Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Пульмонолог. Фтизиатр

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания

Бластомикоз

Общая информация
Бластомикоз (болезнь Джилкрайса, североамериканский бластомикоз, чикагская болезнь, первичный легочный бластомикоз, кожный диссеминированный бластомикоз) – локальный или системный микоз, наиболее часто проявляющийся поражениями кожи, легких, вторичными поражениями костей, предстательной железы и других внутренних органов с формированием хронических абсцессов. Возбудитель – диморфный гриб Blastomyces dermatitidis. Эндемичен для Северной и Центральной Америки, наиболее часто встречается в западных и южных центральных штатах, в лесистых местностях вдоль рек. Спорадически возникает в странах Африки (Тунис). Обнаружен в почве, в пыли. Более 80% заболевших живут вблизи рек, лагун, водных каналов. Заболевание неконтагиозно.
Этиология
Возбудитель заболевания – диморфный гриб Blastomyces dermatitidis (синонимы: Cryptococcus dermatitides, Glenospora brevis, Mycoderma dermatitis). Тканевые формы представлены круглыми униполярно почкующимися клетками (8-25 мкм в диаметре), с толстой двухконтурной стенкой. Возбудитель, как правило, обнаруживается в гнойной распадающейся ткани, внутри гигантских многоядерных клеток.
Патогенез
Заражение происходит при ингаляции конидий гриба. Типичным пациентом является человек средних лет, во время работы или отдыха контактирующий с почвой. В легких микромицеты трансформируются в дрожжеподобную форму. При этом фагоциты более активно поглощают конидии, но не дрожжеподобные клетки, которые проникают в подслизистую оболочку бронхиол, вызывая местное воспаление. При прогрессировании процесса очаг острого воспаления развивается в гранулему, состоящую из лимфоцитов, гигантских клеток, нейтрофилов. Может преобладать псевдоэпителиоидная гиперплазия, что приводит к ошибочному диагнозу плоскоклеточной карциномы кожи, легких или гортани. При наличии иммунодефицитного состояния образования гранулем не наблюдается, происходит активная диссеминация возбудителя в различные ткани и болезнь принимает фатальных характер. Поражение кожи и слизистых оболочек носит выраженный псевдоэпителиальный характер (напоминает плоскоклеточную карциному).
Вне зависимости от исхода легочного процесса, может происходить гематогенная диссеминация возбудителя в кожу, подкожную клетчатку, кости, простату, придатки яичка, в слизистую носа, рта, гортани; менее часто – в мозг и твердые мозговые оболочки, селезенку, лимфоузлы или печень. Диссеминация не всегда может быть установлена даже через недели и годы после возникновения процесса в легких. Прогрессирование инфекции более характерно для иммуносупрессированных пациентов, ВИЧ-инфицированных.
Бластомикоз чаще встречается у иммунокомпетентных лиц, но возможен и у больных СПИДом, пациентов, получающих кортикостероиды, проходящих химиотерапию или перенесших трансплантацию органов.

 

Клиническая картина
Встречается в двух формах – кожной и висцеральной. У человека выделяют следующие клинические формы: первичный легочный, прогрессирующий легочный, первичный кожный и диссеминированный бластомикоз. Первичная инфекция может самоизлечиться или стать хронической.
Кожная форма проявляется папуло-пустулезными изъязвлениям и бородавчатыми папилломатозными разрастаниями по периферии очагов. Наиболее характерным кожным проявлением является единичная (или множественная) покрытая корками бородавчатая бляшка на открытом участке тела (лицо, руки, кисти), окрашенная в цвета от серого до фиолетового. Могут формироваться микроабсцессы, а при удалении корок наблюдаться истечение гноя. По мере разрастания бляшки отмечается очищение кожи в ее центре. У 25% пациентов могут развиваться поражения носа или слизистых. Реакция лимфоузлов минимальная. Течение хроническое.
Острая легочная инфекция развивается после 30-45 дней инкубационного периода. У половины больных она протекает бессимптомно, у другой половины наблюдаются симптомы, сходные с таковыми при вирусной инфекции или пневмонии, которые исчезают в течение месяца. Часто заболевание прогрессирует и формируется хроническая легочная инфекция, клинически похожая на туберкулез. Распространение процесса на кожу отмечается у 40-80% больных. Отдаленные очаги поражений могут быть, кроме того, в костях (25-50%), мочеполовом тракте (10-30%) и ЦНС (5%).
При рентгенологическом исследовании в легких определяются инфильтративные тени, милиарные очаги или солитарные узлы, абсцессы, впоследствии иногда формируются каверны с реакцией лимфатических узлов корней и средостения.
Реже встречается диссеминация с поражением ЦНС, печени, селезенки и предстательной железы. При диссеминированной форме процесс распространяется на грудную клетку, поражается кожа, подкожная жировая клетчатка и лимфатические узлы, образуются свищи с гнойно-сукровичным отделяемым. При генерализованных формах с вовлечением в процесс головного мозга и скелета прогноз неблагоприятен.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Классификации и примеры формулировки диагноза

 

Диагностика
Опрос: у человека, прибывшего из эндемического района, выявить возможный контакт с земляными работами.
Осмотр: обращать внимание на наличие поражений кожи.
Диагноз бластомикоза базируется на выделении культуры микромицета из мокроты/бронхоальвеолярного смыва, гноя, мочи. Квалифицированный специалист ставит диагноз также при микроскопии образца или гистологическом исследовании биоптата. Видимый при микроскопии, микромицет часто не пропускается.
Обязательные
1. Микроскопия препаратов мокроты/бронхоальвеолярного смыва, мочи, гнойного отделяемого кожных поражений и биоптатов, других материалов из очагов поражения:
1.1. В препаратах, обработанных КОН, или препаратах, окрашенных по Романовскому-Гимзе или Райту.
2. Посев материала (гноя, мокроты/БАС, мочи, другого материала из очагов поражения) при 37° С:
2.1. Для ранней идентификации возбудителя в культуре (до 5 суток) – применение метода гибридизации нуклеиновых кислот;
2.2. Проба с экзоантигенами позволяет бысто идентифицировать плесневые формы возбудителя в культуре (в реакции двойной иммунодиффузии с водным экстрактом 7-10 суточной мицелиальной колонии и стандартной антисывороткой).
3. Определение антител к Blastomycoidis dermatitidis в сыворотке крови:
3.1. Методом РСК с коммерческим антигенным диагностикумом в реакции иммунодиффузии;
3.2. Определение специфических IgG, IgE.
4. ПЦР – экспресс-метод – идентификация нуклеиновых кислот бластомицетов препаратов в мокроте/бронхоальвеолярном смыве (гнойном отделяемом кожных поражений и биоптатов, других материалов из очагов поражения).
При наличии показаний
Дифференциальная диагностика: гистологическое исследование биопсийного материала из очагов поражения при окраске PAS-методом и импрегнации по методу Гомори-Грокотт.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
1. Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
2. Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования;
При наличии показаний
1. С целью получения материала для проведения дифференциальной диагностики: биопсия легких.
2. При поражении других органов и систем: исследования, позволяющие диагностировать грибковое поражение органа.
Консультации специалистов
Обязательные
Дерматолог – для контроля состояния кожи.

 

Лечение
Фармакотерапия
При признаках быстрого прогрессирования инфекции, поражении ЦНС, тяжелом состоянии препаратом выбора является амфотерицин В (общая доза – около 2-2,5 г на курс в течение 10-12 недель), ответ к которому значительно быстрее, чем к азолам. При стабилизации состояния возможен переход на лечение итраконазолом (400 мг/день в течение 6-12 мес.). При непереносимости амфотерицина В у больных с патологией ЦНС возможен переход на флуконазол (800 мг/сут), если при его применении будет отмечаться клиническое улучшение.
При невыраженной инфекции у больных с легким или средней тяжести течением рекомендуется назначать итраконазол (200 мг дважды в день с пищей) в течение
6-12 месяцев.

Критерии эффективности и продолжительность лечения
Рассасывание легочной инфильтрации.

Профилактика
В эндемических районах – ограничение контактов с почвенной пылью. ВИЧ-инфицированные пациенты могут получать пожизненную профилактическую терапию итраконазолом, но опыт ее применения невелик.

 

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования