Гиповолемические состояния при кишечных дисфункциях у детей

Общая информация

Л.І. Шевченко

Швидке прогресування кишкових інфекцій і обмежений резерв внутрішньосудинного об’єму крові у дітей призводять до швидкого розвитку гіповолемічного шоку.
Шок – це клінічний синдром, який супроводжується мікроциркуляторними та макроциркуляторними розладами і веде до загальної недостатності тканинної перфузії, що призводить до порушення гомеостазу і незворотного ушкодження клітин організму.
Необхідно поділяти шок на компенсований, декомпенсований та незворотний.
При компенсованому шоці гомеостатичні механізми функціонують для підтримки необхідної перфузії органів.
У стадії декомпенсації можливості організму щодо підтримки циркуляції порушуються внаслідок ішемії, ушкодження ендотелію, утворення токсичних метаболітів.
Якщо процес викликає значні, непоправні функціональні втрати у життєво важливих органах, такі, що смерть стає неминучою, незважаючи на тимчасову підтримку, то реєструють термінальну чи незворотну стадію шоку.
Вчасно некомпенсовані втрати води і електролітів при кишкових інфекціях призводять до розвитку ангідремічного шоку.

Клиническая картина

Таблиця 1. Клінічні ознаки дегідратації

Диагностика

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ознаки внутрішньоклітинного і позаклітинного зневоднювання

Діагностика
На основі анамнезу і фізикальних даних встановлюють діагноз тканинної гіпоперфузії і шоку.
Периферична гіпоперфузія – це фізіологічна відповідь судинного русла на скорочення внутрішньосудинного об’єму рідини, що сама по собі не є показником шоку, але часто є його провісником. Проявляється зміною поверхневої температури тіла і швидкості заповнення капілярів. Холодні кінцівки чи підвищений градієнт між центральною і периферичною температурами (більше 2-3 oС) свідчать про знижену перфузію шкіри на фоні обмеженого внутрішньосудинного об’єму. Ці симптоми дуже інформативні і є ранніми показниками гіповолемії.
Первинний респіраторний ацидоз – зниження рН у ЦНС є могутнім стимулом для хеморецепторів, розташованих у ділянціі стовбура довгастого мозку. Їхня стимуляція підвищує хвилинну вентиляцію за рахунок як дихального об’єму, так і частоти дихання. Тахіпное, гіперпное, гіпервентиляція можуть призвести до респіраторного алкалозу і часто супроводжують ранні стадії шоку.
Тахікардія – чим молодша дитина, тим більше її серцевий викид залежить від частоти серцевих скорочень, а не від ударного об’єму серця. У дітей першого року життя прискорення серцевих скорочень виявляється дуже рано, ще до того, як відбудеться помітна зміна АТ.
Зниження артеріального тиску – це більш пізній прояв гіповолемії у дітей. Організм дитини здатний довготривало компенсувати рівень АТ, і тільки при тяжкому порушенні гемодинаміки він почне знижуватися.
Лабораторні тести. Дослідження рівня електролітів, гематокриту, еритроцитів, тромбоцитів необхідні для оцінки метаболічних розладів. Найбільш значущим лабораторним дослідженням при шоці є аналіз газів і показників кислотно-лужного стану крові.

Лечение

Моніторинг стану дитини:
• стан периферичної перфузії;
• колір шкірних покривів і слизових оболонок;
• поширеність і характер ціанозу;
• частота пульсу і пульсової хвилі;
• артеріальний тиск;
• параметри дихання;
• рівень свідомості;
• облік надходження і виділення рідини з реєстрацією діурезу.

Лікувально-тактичні заходи при ексикозі

Ексикоз при інфекційній діареї

Складання плану регідратаційної терапії
При складанні плану регідратаційної терапії необхідно враховувати такі правила:
1. Терапія при І і ІІ ступенях дегідратації проводиться ентерально, розчинами для оральної регідратації. При цьому необхідно забезпечити адекватне спостереження і контроль за динамікою клініко-лабораторних маркерів водно-електролітних порушень.
2. Внутрішньовенна регідратація показана при шоці, тяжкому ступені дегідратації, нестримному блюванні, діареї більше 10 мл/кг на годину, наявності коми. Регідратаційна терапія може бути комбінованою – оральне і внутрішньовенне введення розчинів.
3. При ІІ ступені дегідратації внутрішньовенно крапельно уводять від 40 до 60% потрібного об’єму розчинів, при ІІІ ступені дегідратації об’єм інфузії сягає 70-100% від загальної кількості рідини, розрахованої на добу.
4. При гіпотонічній дегідратації дитина повинна бути регідратована протягом 24 годин, а при гіпернатріємічній дегідратації цей час може бути продовжений до 48 годин.
5. Дефіцит натрію і хлору потрібно усунути впродовж 24 годин.
6. Дефіцит калію відновлюється повільніше, тому що його розлади більш значні в інтрацелюлярному просторі. Уведення калію повинне проводитися тільки після відновлення діурезу.
7. При вираженій дегідратації швидке відновлення дефіциту екстрацелюлярного об’єму рідини оптимально проводити 5% розчином глюкози з ізотонічним розчином хлориду натрію.
8. Колоїди не є розчинами першої необхідності, а 5% розчин альбуміну призначають тільки при гіпоальбумінемії.
9. Уведення бікарбонату натрію показане тільки при вираженому ацидозі, коли рН < 7,2.

Лікування шоку
• Повинне починатися з уведення 0,9% розчину натрію хлориду (з розрахунку
10-20 мл/кг протягом 10-20 хвилин).
• Якщо під час інфузії ЦВТ підвищиться більше ніж на 5 см вод. ст., вливання припиняють.
• Якщо після уведення цього розчину величина підвищення тиску знаходиться в межах 2-5 см вод. ст., за пацієнтом спостерігають протягом 10 хвилин.
• Якщо під час спостереження значення ЦВТ перевищує вихідний рівень на
2 см вод. ст., тиск продовжують моніторувати і додаткову навантажувальну інфузію
(з вихідною швидкістю уведення) не проводять.
• Якщо ж ЦВТ знижується на 2 см вод. ст., внутрішньовенне навантаження повторюють знову.
• Уведення рідини продовжують доти, поки не зникнуть гемодинамічні ознаки шоку.

Об’єм інфузійної терапії при тяжкому ступені дегідратації повинен включати: фізіологічну потребу в рідині + розрахованний дефіцит рідини (об’єм рідини, необхідний для екстреної корекції ОЦК) + поточні патологічні втрати.
Фізіологічна потреба в рідині:
маса тіла < 10 кг – 4 мл/кг за годину
маса тіла від 10 до 20 кг – 40 мл + 2 мл на кожен кг понад 10 кг за годину
маса тіла > 20 кг – 60 мл + 1 мл на кожен кг понад 20 кг за годину
Визначення дефіциту рідини:
ДР = МТ (вихідна) – МТ (справжня),
де ДР дефіцит рідини;
МТ вихідна – маса тіла до захворювання;
МТ справжня – маса тіла на період початку інфузійної терапії.
Приблизну кількість поточних патологічних утрат можна розрахувати:
10 мл/кг на добу на кожен градус температури тіла, що перевищує 37,5 °;
20 мл/кг на добу при блюванні;
20-40 мл/кг на добу при парезі кишечника;
20-75 мл/кг на добу при діареї.
При проведенні регідратаційної терапії необхідно поповнити дефіцит калію, натрію, хлору в плазмі. Кількість електролітів, що вводяться, складається з фізіологічної потреби і наявного дефіциту.
– 0,9% розчин NaCl містить 154 ммоль/л натрію і 154 ммоль/л хлору;
– розчин Рінгер-лактат містить 130 ммоль/л натрію, 109 ммоль/л хлору, 28 ммоль/л лактату, 4 ммоль/л калію;
– 7,5% розчин хлориду калію містить у 1 мл 1 ммоль/л калію.

Таблиця 3. Час відновлення дефіциту рідини залежно від виду дегідратації