Торакальная травма

Общая информация

В.І. Снісарь

Торакальна травма – патологічний стан, зумовлений дією механічного ушкоджуючого фактора на грудну клітку, діафрагму й органи грудної порожнини, одним з основних синдромів якого є порушення функції зовнішнього дихання.
Причини травмування (за частотою виникнення): автомобільна травма, наїзд транспорту, падіння з висоти, колоті, різані і вогнепальні поранення.
Торакальні травми в дітей становлять до 8,4% від загальної кількості хворих із торакальною травмою.
Під час раптового нанесення удару в груди відбувається:
а) короткочасне мимовільне закриття голосової щілини і стрибкоподібне підвищення внутрішньотрахеального тиску;
б) рефлекторне напруження дихальних м’язів;
в) установка грудної клітки в позиції «вдих».
Унаслідок неоднорідності міцності і деформативних властивостей трахеобронхіальної конструкції розриви трахеї і бронхів найчастіше відбуваються в ділянці біфуркації трахеї. У дітей, на відміну від дорослих, у яких торакальная травма супроводжується переломами ребер і грудини, ушкодження кісткового скелету спостерігається вкрай рідко, що зумовлено його більшою еластичністю. Дитячі ребра надзвичайно податливі й еластичні, і потрібне значне зусилля для їхніх переломів. Отже, якщо у дитини є переломане ребро, то необхідно думати і про наявність тяжкого легеневого ушкодження через близькість розташування.

Клиническая картина

Клінічний перебіг і ускладнення
Період гострих травматичних порушень (12-48 годин) – переважають синдроми плевропульмонального шоку, внутрішньолегеневої кровотечі, легеневої чи легенево-плевральної кровотечі, гостра дихальна недостатність.
Ранній посттравматичний період (1-4 доба) – переважають синдроми виключення з дихання ділянок легеневої паренхіми, ГДН.
Період ранніх ускладнень (5-14-а доба) – переважають синдроми виключення з дихання легеневої паренхіми і гнійно-септичних ускладнень, іноді з легеневою і легенево-плевральною кровотечею.
Період пізніх ускладнень (після 15-ї доби) – переважають гнійно-септичні ускладнення, симптоми хронічного гнійного бронхо-легенево-плеврального процесу, який формується.
Тяжкість стану потерпілих із торакальною травмою зумовлена комплексом порушень, найважливіші з яких:
• порушення дихання, пов’язані з больовою реакцією;
• травматичні паралічі чи розриви діафрагми (вимикання діафрагмального дихання особливо важко переносять діти молодшого віку);
• флотація межистіння при множинних переломах ребер чи відкритому пневмотораксі;
• синдром внутрішньоплевральної напруги;
• синдром легеневої, легенево-плевральної чи внутрішньоплевральної кровотечі;
• синдром межистінної напруги;
• внутрішньолегеневі зміни: гематоми, забиті місця, ателектази.

Классификая и примеры формулировки диагноза

Класифікація
1. Закриті травми грудної клітки (ізольовані, сполучені, комбіновані):
а) без ушкодження внутрішніх органів, з порушенням чи без порушення цілісності кісток;
б) з ушкодженням органів грудної порожнини, з порушенням чи без порушення цілісності кісток.
Ускладнення:
• гемоторакс: малий, середній, великий;
• пневмоторакс, гемопневмоторакс;
• хілоторакс;
• гемоперикард;
• тампонада серця (інтра- і екстраперикардіальна);
• медіастинальна і підшкірна емфіземи.
в) торакоабдомінальні травми з ушкодженням діафрагми:
• з ушкодженням і без ушкодження органів грудної і черевної порожнини;
• з переміщенням органів черевної порожнини в грудну порожнину і без нього.

2. Відкриті ушкодження грудної клітки (ізольовані, сполучені, комбіновані):
а) без ушкодження внутрішніх органів (з порушенням і без порушення цілісності кісток);
б) з ушкодженням внутрішніх органів (з порушенням і без порушення цілісності кісток);
в) торако-абдомінальні поранення з ушкодженням діафрагми:
• з ушкодженням і без ушкодження органів грудної і черевної порожнини;
• з переміщенням органів черевної порожнини в грудну порожнину і без нього.

Диагностика

Діагностика торакальної травми
1. Анамнез: механізм травми, характер травмуючої зброї, напрямок раньового каналу, можливість сполучених і комбінованих ушкоджень, кровохаркання, біль при вдиху, можливість потрапляння в плевральну порожнину сторонніх тіл.
2. Огляд: підшкірна і межистінна емфіземи, локалізація раньових отворів, хід
раньового каналу, можливість ушкодження життєво важливих органів, можливість комбінованих і поєднаних ушкоджень. Переломи ребер, вибухання, западіння, відставання в диханні ураженої половини грудної клітки, виділення з рани повітря, крові.
3. Перкусія: зсув межистіння, зміна перкуторного звуку.
4. Пальпація: переломи ребер, підшкірні і межистінні емфіземи, болючі ділянки.
5. Аускультація: ослаблення дихання, хрипи, шум тертя плеври.
6. Рентгенографія грудної клітки екстрена, бажано у вертикальному положенні.
7. Діагностично-лікувальна пункція плевральної порожнини при підозрі на пневмо- і гемоторакс.
8. Діагностично-лікувальна бронхоскопія: при обструкції трахеобронхіального дерева, при відриві і розриві трахеї і бронхів.
9. Динаміка показників центральної, системної і периферичної гемодинаміки.
10. Динаміка лабораторних показників: гемоглобін, гематокрит, парціальна напруга кисню і вуглекислого газу в крові, сатурація, коагулограма, функція печінки і нирок.
11. ЕКГ-контроль.

Лечение

Невідкладна допомога при торакальній травмі
Етап А + Б
• Звільнення потерпілого з-під травмуючого агента.
• Напівсидяче чи горизонтальне положення.
• Підтримка прохідності дихальних шляхів.
• При необхідності проведення серцево-легеневої реанімації за системою АВС.
• Адекватне знеболювання, ненаркотичні анальгетики (наркотичні пригнічуть дихання і кашльовий рефлекс), новокаїнові блокади.
• Забезпечення і підтримка прохідності верхніх дихальних шляхів (повітровід, за можливості – інтубація трахеї).
• Забезпечення інгаляції кисню за допомогою лицьової маски.
• Зупинка зовнішньої кровотечі.
• За наявності напруженого пневмотораксу зробити пункцію плевральної порожнини товстою голкою.
• За наявності закритого пневмотораксу перевести його у відкритий.
• Транспортування потерпілих, які знаходяться у свідомості, в положенні напівсидячи. Якщо дитина у коматозному стані – у положенні лежачи.
• Термінова доставка хворого в спеціалізований стаціонар.

Етап В
• Забезпечення адекватного дихання: підтримка вільної прохідності ВДШ (повітровід, інтубація трахеї).
• Оксигенотерапія, при необхідності ШВЛ.
• Адекватне знеболювання: нестероїдні протизапальні засоби, трамадол, вагосимпатична блокада за Вишневським; паравертебральна блокада, міжреберна лідокаїнова блокада.
• Покращання дренажної функції легень, муколітична терапія (аерозолі, лазолван), стимуляція кашлю – після адекватного знеболювання, санаційна бронхоскопія, діагностичні і лікувальні плевральні пункції; відновлення каркасності грудної клітки – металоостеосинтез, витяжіння за грудину.
• Забезпечення стабільного венозного доступу: катетеризація центральної вени, катетеризація периферичної вени.
• Катетеризація сечового міхура.
• Відновлення нормальних показників центральної, системної і периферичної гемодинаміки, реологічних властивостей крові (пентоксифілін, розчин гідроксиетилкрохмалю).
• Корекція водно-електролітних і кислотно-лужних порушень.
• Корекція крововтрати.
• Гемостатична терапія.
• При розвитку синдрому гострого ураження легень – проведення терапії, спрямованої на покращання реологічних властивостей крові і легеневої гемодинаміки.
• Профілактика гнійно-септичних ускладнень.
• Хірургічна корекція наслідків торакальної травми.