курси з 4-денними інтервалами). Рекомендується повторювати курси гепаринотерапії через 1-1,5 роки. Також гепарин застосовують для інстиляцій сечового міхура: 20000 ОД розчиняють у 20 мл стерильної води.
2) Пентозанполісульфат-полісахарид, напівсинтетичний «гепариноїд» коригує дефіцит шару глікозаміногліканів, застосовується перорально по 100 мг тричі на добу (або по 150 мг 2 рази на добу) від 6 до 24 місяців.
3) Гіалуронова кислота для інтравезикальних інстиляцій у дозі 40 мг 1 раз щотижня протягом 1 місяця, а потім 1 раз щомісяця.
Місцеве лікування включає також інстиляції розчинів нітрату срібла у зростаючій концентрації від 0,1 до 1% розчину (1 : 5000, 1 : 2000, 1 : 1000) на 2-10 хвилин протягом 6-8 тижнів (2-3 рази на тиждень).
Диметилсульфоксид застосовується інтравезикально у вигляді 10% розчину для інгібування (дегрануляції) опасистих клітин (50 мл розчину 1 раз на тиждень протягом 2-3 місяців).

Пригнічення неврологічної гіперактивності
Амітриптилін – трициклічний антидепресант, має три точки прикладення: а) центральна і периферична антихолінергічна дія; б) блокада активного транспорту серотоніну та норепінефрілу у пресинаптичних нервових закінченнях; в) седативний ефект, що пояснюється антигістамінними можливостями. Застосовують по 25 мг тричі на день.
Гідроксизин (Н1-рецепторів антагоніст) застосовується по 25 мг двічі на день, зменшує вивільнення опасистих клітин, вазодилятацію, гіперемію, біль.
Ніфедипін (блокатор кальцієвих каналів) – пригнічує скорочувальну здатність сечового міхура та знижує місцевий імунітет.

Застосування антигістамінних засобів
Призначаються класичні антигістамінні препарати у загальноприйнятих дозах і режимах.
Ендовезикальні втручання виконують при формуванні виразки сечового міхура. Проводиться електрокоагуляція країв виразки, залишається постійний катетер на 2-3 доби і вводяться розчини олій (обліпиха, шипшина).
Для лікування важких форм захворювання використовують операцію цистолізісу – звільнення від прилеглих тканин верхівки, задньої і бокової стінок сечового міхура за допомогою діатермії. Сечовий міхур дренують через цистостому протягом 10 діб. Інша оперативна методика включає селективну денервацію сечового міхура з епіцистостомією.
У разі прогресування процесу, незважаючи на довгострокове консервативне та органозберігаюче оперативне лікування, у якості термінальної міри рекомендують цистектомію з одночасним формуванням штучного сечового міхура із ізольованого кишкового сегменту.

6.2.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

VII. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования