Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Педиатр

Этапная неотложная помощь детям

Бронхиальная астма

Общая информация

В.І. Снісарь

АСТМАТИЧНИЙ СТАН
Астматичний стан слід розглядати як тяжкий подовжений напад бронхіальної астми, який триває більше двох годин і є стійким до застосування β2-адреноміметиків та глюкокортикоїдів.
Ризик виникнення астматичного стану вищий у дітей із тяжкими формами захворювання. Чільними у виникненні астматичного стану є бронхоспазм і обтурація бронхів та бронхіол в’язким слизом, набряк слизової оболонки, клітинна інфільтрація та м’язовий спазм із порушенням функції зовнішнього дихання і розвитком гіперкапнії та гіпоксії.
Посилена робота дихання призводить до виникнення від’ємного внутрішньогрудного тиску, який є фактором розвитку інтерстиціального набряку легенів. Стомлення дихальної мускулатури зумовлює гіповентиляцію, посилення гіпоксії та змішаної ацидемії, що призводить до депресії свідомості та серцево-судинної діяльності з наступною зупинкою серця та дихання.

 

Клиническая картина
Діагностичні критерії
Діагноз астматичного стану встановлюється у дитини з тяжким нападом бронхіальної астми з урахуванням газового складу крові та/або застосування
β2-адреноміметиків та глюкокортикоїдів. Критеріями для встановлення діагнозу є:
• огляд хворого;
• термометрія;
• вимірювання АТ, ЦВТ, ЧД;
• клінічний аналіз крові, сечі;
• рентгенографія легень;
• визначення гематокриту;
• дослідження газів крові та кислотно-лужного балансу;
• ЕКГ.
При наявності тахікардії, тахіпное, ознак респіраторного дистресу, особливо у поєднанні із зменшенням дихальних шумів, парадоксального пульсу хворий підлягає госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Критерії оцінювання тяжкості нападу бронхіальної астми в дітей

 

Диагностика
Додаткові дослідження:
• Огляд отоларинголога.
• Рентгенографія легень у динаміці.
• Розгорнуті лабораторні клінічні дослідження крові та сечі.
• Поглиблені біохімічні дослідження крові (електроліти, сахар, коагулограма, протеїнограма, осмолярність).
• Бронхоскопія (за показаннями).
• Імунограма.
• Консультація фахівців за необхідності.

 

Лечение

Надання допомоги

Лікування
1. Інгаляція зволоженого 100% кисню.
2. При відсутності дихальних шумів – вентиляція за допомогою мішка (маски).
3. Препарати першої лінії – β2-агоністи адренергічних рецепторів:
– беротек, альбутерол, сальбутамол, вентолін в інгаляціях по 2-4 дози через кожні 20 хвилин протягом години – із використанням дозованого інгалятора;
– 0,5% розчин альбутеролу по 0,15 мг/кг (максимально 5 мг) або 0,03 мл/кг
в 2,5-3 мл ізотонічного 0,9% розчину натрію хлориду, через небулайзер; дітям, що є толерантними до інгаляцій, призначають постійну інгаляцію препарату в дозі 0,6-1,0 мг/кг за годину.
4. Підшкірно бета-адренергічні препарати (0,1% розчин адреналіну або 0,1% розчин тербуталіну п/ш у дозі 0,01 мл/кг (максимально 0,3 мл) призначають:
• хворим, які нездатні вдихати β2-агоністи, а також при депресії свідомості;
• при відсутності ефекту від інгаляції β2-адренергічних агоністів;
• при швидкій декомпенсації із розвитком дихальної недостатності;
• при неможливості синхронізувати інгаляцію препарату із вдихом;
• при вираженому неспокої дитини та упиранні проведенню інгаляційної терапії.
5. Метилпреднізолон у дозі 1-2 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
6. Антихолінергічні препарати (іпратропіум бромід (атровент) – переважно діє на М3-рецептори бронхів) призначають кожні 20 хвилин у дозі 0,25 мг дітям раннього віку та 0,5 мг хворим старшого віку у дозі 2,5-3 мл ізотонічного 0,9% розчину натрію хлориду через небулайзер.
7. Еуфілін: у разі резистентності бронхоспазму до інгаляції β2-адренергічних агоністів та холінолітиків – болюс-доза (якщо дитина не отримувала теофілін раніше) становить 7 мг/кг маси тіла та вводиться протягом 15 хвилин в ізотонічному 0,9% розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози на фоні інгаляції кисню. Підтримуюча доза залежить від віку.
8. Внутрішньовенне вливання рідини та електролітів: швидкість уведення дорівнює подвійному рівню фізіологічних потреб.
– гідратація: 12 мл/кг або 360 мл/м2 протягом 1 години – 5% глюкоза та 1/4 ізотонічного розчину NaCl;
– фізіологічні потреби: 50-80 мл/кг за добу залежно від віку або 1500 мл/м2 за добу – 5% глюкоза із 2 ммоль калію та 3 ммоль натрію на 100 мл інфузату;
– відновлення патологічних втрат: 20-30 мл/кг за добу або 300-500 мл/м2 за добу – 5% глюкоза та 1/2 ізотонічного розчину NaCl.
9. Корекція ацидозу: якщо рН < 7,30 та від’ємне значення ВЕ > 5 ммоль/л, проводять корекцію за формулою:
Гідрокарбонат (ммоль) = (–) ВЕ х 0,3 х масу тіла (кг).
Одразу вводять 1/2 розрахованої кількості, решту – після аналізу газів крові.
10. Антибіотики: при наявності підтвердженої бактеріальної інфекції або підозрі на інфікування.
11. Дезобструкція ТБД:
• вібромасаж та віброперкусія;
• ультразвукові інгаляції із секретолітичними та секретокінетичними медикаментозними засобами;
• стимуляція кашлю;
• постуральний дренаж;
• аспірація харкотиння з дихальних шляхів.

Обсяг дихальної підтримки та її інвазивність залежать від стану хворого. Якщо консервативна терапія не дає ефекту, потрібні інтубація трахеї та лаваж ТБД. Трахею інтубують під кетаміновим наркозом у дозі 2 мг/кг внутрішньовенно з бензодіазепінами. Для швидкого і нетривалого паралітичного ефекту застосовують сукцинілхолін у дозі 3 мг/кг внутрішньовенно. Для ШВЛ краще використовувати апарати з контрольованим об’ємом. Дихальний об’єм 10-12 мл/кг при частоті дихання
8-12 за хвилину, з пролонгованим експіраторним часом 5-6 секунд.
Припиняють ШВЛ при РаСО2 < 45 мм рт. ст. та відновленні чутливості до бронхорозширюючих препаратів.

Контроль лікування
Основний моніторинг включає:
• точний облік гідробалансу;
• ЕКГ у динаміці;
• часті вимірювання АТ, ЧД і ЧСС, визначення можливого парадоксального пульсу;
• визначення FiO2;
• аналіз газів крові, рН, визначення SaО2 за допомогою пульсоксиметра;
• рентгенографію грудної клітки при госпіталізації та різкому погіршенні стану;
• загальний аналіз крові, сечі, визначення рівня цукру крові та сироваткових
електролітів;
• раннє виявлення побічних ефектів медикаментозної терапії та ускладнень (набряку легенів, ателектазу легені, пневмотораксу, пневмонії).

Під час відновлювальної фази астматичного стану дитину поступово, протягом 1,5-7 днів, переводять на звичайне медикаментозне лікування. Дуже важливо переконати хворого та його батьків у необхідності ретельного виконання призначень лікаря, особливо в амбулаторних умовах.
При своєчасному та адекватному лікуванні прогноз звичайно сприятливий. Він погіршується при наявності ускладнень та розвитку гострої обструктивної дихальної недостатності, летальність при якій сягає 1-2%.

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования