Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Педиатр

Этапная неотложная помощь детям

Гиповолемические состояния при кишечных дисфункциях у детей

Общая информация

Л.І. Шевченко

Швидке прогресування кишкових інфекцій і обмежений резерв внутрішньосудинного об’єму крові у дітей призводять до швидкого розвитку гіповолемічного шоку.
Шок – це клінічний синдром, який супроводжується мікроциркуляторними та макроциркуляторними розладами і веде до загальної недостатності тканинної перфузії, що призводить до порушення гомеостазу і незворотного ушкодження клітин організму.
Необхідно поділяти шок на компенсований, декомпенсований та незворотний.
При компенсованому шоці гомеостатичні механізми функціонують для підтримки необхідної перфузії органів.
У стадії декомпенсації можливості організму щодо підтримки циркуляції порушуються внаслідок ішемії, ушкодження ендотелію, утворення токсичних метаболітів.
Якщо процес викликає значні, непоправні функціональні втрати у життєво важливих органах, такі, що смерть стає неминучою, незважаючи на тимчасову підтримку, то реєструють термінальну чи незворотну стадію шоку.
Вчасно некомпенсовані втрати води і електролітів при кишкових інфекціях призводять до розвитку ангідремічного шоку.

 

Клиническая картина

Таблиця 1. Клінічні ознаки дегідратації

 

 

Диагностика

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ознаки внутрішньоклітинного і позаклітинного зневоднювання

Діагностика
На основі анамнезу і фізикальних даних встановлюють діагноз тканинної гіпоперфузії і шоку.
Периферична гіпоперфузія – це фізіологічна відповідь судинного русла на скорочення внутрішньосудинного об’єму рідини, що сама по собі не є показником шоку, але часто є його провісником. Проявляється зміною поверхневої температури тіла і швидкості заповнення капілярів. Холодні кінцівки чи підвищений градієнт між центральною і периферичною температурами (більше 2-3 oС) свідчать про знижену перфузію шкіри на фоні обмеженого внутрішньосудинного об’єму. Ці симптоми дуже інформативні і є ранніми показниками гіповолемії.
Первинний респіраторний ацидоз – зниження рН у ЦНС є могутнім стимулом для хеморецепторів, розташованих у ділянціі стовбура довгастого мозку. Їхня стимуляція підвищує хвилинну вентиляцію за рахунок як дихального об’єму, так і частоти дихання. Тахіпное, гіперпное, гіпервентиляція можуть призвести до респіраторного алкалозу і часто супроводжують ранні стадії шоку.
Тахікардія – чим молодша дитина, тим більше її серцевий викид залежить від частоти серцевих скорочень, а не від ударного об’єму серця. У дітей першого року життя прискорення серцевих скорочень виявляється дуже рано, ще до того, як відбудеться помітна зміна АТ.
Зниження артеріального тиску – це більш пізній прояв гіповолемії у дітей. Організм дитини здатний довготривало компенсувати рівень АТ, і тільки при тяжкому порушенні гемодинаміки він почне знижуватися.
Лабораторні тести. Дослідження рівня електролітів, гематокриту, еритроцитів, тромбоцитів необхідні для оцінки метаболічних розладів. Найбільш значущим лабораторним дослідженням при шоці є аналіз газів і показників кислотно-лужного стану крові.

 

Лечение

Моніторинг стану дитини:
• стан периферичної перфузії;
• колір шкірних покривів і слизових оболонок;
• поширеність і характер ціанозу;
• частота пульсу і пульсової хвилі;
• артеріальний тиск;
• параметри дихання;
• рівень свідомості;
• облік надходження і виділення рідини з реєстрацією діурезу.

Лікувально-тактичні заходи при ексикозі

Ексикоз при інфекційній діареї

Складання плану регідратаційної терапії
При складанні плану регідратаційної терапії необхідно враховувати такі правила:
1. Терапія при І і ІІ ступенях дегідратації проводиться ентерально, розчинами для оральної регідратації. При цьому необхідно забезпечити адекватне спостереження і контроль за динамікою клініко-лабораторних маркерів водно-електролітних порушень.
2. Внутрішньовенна регідратація показана при шоці, тяжкому ступені дегідратації, нестримному блюванні, діареї більше 10 мл/кг на годину, наявності коми. Регідратаційна терапія може бути комбінованою – оральне і внутрішньовенне введення розчинів.
3. При ІІ ступені дегідратації внутрішньовенно крапельно уводять від 40 до 60% потрібного об’єму розчинів, при ІІІ ступені дегідратації об’єм інфузії сягає 70-100% від загальної кількості рідини, розрахованої на добу.
4. При гіпотонічній дегідратації дитина повинна бути регідратована протягом 24 годин, а при гіпернатріємічній дегідратації цей час може бути продовжений до 48 годин.
5. Дефіцит натрію і хлору потрібно усунути впродовж 24 годин.
6. Дефіцит калію відновлюється повільніше, тому що його розлади більш значні в інтрацелюлярному просторі. Уведення калію повинне проводитися тільки після відновлення діурезу.
7. При вираженій дегідратації швидке відновлення дефіциту екстрацелюлярного об’єму рідини оптимально проводити 5% розчином глюкози з ізотонічним розчином хлориду натрію.
8. Колоїди не є розчинами першої необхідності, а 5% розчин альбуміну призначають тільки при гіпоальбумінемії.
9. Уведення бікарбонату натрію показане тільки при вираженому ацидозі, коли рН < 7,2.

Лікування шоку
• Повинне починатися з уведення 0,9% розчину натрію хлориду (з розрахунку
10-20 мл/кг протягом 10-20 хвилин).
• Якщо під час інфузії ЦВТ підвищиться більше ніж на 5 см вод. ст., вливання припиняють.
• Якщо після уведення цього розчину величина підвищення тиску знаходиться в межах 2-5 см вод. ст., за пацієнтом спостерігають протягом 10 хвилин.
• Якщо під час спостереження значення ЦВТ перевищує вихідний рівень на
2 см вод. ст., тиск продовжують моніторувати і додаткову навантажувальну інфузію
(з вихідною швидкістю уведення) не проводять.
• Якщо ж ЦВТ знижується на 2 см вод. ст., внутрішньовенне навантаження повторюють знову.
• Уведення рідини продовжують доти, поки не зникнуть гемодинамічні ознаки шоку.

Об’єм інфузійної терапії при тяжкому ступені дегідратації повинен включати: фізіологічну потребу в рідині + розрахованний дефіцит рідини (об’єм рідини, необхідний для екстреної корекції ОЦК) + поточні патологічні втрати.
Фізіологічна потреба в рідині:
маса тіла < 10 кг – 4 мл/кг за годину
маса тіла від 10 до 20 кг – 40 мл + 2 мл на кожен кг понад 10 кг за годину
маса тіла > 20 кг – 60 мл + 1 мл на кожен кг понад 20 кг за годину
Визначення дефіциту рідини:
ДР = МТ (вихідна) – МТ (справжня),
де ДР дефіцит рідини;
МТ вихідна – маса тіла до захворювання;
МТ справжня – маса тіла на період початку інфузійної терапії.
Приблизну кількість поточних патологічних утрат можна розрахувати:
10 мл/кг на добу на кожен градус температури тіла, що перевищує 37,5 °;
20 мл/кг на добу при блюванні;
20-40 мл/кг на добу при парезі кишечника;
20-75 мл/кг на добу при діареї.
При проведенні регідратаційної терапії необхідно поповнити дефіцит калію, натрію, хлору в плазмі. Кількість електролітів, що вводяться, складається з фізіологічної потреби і наявного дефіциту.
– 0,9% розчин NaCl містить 154 ммоль/л натрію і 154 ммоль/л хлору;
– розчин Рінгер-лактат містить 130 ммоль/л натрію, 109 ммоль/л хлору, 28 ммоль/л лактату, 4 ммоль/л калію;
– 7,5% розчин хлориду калію містить у 1 мл 1 ммоль/л калію.

Таблиця 3. Час відновлення дефіциту рідини залежно від виду дегідратації

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования