Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Протокол лікування хворих на туберкульоз нирки

МКХ-10: N29.1

I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

«Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки» призначається для застосування на 2-му та 3-му рівнях медико-санітарної допомоги (районні тубдиспансери та туберкульозні лікарні, туберкульозні відділення центральних туберкульозних лікарень, обласні відділення позалегеневого туберкульозу) системи охорони здоров’я України.

II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

У цьому стандарті використані посилання на наступні документи:
- Наказ МОЗ України від 14.02.1996 № 26 «Про удосконалення протитуберкульозної служби». – Київ, 1996.
- Наказ МОЗ України від 29.07.1996 № 233 «Про затвердження Інструкції щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз». – Київ, 1996.
- Указ Президента України «Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом» від 11.05.2000 № 679/2000, м. Київ.

III. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.

«Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки» розроблений з метою поліпшення спеціалізованої медичної допомоги населенню України, комплексної профілактики, діагностики та лікування хворих на туберкульоз сечової системи та її ускладнень, впровадження сучасних медичних технологій;
- оптимізації медичної допомоги хворим на туберкульоз сечової системи;
- забезпечення оптимальних обсягів діагностичних та лікувальних заходів хворим на туберкульоз сечової системи.
У цьому стандарті використана шкала переконливості доказів даних, які підтверджують туберкульоз нирок:
а) докази переконливі;
б) докази відносні;
в) доказів достатньо немає;
г) докази відсутні.

IV. ВЕДЕННЯ СТАНДАРТУ «Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки».

Ведення стандарту «Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки» здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів. Головний науковий співробітник – доктор мед. наук, професор Камишан Іван Семенович, тел. 216-67-31.

V. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ТУБЕРКУЛЬОЗ НИРОК.

Розповсюдженість: неослабна зацікавленість клініцистів до проблеми туберкульозу сечостатевих органів пов’язана не тільки із збереженням на високому рівні розповсюдженості, а й соціальної її значимості. Питома вага хворих віком 20-40 років складає 45-50%. В останнє десятиріччя відзначається тенденція до збільшення розповсюдженості туберкульозу сечостатевих органів серед населення старшого віку населення України. Ця патологія дуже рідко зустрічається серед дітей та підлітків – 1-2 випадки на всю Україну за рік. У Росії нирковий туберкульоз у дітей, підлітків молодшого віку складає 10% захворюваності туберкульозом сечостатевих органів. На думку членів комісії «Позалегеневий туберкульоз» (Москва, 1990), у хворих на туберкульоз легень спостерігається неспецифічне ураження нирок (інфекційно-токсична нирка, інтерсцитіальний нефрит та ін.), яке симулює туберкульоз нирок. За останнє десятиріччя туберкульоз став головною проблемою першочергової важливості у країнах співдружності, в тому числі й в Україні. У зв’язку із значним погіршенням епідеміологічної ситуації з туберкульозу, 2-й з’їзд фтизіатрів Росії, 2-й (1998) та 3-й (2003) з’їзди фтизіатрів України оцінили її як епідемію, що вийшла з-під контролю, і покращення поки ще не спостерігається. У структурі захворюваності позалегеневого туберкульозу, який складає 10% від легеневого, туберкульоз сечостатевої системи становить 29,5% та займає друге місце після кісткового туберкульозу (31,5%) (Ю.І. Фещенко, 1998). Порівняльний аналіз показників захворюваності за два періоди показав, що за 5 років (1988-1992 рр.) спостерігалось зниження рівня захворюваності населення України з 1,70 до
1,2 на 100 тис., у той час як в наступні 5 років (1993-1997 рр.) він стабілізувався і не перевершував 1,0 на 100 тис. населення.
Таким чином, якщо кількість хворих на туберкульоз легень з кожним роком збільшується, то показники розповсюдженості та захворюваності на сечостатевий туберкульоз серед населення України після років стабілізації мають тенденцію до збільшення за останні 5 років (1998-2000 рр.). Враховуючи етіологію та патогенез даного захворювання, ми передбачаємо погіршення цих показників у наступні роки по всій Україні.

Етіологія

Туберкульозний процес викликається мікобактеріями туберкульозу (МБТ). Проникнення МБТ в організм людини є обов’язковою умовою, хоча далеко не еквівалентом для виникнення туберкульозного запалення. У більшості людей первинне інфікування протікає безсимптомно і завершується без будь-яких наслідків. Міліарне ураження нирки спостерігається при гематогенно-дисемінованому туберкульозі легень за наявності певних умов (недостатність імунокомпетентної системи, порушення кровообігу в нирці та ін.). Гематогенний шлях заносу МБТ у нирку є не тільки підставою для її ураження, а й обов’язковою умовою розвитку туберкульозного процесу.

Патогенез

Проникнення у внутрішню зону мозкового прошарку нирки МБТ мають добрі умови для фіксації у тканині та їх розмноження, що призводить до прогресування запального процесу. Вказані зміни відповідають початковій формі туберкульозу нирки, тобто туберкульозу ниркової паренхіми. Важливим етапом у розвитку специфічного ураження нирки є перехід туберкульозного процесу на сечові шляхи: сечовід, сечовий міхур, сечовивідник, котрий є вирішальним для прогнозу захворювання.

Клінічна симптоматологія туберкульозу нирок

Туберкульоз нирки не має клінічних проявів, характерних виключно для даного захворювання. Це дає підставу клініцистам вважати його «одним із найчастіших містифікаторів серед патологічного стану сечових шляхів». Значно більша частина хворих на туберкульоз нирки скаржиться на тупий або нападоподібний біль у поперековій ділянці, часті позиви до сечовипускання, макрогематурію. Для сучасної клініки туберкульозу нирки характерна перевага місцевих симптомів над загальними. У 10% вперше виявлених хворих на туберкульоз нирки зовсім відсутні скарги. Як у жіночої, так і в чоловічої статі, туберкульоз виявляється однаково часто, однобічний – у 80%, двобічний – у 20%.

Класифікація туберкульозу сечової системи

В Україні застосовується наступна класифікація:
1) туберкульоз ниркової паренхіми;
2) туберкульоз ниркового сосочка (папіліт);
3) кавернозний туберкульоз;
4) фіброзно-кавернозний туберкульоз;
5) туберкульозний піонефроз.
Фаза процесу: інфільтрації, розпаду, розсмоктування, рубцювання, звапнення.
Критерії підтвердження діагнозу: MБТ(+), МБТ(-) – підтверджений та непідтверджений бактеріологічно; МБТ(0) – дослідження не проводилось; ГІСТ(+), ГІСТ(-), ГІСТ(0) – підтверджений гістологічно, не підтверджено та не проводилось гістологічне дослідження.

Діагностика туберкульозу нирки

Загальні положення
Проблема діагностики туберкульозу сечових органів, особливо початкової стадії захворювання, до цього часу зберігає свою актуальність. Завдання клініциста в сучасних умовах не вичерпується встановленням туберкульозної етіології запального процесу в нирці. Не менш значимим є вияснення ступеня анатомічних і функціональних змін ураженої туберкульозом нирки, фази активності туберкульозного процесу. Тому в комплексному обстеженні хворих на туберкульоз нирки знаходить своє застосування практично увесь діагностичний арсенал сучасної уронефрології та фтизіатрії. Не всі застосовувані методи дослідження мають однакову клінічну значимість. Одні з них дозволяють запідозрити запальний процес в органах сечової системи, інші – достовірно встановити його етіологію, ще одні – визначити ступінь активності та розповсюдженості туберкульозного процесу. Крім того, під час динамічного нагляду за хворими, котрим проводиться лікування протитуберкульозними препаратами, ступінь інформативності діагностичних тестів змінюється. Методи дослідження, котрі мали першочергове значення для постановки діагнозу, поступово відступають на другий план, навпаки, клінічне значення неспецифічних показників ступеня активності запального процесу зростає. Тому для отримання достовірної інформації про стан хворих на туберкульоз нирки на різних етапах перебігу хвороби необхідне комплексне та цілеспрямоване використання загальноклінічних, лабораторних, спеціальних мікробіологічних, рентген-радіонуклідних, сонографічних, комп’ютерної томографії, біохімічних та морфологічних досліджень туберкулінової та туберкуліно-провокаційної проб.

Лікування туберкульозу нирки. Загальні принципи
Сучасна фтизіоурологія володіє 50-річним досвідом використання протитуберкульозних препаратів для консервативного лікування туберкульозу нирки. Підсумком багатолітніх науково-дослідницьких робіт стало вироблення основних принципів консервативного лікування хворих на сечостатевий туберкульоз, які передбачають тривалість, безперервність та послідовність на усіх етапах його застосування. Прогрес хіміотерапії туберкульозу сечових органів, пов’язаний з появою високоефективних препаратів – рифампіцину і етамбутолу, застосування більш раціональних режимів лікування (внутрішньовенне та експресне введення протитуберкульозних препаратів, збільшення їх кількості) дозволяють суттєво поліпшити фармакокінетичні параметри.
Для консервативного лікування туберкульозу нирки рекомендуються найбільш дієві протитуберкульозні препарати 1-го ряду: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід. Найбільш ефективна комбінація складається із цих препаратів для лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз нирки (ІРС, ІРЕ, ІPПС ІРЕС). Крім того, для лікування хворих на туберкульоз використовуються протитуберкульозні препарати 2-го ряду (амікацин, канаміцин, етіонамід, протіонамід та ін.) та фторхінолони при мультирезистентному туберкульозі. Окрім протитуберкульозних препаратів, у комплексному лікуванні хворих на туберкульоз застосовується вітамінотерапія, гормонотерапія, імуностимулятори, лазеротерапія та інші.

Хірургічне лікування
При неефективності консервативного лікування протитуберкульозними препаратами при розповсюдженому туберкульозі нирки показані хірургічні засоби лікування: кавернотомія, кавернектомія, видалення нирки.

VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.

6.1. Модель клінічного випадку:
Хвороба: туберкульоз нирки.
Код за МКХ-10: А18.1 + N29.1.

6.1.1. Ознаки і критерії діагностики захворювання.

Клінічні прояви туберкульозу нирки: тупий біль у поперековій ділянці, гематурія короткочасна, одноразова, туберкульоз легень в анамнезі.
Критерії діагностики: виявлення МБТ у сечі мікробіологічним засобом (МБТ+); відсутність змін на екскреторній урограмі.
До такої моделі захворювання слід віднести: туберкульоз ниркової паренхіми, МБТ (+) у стадії інфільтрації до вперше виявленого захворювання та внести до протоколу.

6.1.2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Усі хворі з вперше виявленим туберкульозом органів сечостатевої системи в обов’язковому порядку госпіталізуються до районних тубдиспансерів, районних туберкульозних лікарнень, туберкульозних відділень центральних туберкульозних лікарень, відділень позалегеневого туберкульозу при обласних та міських туберкульозних лікарнях.

6.1.3. Перелік та обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

На 2-му та 3-му рівнях медичної допомоги виконуються наступні обов’язкові діагностичні дослідження: загальні аналізи сечі й крові, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію, визначення неспецифічної флори сечі та її чутливість до антибіотиків, бактеріоскопія осаду сечі на МБТ, посів сечі на спеціальні середовища на МБТ, при виявленні МБТ слід визначити їх чутливість до протитуберкульозних препаратів, реакція Манту, туберкуліно-провокаційна проба, біохімічні показники функціонального стану нирки і печінки (питома вага сечі, креатинин і сечовина крові, клубочкова фільтрація та реабсорбція води, білірубін і холестерин крові, трансамінази), цистоскопія, сонографія, оглядова рентгенографія сечових шляхів, екскреторна урографія, при необхідності – ретроградна пієлографія, флюорографія або рентгенографія легень.

6.1.4. Перелік медичних послуг додаткового асортименту.

У складних випадках хвороби на 3-му рівні обов’язковий перелік асортименту медичних послуг може бути доповнений дослідженням сечі на ДНК МБТ полімеразною ланцюговою реакцією або іншими засобами експресної діагностики фрагментів МБТ у крові, біологічною пробою, комп’ютерною томографією чи ядерно-магнітним резонансом.

6.1.5. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг.

Мікробіологічні засоби дослідження сечі на МБТ мають важливе значення у діагностиці туберкульозу нирки. Виявлені МБТ достовірно указують на туберкульоз нирки. Наявність їх в сечі (МБТ(+)) є підставою для постановки правильного діагнозу, навіть при відсутності рентгенологічних і лабораторних даних, котрі указують на туберкульозне запалення в нирці. У первинних хворих на туберкульоз нирки мікроскопічно виявляються МБТ у 10-15%, бактеріологічно – у 60-70%. Туберкульоз ниркової паренхіми і туберкульоз ниркового сосочка (папіліт) обов’язково повинні бути підтверджені позитивним дослідженням сечі на МБТ(+). У хворих на кавернозну форму нирки при відсутності збудника туберкульозу (МБТ(-)) рентгенологічні специфічні ознаки ураження чашково-мискової системи, характерні для туберкульозу, є альтернативною технологією асортименту медичних послуг. В аналогічних випадках туберкульозну етіологію запалення нирки підтверджують цими даними. Виявлені МБТ у сечі та рентгенологічні ознаки туберкульозу нирки відносяться до переконливих доказів.
Крім того, різко позитивну реакцію Манту, доповнену змінами показників неспецифічного запалення на фоні туберкуліно-провокаційної проби, можна віднести до відносних доказів туберкульозного запалення. До відносних показників доказів туберкульозу нирки відносяться екстраурогенітальний туберкульоз в анамнезі, стійка, неясного генезу лейкоцитурія, субфебрильна температура тіла. Інші дані переліку обсягу медичних послуг, включених до обов’язкового та додаткового асортименту, не дають достатніх доказів для винесення підтвердження туберкульозу нирки, оскільки вони є неспецифічними показниками анатомічного та функціонального стану нирки.
Згідно рекомендації ВООЗ «Лікування туберкульозу» (Женева, 2003), діагноз позалегеневого туберкульозу встановлюється на підставі наступних показників:
1) позитивний ріст МБТ(+) + рентгенологічні ознаки туберкульозу, або
2) гістологічне підтвердження туберкульозу в одному із уражених органів, або Гіст(+),
3) є висновок лікаря або лікарської комісії про наявність ознак активності позалегеневого туберкульозу і прийнято рішення розпочати повний курс лікування протитуберкульозними препаратами.

Загальний підхід до лікування туберкульозу нирки.

Згідно рекомендації ВООЗ, лікування хворих на туберкульоз складається із 2-х фаз: початкової (інтенсивної) та фази продовження лікування. У вперше виявлених хворих на туберкульоз початкова фаза лікування здійснюється 4-ма протитуберкульозними препаратами протягом 2-х місяців. За нею йде фаза продовження лікування 2-ма препаратами протягом 4 місяців. У клініці урогенітального туберкульозу Інституту урології АМН України з 1975 року застосовується наступна схема антибактеріальної терапії первинно виявлених хворих на сечостатевий туберкульоз, котра включає 5 етапів:
1) ударний,
2) основний,
3) закріплюючий,
4) протирецидивний,
5) етап спостереження за хворим без застосування медикаментозної терапії.
Усі первинно виявлені хворі в обов’язковому порядку госпіталізуються у позалегеневі відділення туберкульозних лікарень не тільки з метою проведення диференціальної діагностики, а й для проведення основного курсу лікування, котрий продовжується до 6 місяців. Стаціонарний етап включає всі види консервативного, а при необхідності – й оперативного лікування. Перевага стаціонарного лікування полягає у можливості контролю за прийняттям протитуберкульозних препаратів, своєчасного виявлення і усунення побічних реакцій на препарати та ускладнень захворювання, поєднання хіміотерапії з вітаміно- і гормонотерапією, десенсибілізуючими та імуностимулюючими засобами, фізметодами.
Ударна (початкова) фаза лікування нами (І.С. Камишан, 1987, 2003) продовжується 3 місяці з використанням 3-х або 4-х протитуберкульозних препаратів основної групи, до яких відносяться наступні: ізоніазид (І), рифампіцин (Р), етамбутол (Е), стрептоміцин (С), піразинамід (П). Після закінчення інтенсивного курсу лікування проводиться контрольне обстеження у повному обсязі з метою прослідкувати за перебігом туберкульозного запалення. Фаза продовження лікування складає, за рекомендацією ВООЗ, 4 місяці, за нашими даними – 4-6 місяців з використанням 2-х протитуберкульозних препаратів, залежно від форми туберкульозу нирки та його ускладнень. При бездеструктивних формах лікування в умовах стаціонару складає 6 місяців, при деструктивних – від 6 до 10 місяців. Пріоритет вибору індивідуальної схеми лікування повинен мати лише лікар і він не повинен сліпо використовувати ті чи інші рекомендації, які застосовуються при легеневому туберкульозі.

Хірургічне лікування

У частини хворих на кавернозну форму туберкульозу нирки спостерігається відокремлення туберкульозного запалення в одному із сегментів нирки та збереження у ньому різного ступеня активності, що потребує оперативного лікування: кавернотомії, кавернектомії або видалення туберкульозної нирки.

6.1.6. Можливі результати надання медичної допомоги.

Найбільш реальним засобом рішення даної проблеми є рання діагностика туберкульозу нирки, від якої повністю залежить результат від наданої медичної допомоги. При бездеструктивних формах захворювання (туберкульоз ниркової паренхіми, туберкульоз ниркового сосочка, поодинокі каверни малих розмірів) після інтенсивного курсу лікування покращується самопочуття, зменшується або зникає больовий синдром, нормалізується температура тіла, зменшуються або зникають дизуричні прояви, нормалізується або покращується формула крові та сечі, у 90% досягається абацилювання, настає позитивна динаміка рентгенологічних змін. Другий етап лікування закінчується стабілізацією туберкульозного процесу та зміною фази процесу інфільтрації та розпаду на розсмоктування та рубцювання. На цьому етапі закріплюється досягнутий позитивний результат на першому етапі. Абацилювання настає у всіх хворих, як основний показник успішно проведеного лікування. У випадках пізньої діагностики туберкульозу (кавернозний, полікавернозний, піонефроз) запальний процес розповсюджується на сечові шляхи: сечовід, сечовий міхур. Після проведеного початкового інтенсивного курсу лікування та проведення контрольного обстеження у повному обсязі виробляється подальша тактика лікування: продовження подальшого консервативного лікування чи підключення хірургічного лікування (кавернотомія, кавернектомія, видалення туберкульозної нирки, пластика сечоводу).

6.1.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Результати, отримані при лікуванні хворих на туберкульоз сечових органів в умовах стаціонару, не є кінцевими, а відносяться до проміжних:
1) відсутність скарг;
2) припинення виділення МБТ;
3) досягнення розсмоктування та рубцювання туберкульозного запального процесу при початкових формах туберкульозу;
4) відокремлення туберкульозного процесу в одному із сегментів нирки або повне виключення нирки.

6.1.8. Рекомендації щодо подальшого, у разі необхідності, надання медичної допомоги хворому.
Продовження лікування в амбулаторних умовах під контролем протитуберкульозного диспансера, якщо термін лікування недостатньо проведений у позалегеневому відділенні туберкульозної лікарні.

6.1.9. Вимоги до дієтичного призначення і обмежень.
Немає.

6.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
При стабілізації туберкульозного запалення вимоги до режиму праці та відпочинку є загальними. У подальші роки диспансерного спостереження рекомендується:
а) щорічні профілактичні курси лікування протитуберкульозними препаратами протягом 2-3 років в амбулаторних або стаціонарних умовах;
б) санаторно-курортне лікування в умовах Південного узбережжя Криму (санаторій «Сонячний») або в м. Одеса (санаторій «Аркадія»).

6.1.11. Вимога до інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.
Лікар повинен поінформувати кожного хворого на туберкульоз нирки про необхідність виконання протоколу надання медичної допомоги в умовах відділення позалегеневого туберкульозу туберкульозної лікарні з метою проведення правильного і в повному обсязі лікування, яке дозволить не тільки вилікуватись, а й усунути можливість розвитку ускладнень та інвалідності.

6.1.12. Додаткова інформація для пацієнта та членів його родини.
Медичний працівник повинен пояснити хворому:
1) що він є джерелом можливої інфікованості для оточуючих його членів родини;
2) як передається туберкульоз від людини до людини;
3) яке лікування призначене і на який термін;
4) чому важливе проведення повного курсу лікування;
5) які побічні дії протитуберкульозних препаратів;
6) який можливий кінцевий варіант лікування.

6.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу:
- при відсутності ознак туберкульозу нирки за результатами проведеного обстеження в повному обсязі;
- при виявленні або підозрі на друге захворювання нирки, котре потребує діагностично-лікувальних заходів в інших відділеннях, хворі переходять у другий протокол ведення згідно з виявленим захворюванням.

6.1.14. Вартісна характеристика протоколу.
Вартісна характеристика протоколу визначається згідно нормативних документів.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования