Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Педиатр

Этапная неотложная помощь детям

Кетоацидотическая кома

Общая информация

О.Р. Лацинський

Діабетична кетоацидотична кома – небезпечне ускладнення цукрового діабету, що є наслідком абсолютної чи відносної інсулінової недостатності і різкого зниження утилізації глюкози тканинами організму. Провідними факторами розвитку діабету є недостатність інсуліну з надлишковою продукцією контрінсулярних гормонів (глюкагону, кортизолу, гормона росту, адреналіну). Гіперглікемія зумовлює осмотичний діурез, що призводить до дегідратації і втрати із сечею натрію, калію, фосфору і кальцію.
При підвищеному вмісті глюкози в сироватці крові відзначається її внутрішньоклітинний дефіцит, що веде до підвищеного глюконеогенезу і ліполізу, наслідком чого є надлишкове утворення кетонових тіл у сироватці крові. Підвищений вміст кетонових тіл у сироватці на фоні дегідратації організму призводить до розвитку метаболічного ацидозу.

 

Клиническая картина

Критерії діагностики
1. Анамнестичні (поліурія, полідипсія, поліфагія, утрата маси тіла, головний біль, біль у животі, блювання, загальмованість, порушення ритму дихання).
2. Клінічні (поступовий розвиток коми, ознаки загальної дегідратації, запах ацетону з рота, гіперемія слизових оболонок губ, порожнини рота, гіпотермія, артеріальна гіпотензія, тахікардія, олігоанурія).
3. Лабораторні (концентрація глюкози > 20 ммоль/л, рН крові < 7,3, гіпонатріємія, помірна гіпокаліємія, підвищення гематокриту крові, ацетонурія, глюкозурія).
Якщо анамнез дитини не визначений чи його неможливо зібрати, то необхідно провести диференційну діагностику з отруєннями саліцилатами, синдромом Рейя, уродженими порушеннями метаболізму, сепсисом, менінгоенцефалітом, некетогенною гіперглікемічною чи гіпоглікемічною комами.

 

 

Диагностика

Диференційна діагностика кетоацидотичної та гіпоглікемічної коми

 

Лечение

Лікування
Етап А (догоспітальний)
1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів (очистити ротову порожнину від блювотних мас), оксигенотерапія.
2. Почати інгаляцію кисню (при його наявності).
3. Дренування шлунка, промивання шлунка 0,5% розчином натрію гідрокарбонату.
4. При діагностуванні гіперглікемії внутрішньовенно струминно ввести інсулін короткої дії з розрахунку 0,1 ОД/кг маси тіла.
5. Почати інфузію фізіологічного розчину хлориду натрію зі швидкістю 10 мл/кг за годину.
6. Термінова госпіталізація дитини у відділення інтенсивної терапії.

Транспортування хворих здійснювати бригадами інтенсивної терапії, у виняткових випадках – бригадами швидкої медичної допомоги з проведенням терапії під час транспортування.

Етап евакуації
1. АВС-реанімація. Підтримка вільної прохідності дихальних шляхів, адекватна вентиляція легень і оксигенація, стабілізація гемодинаміки.
2. Продовжити проведення інфузійної терапії фізіологічним розчином хлориду натрію зі швидкістю 10-20 мл/кг за годину. Контроль АТ, ЧСС.
3. Симптоматична терапія, спрямована на нормалізацію вітальних функцій.
Алгоритм допомоги на етапі евакуації припустимо доповнити виконанням лікувальних заходів, не проведених на догоспітальному етапі.

Етап Б (дитяче відділення)
Моніторинг
• АТ, ЧСС – кожні 15 хвилин;
• периферична перфузія;
• погодинний діурез;
• рівень свідомості;
• ЕКГ.

Обсяг лікувальних заходів
1. АВС-реанімація (підтримка вільної прохідності дихальних шляхів, адекватна вентиляція й оксигенація легень, підтримка гемодинаміки).
2. Підтримка внутрішньосудинного обсягу (екстрене заповнення ОЦК):
– внутрішньовенно 20 мл/кг за годину ізотонічного розчину натрію хлориду чи розчину Рінгера. При необхідності дозу повторити;
– після екстреного заповнення ОЦК почати інфузію 0,45% розчину натрію хлориду.
Обсяг в/в уведення рідини становить 50-150мл/кг/добу. Добова потреба в рідині у дітей до 1 року становить 1000 мл, 1-5 років – 1500, 5-10 років – 2000, 10-15 років – 2000-3000 мл. У перші 8 годин лікування необхідно ввести 1/2 добового об’єму, в наступні 12 годин – решту. Якщо концентрація глюкози знизилася до 14 ммоль/л, в подальшому сольові розчини і 5% глюкозу вводять у співвідношенні 1:1.
3. В/в уведення інсуліну короткої дії одночасно з початком регідратаційної терапії:
– при гіперглікемії > 20 ммоль/л – 0,1 ОД/кг за годину
– при глікемії 14-16 ммоль/л дозу інсуліну знизити до 0,05 ОД/кг за годину, почати інфузію 5% розчину глюкози в/в;
– при глікемії 11-12 ммоль/л дозу інсуліну знизити до 0,02-0,04 ОД/кг за годину і концентрацію розчину глюкози, що вводиться, збільшити до 10%.
Не допускати зниження рівня глюкози в крові нижче 10 ммоль/л!
При зниженні рівня глюкози крові до 10 ммоль/л інсулін вводять п/ш чи в/м з розрахунку 0,1-0,25 Од/кг кожні 4 години з поступовим переходом на 5-разове введення.
4. Гідрокарбонат натрію вводити тільки при документованому рН крові < 7,0. Якщо рН крові не визначений, гідрокарбонат натрію не вводити!

Лабораторні дослідження
• Визначення глюкози крові – щогодини.
• Визначення глюкози й ацетону сечі – щогодини.
• Гематокрит – кожні 3 години.
• Клінічний аналіз крові.
• Згортування і тривалість кровотечі.
• Рівень електролітів плазми крові, показники азотвидільної функції нирок (при можливості).

Якомога швидша госпіталізація дитини в дитяче відділення інтенсивної терапії в супроводі бригади інтенсивної терапії.

Етап В (лікування декомпенсованого кетоацидозу у ВРІТ)
План проведення інтенсивної терапії дитині з декомпенсованим кетоацидозом повинен включати такі заходи в порядку значущості:
• підтримка вільної прохідності дихальних шляхів, адекватної вентиляції легень і оксигенації, стабілізація гемодинаміки (АВС-реанімація);
• диференційна діагностика причин критичного стану дитини;
• інсулінотерапія;
• з’ясування характеру і ступеня біохімічних порушень.
Увага! Після того, як гемодинаміка буде скоригована, інфузійні розчини потрібно замінити на 0,45% розчин натрію хлориду, який є більш подібним до складу рідини, що втрачається при декомпенсованому кетоацидозі. Швидкість інфузії розраховують так, щоб компенсувати розрахунковий дефіцит води за 48 годин.
Якомога швидше визначити рівень глюкози і кетонемії і почати постійну інфузію інсуліну (0,1 ОД кг/годину) через окрему венозну лінію! На сьогодні не доведено перевагу болюсного уведення інсуліну.
Доцільність використання натрію гідрокарбонату в лікуванні ДКА суперечлива.

Алгоритм лікувальних заходів

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования