|
Пневмония
Общая информацияПневмонія – це гостре неспецифічне запалення легеневої тканини, в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними зсувами у всіх органах і системах дитячого організму. За іншими поглядами, під пневмоніями слід розуміти групу різних за етіологією, патогенезом і морфологічній характеристиці гострих вогнищевих інфекційно-запальних захворювань легенів з обов’язковою наявністю
внутрішньоальвеолярної запальної ексудації. За етіологією гострі пневмонії бувають бактеріальні, вірусні (РС-вірус, грип тощо), вірусно-бактеріальні, грибкові, викликані внутрішньоклітинними збудниками атипових пневмоній (мікоплазми, хламідії, вірус герпесу, цитомегаловірус), найпростішими збудниками – пневмоцисти та ін.
ВИДИ ЗБУДНИКІВ ПНЕВМОНІЇ
У дітей раннього віку – стрептококи групи В,
Streptococcus agalactiсaе, Staphylococcus aureus, Listеria monocytogenes, Еscherichia coli, Кlebsiella pneumoniae; рідше Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis, Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex; гриби
р. Candida, Мicoplasma hominis, Рneumocystis carinii; віруси (респіраторно-синцитіальний, парагрип, грип, аденовіруси), вірусно-бактеріальні асоціації.
У дітей дошкільного віку – віруси, бактерії
(Streptococcus pneumoniae – пневмокок), Haemophilus influenzae, Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila
pneumoniae.
У дітей віком від 7 до 15 років – Streptococcus pneumoniae (пневмокок),
Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila
pneumoniae. Клиническая картинаСм. ниже "Диагностика" Классификая и примеры формулировки диагнозаКЛАСИФІКАЦІЯ ДиагностикаПневмонічний статус у дітей раннього віку:
– задишка без ознак бронхообструкції;
– дистантні періоральні хрипи за наявності синдрому бронхообструкції;
– блідість шкіри з періоральним ціанозом, який підсилюється при збудженні або при годуванні.
Об’єктивне обстеження:
– при перкусії грудної клітки скорочення перкуторного звуку над проекцією інфільтрації легеневої тканини, на 3-5-й день захворювання можуть з’явитися ділянки з тимпанічним відтінком;
– при аускультації легень бронхіальне, послаблене (над вогнищем інфільтрації) або жорстке дихання, на 3-5-й день захворювання при розсмоктуванні вогнищ запалення з’являються локалізовані дрібнопухирцеві та крепітуючі вологі хрипи, при злитті вогнищ вислуховуються бронхіальне дихання, дрібні та крепітуючі вологі хрипи.
Загальні симптоми:
– кашель вологий або сухий малопродуктивний, часто до появи кашлю в акті дихання беруть участь допоміжні м’язи – роздування крилець носа, інспіраторне втягування ямки над грудиною;
– нежить;
– кволість, відсутність апетиту, анорексія, відсутня динаміка ваги;
– порушення терморегуляції;
– прояви різних ступенів токсикозу.
Рентгенографія легень – наявність однобічної інфільтрації легеневої тканини, інфільтрація коренів легень з боку ураження зі збільшенням лімфовузлів; вогнище інфільтрації без чітких меж при вогнищевій пневмонії (на відміну від чітких сегментарних тіней при сегментарній пневмонії), посилення легеневого малюнка в перифокальних зонах.
Аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофільне зрушення формули крові, підвищена ШЗЕ.
Біохімічне дослідження крові – наявність С-реактивного білка, підвищений рівень сіалових кислот, гіпергаммаглобулінемія.
Пневмонічний статус у дітей старшого віку:
– як правило, розвивається на тлі гострої вірусної інфекції, трахеобронхіту;
– підвищення температури тіла від субфебрилітету до високих цифр;
– вологий кашель, рідше – сухий малопродуктивний;
– помірне тахіпное.
Об’єктивне обстеження:
– перкуторно – скорочення перкуторного звуку над вогнищем інфільтрації та тимпаніт над іншими зонами легень (за рахунок вікарної емфіземи);
– аускультативно – над ділянками перкуторного скорочення дихання
ослаблене або з бронхіальним відтінком, поряд із сухими, крупно- та середньопухирчастими хрипами вислуховуються дрібні та крепітуючі хрипи відповідно до фокусів та вогнищ запалення.
Рентгенографія легень – рентгенологічна картина залежить від фази розвитку запального процесу. В період вираженої клінічної картини хвороби на рентгенограмі виявляють вогнищеві тіні різних розмірів, частіше розміщених локалізовано. При сегментарних пневмоніях – гомогенна тінь із чіткими контурами в межах сегменту. У фазі репарації, рентгенологічно, зменшення інфільтрації аж до зникнення інфільтрації при одужанні.
Аналіз крові – помірний лейкоцитоз, нейтрофільний зсув формули крові вліво, прискорення ШЗЕ до 20 мм/год. ЛечениеПоказання для госпіталізації
• Лікуванню у стаціонарі підлягають хворі на гостру пневмонію:
– діти віком до 3 років;
– з ускладненим перебігом захворювання;
– за наявності дихальної недостатності 2-3-го ступеня і нестабільній гемодинаміці;
– діти з гіпотрофією;
– діти з вродженими вадами розвитку серцево-судинної системи, аномаліями розвитку трахеобронхіальної системи та легень;
– з несприятливим преморбідним фоном;
– за наявності супутніх хронічних захворювань;
– за несприятливих соціально-побутових умов.
Діти з деструктивною пневмонією, плевритом потребують переведення до хірургічного відділення. Показанням до термінового переведення є виникнення пневмотораксу і піопневмотораксу.
• Лікуванню в домашніх умовах підлягають діти, хворі на гостру пневмонію:
– віком від 3 років;
– при легкому неускладненому перебігу захворювання;
– за відсутності токсикозу;
– за відсутності дихальної і серцево-судинної недостатності або тяжких порушень в інших органах та системах організму;
– при достатньому рівні загальної і санітарної культури членів родини;
– при впевненості в чіткому виконанні батьками всіх призначень лікаря.
Лікар-педіатр щодня відвідує хворого вдома до стійкого поліпшення загального стану дитини, потім через 1-2 дні – до повного видужання (графік відвідувань хворої дитини дільничим педіатром регламентований наказом МОЗ України).
Режим хворої дитини постільний при достатній аерації приміщення. Положення хворого у ліжку – підвищене. Необхідним є забезпечення дитині адекватного носового дихання, достатньої кількості теплої рідини у вигляді морсів, чаю, соків. Їжа повинна відповідати віку дитини, бути повноцінною, легкозасвоюваною, збагаченою вітамінами.
При організації режиму хворої дитини в стаціонарі варто ізолювати її в окремий бокс для попередження перехресного інфікування. У боксі з дитиною раннього віку, при тяжкому чи середньотяжкому ступеню хвороби, повинна знаходитися мати. Необхідно передбачити можливість регулярного опромінення боксу ртутно-кварцовою лампою, провітрювання приміщення і проведення інших санітарно-гігієнічних заходів, спрямованих на запобігання перехресного інфікування дитини.
Антибактеріальна терапія
Перед призначенням медикаментозної терапії з’ясовують можливі алергічні реакції на медикаменти у родичів дитини, схильність дитини до алергічних реакцій.
Важливо своєчасно призначати адекватну антибактеріальну терапію з урахуванням етіологічного чинника та характеру патологічного процесу і загального стану хворого. Ефект від антибактеріальної терапії залежить від правильно підібраної дози та способу введення антибіотиків у процесі лікування. У більшості випадків нетяжку гостру пневмонію лікують антибіотиками протягом 7-10 днів. Після досягнення ефекту (зниження температури тіла, зупинка прогресування процесу за клінічними та аускультативними даними) продовжують антибіотикотерапію ще 2-3 дні. У цілому ж тривалість курсу антимікробного лікування визначається станом хворого. Критерієм відміни антибіотиків є повна ліквідація клінічних та діагностичних ознак гострого запалення легень.
При тяжкому перебігу гострої пневмонії терапія повинна починатися з парентерального введення антибіотика, проте слід твердо знати, що при поліпшенні клінічного стану пацієнта слід перейти в можливо коротші строки на пероральний шлях прийому цього ж препарату (ступенева терапія).
Основні групи антибіотиків, які можуть бути використані (у ранжированій послідовності):
– напівсинтетичні пеніциліни;
– напівсинтетичні пеніциліни з клавулановою кислотою;
– цефалоспорини;
– макроліди;
– аміноглікозиди I-III поколінь (застосування гентаміцину небажане у зв’язку з відсутністю чутливості пневмококу до антибіотика);
– похідні метронідазолу (метронідазол, метрогіл та ін.);
– в окремих випадках тяжкого перебігу з загрозою для життя – фторхінолони (призначають дітям віком від 12 років).
Для стартової емпіричної терапії середнього та середньо-тяжкого перебігу гострої пневмонії у дітей можна рекомендувати наступну схему: бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, пеніциліни, захищені клавулановою кислотою, цефалоспорини або карбапенеми) плюс макроліди.
Антибактеріальну терапію потрібно призначати в максимально ранні строки, що дозволить знизити рівень летальності. При використанні комбінації антибактеріальних препаратів необхідно враховувати синергізм та антагонізм їх дії.
Повний ефект від антибіотикотерапії – зниження температури тіла до рівня нижче
38 оС за 24-48 години при неускладненій і за 2-4 доби – при ускладненій пневмонії з покращанням загального стану хворого: відновлення апетиту, зменшення задишки, нормалізації лабораторних показників крові. У такому разі антибіотик не міняють, а парентеральне введення препарату замінюють на пероральний прийом. Якщо відсутні ентеральні форми антибіотиків – повний курс антибактеріальної терапії проводять парентерально.
Частковий ефект від антибіотикотерапії – збереження лихоманки довше вказаних строків при клінічному покращанні і відсутність негативної рентгенологічної динаміки – змінювати антибіотик не потрібно.
Відсутність ефекту від антибіотикотерапії – збереження лихоманки при погіршанні загального стану зростання патологічних змін у легенях при об’єктивному обстеженні та при рентгенографії легень (поява нових вогнищ інфільтрації, їх злиття, виникнення плеврально-легеневих ускладнень). Потрібно здійснити заміну антибіотика. Це бажано зробити з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження мокротиння.
Показанням для застосування інших антибіотиків є відсутність клінічного ефекту від препарату першого вибору протягом 48-72 годин при неускладненій і 36-48 годин – при ускладненій пневмонії, а також розвиток небажаних медикаментозних реакцій.
Орієнтирами для відміни антибіотиків, окрім позитивної клінічної динаміки, є тенденція до нормалізації рентгенологічної картини, показників крові.
Профілактика ускладнень антибіотикотерапії обов’язково передбачає призначення вітамінів, при тривалому застосуванні антибіотиків широкого спектру дії – призначення пробіотиків (мультипробіотиків).
При вірусно-бактеріальній етіології пневмонії рекомендується застосування інтерферонів.
Відхаркувальні засоби
Відхаркувальні засоби щодо механізму дії показані для покращання мукоциліарного кліренсу трахеобронхіального дерева, а протикашльові препарати – при тривалому сухому непродуктивному кашлі.
I. Препарати, що стимулюють відкашлювання (секретомоторні, регідранти):
а) рефлекторної дії: рослинні (коріння алтея, трава і паростки багульника, кореневище і коріння див’ясила, листя мати-й-мачухи та ін.), напівсинтетичні і синтетичні засоби та препарати на основі лікарських рослин;
б) препарати резорбтивної дії (калію йодид, натрію гідрокарбонат, ефірні
масла тощо);
II. Препарати, що розріджують бронхіальний секрет (бронхосекретолітичні, муколітичні):
а) протеолітичні ферменти – трипсин, хімотрипсин;
б) синтетичні муколітики – амброксолу гідрохлорид, ацетилцистеїн, кар боцистеїн.
ІІІ. Протикашльові препарати – пакселадин, глаувент, тусин, кодтерпин.
Слід пам’ятати, що антигістамінні препарати призначають в окремих випадках при вираженому ексудативному компоненті, оскільки вони володіють «висушуючою» дією на слизову бронхів, підсилюють непродуктивний кашель, небезпечні у разі наявності і без того в’язкого характеру секрету.
Жарознижувальні засоби
Жарознижувальні засоби при гострій пневмонії призначають:
– дітям віком до 3 місяців при температурі тіла вище 38 °С – за наявності фебрильних судом у анамнезі;
– хворим із температурою тіла вище 39-39,5 °С;
– при погіршанні стану дитини, появі трясці, блідості шкірних покривів та інших проявів токсикозу – «блідий варіант лихоманки» одночасно з спазмолітиками периферичної дії; у якості жарознижувальних засобів у дітей використовують парацетамол та ібупрофен, група ЦОГ 1, 2; призначення анальгіну небажане у зв’язку з його гепатотоксичною дією.
Фізіотерапевтичне лікування
У гострий період пневмонії фізіотерапевтичне лікування починають із застосування електричного поля УВЧ. Призначають 5-7 сеансів. Більш тривалі курси не рекомендують, оскільки може сприяти розвитку пневмосклеротичних змін у легеневій тканині. УВЧ не можна призначати при деструктивній пневмонії. З успіхом застосовують мікрохвильову терапію – надвисокочастотні впливи (НВЧ). Потужність випромінювання – 10-15 Вт, тривалість процедури – 5-7 хвилин, кількість сеансів – 10-12. На відміну від УВЧ електричне поле НВЧ діє не на весь організм, а локально, на запальну ділянку. У дітей молодшого віку застосовують індуктотермію
(з використанням апарату УВЧ малої потужності). Використовувана вихідна потужність – 30-40 Вт, тривалість сеансу – 5-10 хвилин (залежно від віку). Курс лікування – 10-12 сеансів.
Після закінчення курсу УВЧ і НВЧ проводять 10-15 сеансів ампліпульсофорезу. Частіше використовують ампліпульсофорез із нікотиновою кислотою, хлоридом кальцію чи сульфатом міді, магнієм та еуфіліном. При перевазі виражених фіброзних змін у легенях показане застосування індуктренингтотермії, діатермії, ампліпульсофорезу з 3% розчином йодиду калію, лідазою. Дітям з рахітом у період видужання призначають курс загального ультрафіолетового опромінення (починаючи з 1/4 біодози з підвищенням до кінця курсу до 2-3 біодоз). При гнійних вогнищах, що сформувалися у легенях, проводять лікування УВЧ, амп ліпульсофорез із платифіліном і стафілококовим антифагіном чи протеолітичними ферментами.
Доцільним є проведення тепло-вологих інгаляцій та інгаляцій з муколітиками, відвару трав, фізіологічного розчину або інгаляцій ефірних олій.
Лікувальна фізкультура
Лікувальна фізкультура починається відразу ж після нормалізації температури чи зниження її до субфебрильної, виходу дитини зі стану токсикозу і включає в себе призначення дихальної гімнастики і спеціального масажу грудної клітки (вібромасаж, баночний масаж).
Загальнозміцнююча терапія
Загальнозміцнююча терапія спрямована на підвищення захисних сил організму в період покращання і видужання, зменшує можливість виникнення ускладнень пневмоній. З урахуванням цього кожній дитині (особливо раннього віку) по закінченню гострого періоду повинен бути призначений курс адаптогенів у комплексі з полівітамінами. При застосуванні антибіотиків (особливо широкого спектру дії) обов’язковим є призначення вітамінів С, А, Е, групи В перорально. Після закінчення курсу терапії антибіотиками призначають пробіотики у разі виникнення розладу шлунково-кишкового тракту та наявності дисбіозу. Імунотерапія, серцево-судинні препарати, гепатопротектори, інфузійна терапія, діуретики призначають за клінічними показаннями.
ОСОБЛИВОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ІНШИХ ФОРМАХ ПНЕВМОНІЇ
При пневмонії з факторами ризику
При пневмонії з факторами ризику (недавня абдомінальна операція, кома, травма голови, діабет, високі дози стероїдів, лікування цитостатиками) – цефалоспорини
IV генерації або цефалоспорини ІІІ генерації в сполученні з аміноглікозидами
II-III генерації чи фторхінолони (дітям віком від 12 років) за життєвими показниками. За відсутності ефекту через 36-48 годин – карбапенеми або монобактами чи ванкоміцин або інгібіторзахищені пеніциліни в сполученні з аміноглікозидами.
При вентиляційній пневмонії
При ранній вентиляційній пневмонії інгібіторзахищені пеніциліни або цефалоспорини ІІ генерації. При неефективності – цефалоспорини ІІІ генерації та аміноглікозиди II-III генерації. При пізній – інгібіторзахищені антистрептокіназні чи цефалоспорини ІІІ-ІV генерації із антисинегнійною активністю з аміноглікозидами. За відсутності ефекту – карбапенеми.
При пневмоніях у дітей з імунодефіцитом
При емпіричній терапії пневмоній у дітей призначають: цефалоспорини
ІІІ-ІV генерації чи глікопептиди в сполученні з аміноглікозидами. При пневмоцистній пневмонії – ко-тримоксазол; при грибковій – противогрибкові препарати (флуконазол, амфотерицин В); герпесній – ацикловір; при цитомегаловірусній – ганцикловір, імуноглобулін антицитомегаловірусний людини внутрішньовенно.
При нозокоміальній пневмонії
При нозокоміальній пневмонії призначають інгібіторзахищені пеніциліни з клавулановою кислотою, макроліди або цефалоспорини ІІ та ІІІ генерації разом з аміноглікозидами II-III генерації або фторхінолонами за життєвими показниками. При неефективності терапії через 48 годин – цефалоспорини ІV генерації.
Пневмонія, спричинена пневмококами
Пневмококи останні 10 років стали менш чутливі до бензилпеніциліну, оксациліну, ампіциліну, цефалоспоринів, еритроміцину, але чутливість до тетрациклінів і хлорамфеніколу (левоміцетину) не зменшилася, тому дітям шкільного віку можна рекомендувати лікування ними.
Пневмонія, спричинена Streptococcus pyogenes
Коли етіологічним фактором пневмонії є
Streptococcus pyogenes, доцільно призначати напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми. Стрептококи не виробляють бета-лактамаз, тому у цих випадках захищені бета-лактамні антибактеріальні препарати не мають переваг.
Пневмонія, спричинена Haemophilus insfuenzae
Haemophilus insfuenzae чутливі до амінопеніцилінів, макролідів, цефалоспоринів
II-IV генерації.
Пневмонія, спричинена Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus – позалікарняні штами, чутливі до оксациліну,
інгібітор захищених пеніцилінів, кліндаміцину і лінкоміцину, цефазоліну, макролідів та аміноглікозидів.
Атипові пневмонії
Збудники атипових пневмоній – хламідії
(Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumonia) і мікоплазми (Mycoplasma pneumonia) чутливі до макролідів і тетрациклінів. При адекватному виборі антибіотика і швидкому позитивному ефекті тривалість його застосування становить 6-7 днів.
Пневмонія, спричинена пневмоцистами
Для пневмоній, викликаних пневмоцистами, курс лікування становить від 2 до 3 тижнів. У разі виникнення ускладнень (абсцедування тощо) лікування антибактеріальними препаратами подовжується до 42-56 діб.
|
|