Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Пульмонолог. Фтизиатр

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания

Гистоплазмоз

Общая информация
Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиоз, ретикулоэндотелиальный цитомикоз) – грибковое заболевание человека и животных, вызывающийся первично-патогенным диморфным микромицетом рода Histoplasma, поражающим ретикулоэндотелиальную систему. У иммунокомпетентных лиц протекает в виде самоограничивающейся инфекции дыхательных путей. Относится к глубоким микозам, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений от легких и латентных форм до прогрессирующих заболеваний, заканчивающихся смертью больного. Преобладают легочные формы гистоплазмоза.
Микоз эндемичен для южных и восточных штатов США, Мексики и многих стран Южной Америки. У 80% населения среднезападных, центральных и южных штатов Америки кожный тест на гистоплазмоз дает положительную реакцию. К концу
ХХ века гистоплазмоз зарегистрирован почти в 90 странах всех континентов, кроме Антарктиды, тогда как из почвы (среда обитания гриба в естественных условиях) патоген выделен более чем в 20 странах. В период дождей гистоплазма размножается в почве, после окончания периода дождей споры рассеиваются во внешней среде. В странах СНГ достоверные случаи гистоплазмоза – «завозные». Описаны заболевания среди работников лабораторий.
Гистоплазмоз поражает человека и многие виды диких и домашних животных. Возбудитель гистоплазмоза сапрофитирует в почве, в пещерах, на растениях, гниющем дереве, шерсти животных эндемичных районов. Его рост стимулируют экскременты птиц и летучих мышей. Заражение происходит преимуществено аэрогенно (при вдыхании загрязненного конидиями почвенного аэрозоля), алиментарно, через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта. Заболевание не контагиозно. Выздоровление от гистоплазмоза сопровождается развитием стойкой невосприимчивости. Генерализованный гистоплазмоз является ВИЧ-ассоциированной инфекцией.

Этиология
Возбудитель гистоплазмоза – двухфазный гриб Histoplasma capsulatum Darling (синонимы: Chyptococcus capsulatus, Histoplasma pyriforme Dodge, Posadasia capsulata, Torulopsis capsulatus) или Histoplasma capsulatum var. duboisii (синонимы: Histoplasma duboisii Vanbreuseghem). Гриб длительно сохраняется во влажной почве (6 недель) и в воде. Быстро погибает под влиянием различных дезинфицирующих препаратов.
На искусственных питательных средах гриб растет в мицелиальной форме при 20-28о С, а при 37о С – в дрожжевой. Для дрожжевой фазы необходимы более сложные питательные среды, содержащие кровь, экстракты органов, некоторые витамины и аминокислоты. Тканевая форма располагается в клетках органов ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, лимфатические узлы). По форме и размерам (2-4 мкм) этот микроорганизм напоминает лейшмании или токсоплазмы. Мицелиальная форма гриба никогда не встречается в тканях. Гистоплазмы в обеих фазах являются патогенными для белых мышей, крыс, морских свинок, золотистых хомячков, собак.
Тканевые формы представлены крупными почкующимися клетками диаметром 10-13 мкм, с толстыми стенками, в цитоплазме – включения жира. Часто образуются цепочки почкующихся клеток. В очаге поражения тканевые формы окружены гранулемой, богатой гигантскими многоядерными клетками, содержащими паразитов.
В тканях представлен обычно в дрожжевой форме, при культуральном исследовании образует мицелиальную форму. Ингалированные конидии активно поглощаются альвеолярными макрофагами, в цитоплазме которых они трансформируются в мелкие (3-6 мкм) дрожжеподобные клетки.
Клеточный иммунитет является важным фактором возникновения заболевания, поскольку тяжелое диссеминированное заболевание чаще наблюдается у детей, пожилых людей, пациентов с ВИЧ-инфекцией, больных с лимфомами и лейкемией.
Патогенез
Продолжительность инкубационного периода – 7-14 дней (от 4 до 30 дней после участия человека в «пыльных» работах). Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.
Гистоплазмы быстро внедряются в легочную ткань, вызывая формирование первичного легочного очага. Возбудитель размножается в клетках макрофагальной системы. Далее гриб может диссемиинировать в лимфатические узлы средостения, вызывая в них воспалительный процесс, а оттуда – в печень и селезенку, где образуются инфильтраты-гранулемы. Последние некротизируются, изъязвляются или петрифицируются. Микроскопически отмечается гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов, в протоплазме которых содержатся грибы. Признаки гнойного воспаления, как правило, отсутствуют.
В легких может формироваться казеозный очаг с кальцификацией, как при туберкулезе. У детей наблюдается формирование очагов кальцификации в лимфоузлах корня легкого или в легком, у взрослых может формироваться фиброзный очаг.
У небольшой части больных возможно формирование хронической фиброкавернозной пневмонии, а также гематогенной диссеминации гриба по всему организму с поражением многих органов (маленькие дети, иммуносупрессированные и больные СПИДом). Процесс быстро прогрессирует и часто приводит к летальному исходу.
Антигены гистоплазм проникают в общий круг кровообращения и приводят к аллергической перестройке организма и выработке специфических антител (что выявляется при внутрикожной пробе с гистоплазмином).
H. capsulatum не может быть выявлена в культуре или гистологически в поражениях, существующих более 6 недель, т.к. в патогенезе заболевания главную роль играют клеточный и, в меньшей степени, гуморальные механизмы иммунитета.

 

Клиническая картина
Тяжесть заболевания определяется количеством попавших в легкие возбудителей и иммунным статусом человека. Среди иммунокомпетентных лиц только у 1% пациентов, вдохнувших небольшое количество возбудителей, развиваются симптомы заболевания, в то время как у людей, подвергнувшихся массированному
воздействию возбудителя, симптомы появляются в 50-100% случаев; прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз обнаруживается только в одном из 2000 случаев острой инфекции.
Исходя из путей заражения, наиболее часто встречающиеся формы гистоплазмоза – первично легочные, кожные, реже – пищеварительного тракта; другие формы заболевания являются результатом диссеминации возбудителя из первичного очага. При диссеминации возможно поражение любых органов и тканей, в том числе и глаз.
По клиническому течению выделяют следующие формы.
• Острый гистоплазмоз легких (встречается чаще всего): а) бессимптомная (инаппарантная) форма; б) клинически выраженные формы (легкая, средней тяжести, тяжелая).
• Хронический прогрессирующий (кавернозный) гистоплазмоз легких.
• Острый диссеминированный гистоплазмоз (доброкачественный, прогрессирующий).
• Хронический диссеминированный гистоплазмоз (с поражением слизистых оболочек и кожи).
Острые формы легочного гистоплазмоза у иммунокомпетентных больных чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при постановке внутрикожной пробы с гистоплазмином, по положительным результатам серологических реакций, иногда – по петрификатам в легких и прикорневых лимфатических узлах. При легких формах самочувствие больных остается хорошим, нередко они продолжают работать, лихорадка отсутствует или бывает кратковременной (3-4 дня), а общая длительность лечения составляет 2-3 недели. Часто у детей протекает по типу гриппозной инфекции с симптомами простуды, острого легочного заболевания, характеризующегося лихорадкой, ознобом, головной болью, мышечными болями, болью в груди и непродуктивным кашлем. Длится несколько недель и имеет тенденцию к самоизлечению, но возможны рецидивы.
Тяжелые формы острого гистоплазмоза легких характеризуются внезапным началом, быстрым повышением температуры тела до 40-41 °С. Температурная кривая неправильного типа с большим суточным размахом. Потрясающие ознобы сменяются диффузным потоотделением. Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, боли в мышцах и костях, кашель, боли в груди. У некоторых больных отмечаются тошнота, рвота, понос, боли в животе. Длительность лихорадки – 2-6 недель. В периоде реконвалесценции длительно наблюдается субфебрилитет, астенизация, резкое снижение трудоспособности, потливость. Эти явления сохраняются до 1 года. При перкуссии легких можно отметить некоторое укорочение звука, при аускультации – мелкопузырчатые влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких.
Легочная форма с диссеминацией чаще характерна для больных с нарушениями иммунитета и проявляется развитием бронхопневмонии с милиарной диссеминацией в легочной ткани, гепато- и спленомегалией, генерализованной лимфаденопатией, язвенным поражением кожи и слизистых оболочек, суставов, развитием язвенного энтероколита, эндокардита, менингита, поражением органов зрения. Клинически это проявляется повышением температуры с нехарактерной кривой, панцитопенией (лейкопенией, гипохромной анемией), увеличением селезенки и печени, похуданием, с развитием язвенных поражений кожи и слизистых у каждого пятого больного.
Хронический (вторичный) легочный гистоплазмоз развивается у взрослых (чаще – у мужчин 40 лет), обычно на фоне другой патологии легких и характеризуется вовлечением в процесс костного мозга, желудочно-кишечного тракта, селезенки, надпочечников и ЦНС, а у двух третьих больных развиваются болезненные язвы на языке, слизистой щек, десен или гортани. Заболевание протекает длительно (годами, десятилетиями), относительно доброкачественно, с ремиссиями и обострениями. Гранулематозные очаги при гистоплазмозе склонны к кальцификации, где длительное время, иногда несколько лет, сохраняется возбудитель. Часто первичные узелковые инфильтраты в легких не кальцифицируются, могут прогрессировать с развитием диффузной интерстициальной пневмонии и диссеминацией в легкие и другие органы. При распаде очагов остаются полости, которые могут увеличиваться. Клинически могут отмечаться боли в суставах, поражение ЖКТ.
У пациентов с иммунодефицитами возможны острый диссеминированный гистоплазмоз (наиболее неблагоприятный) с поражением различных органов, включая кожу (в виде макулопапулезной, фурункулоподобной, геморрагической многоформной или узловатой эритемы) и слизистые оболочки, хронический гистоплазмоз легких и хронический диссеминированный гистоплазмоз.
Рентгенологически при бессимптомном и легком течении гистоплазмоза в легких определяются мелкие узелковые инфильтраты, усиление легочного рисунка, расширение корней легких, медиастинальная лимфаденопатия (что вызывает необходимость дифференциальной диагностики с туберкулезом и саркоидозом). После спонтанного выздоровления в легких часто остаются кальцификаты. Могут выявляться крупно- и среднеочаговые тени в виде «ватных хлопьев», которые могут сливаться. В дальнейшем инфильтраты полностью исчезают, или же на их месте образуются очаги фиброза и кальцинации.
В более тяжелых острых случаях часто появляется обширный инфильтрат, чаще – в нижних или средних отделах, напоминающий пневмонический (сливной, сегментарный или долевой), который в течение нескольких дней или недель обычно фрагментируется, образуя группы очагов, склонных, в свою очередь, к рассасыванию. Реакция плевры и лимфатических узлов корней почти постоянная, но нерезко выраженная. При обратном развитии очагов нередко образуются петрификаты и участки местного пневмосклероза. При переходе в хроническую форму характеризуется наличием плотных очагов или инфильтратов на фоне выраженного фиброза. Инфильтраты имеют неоднородную структуру (гистоплазмомы). В центральных отделах образуются полости распада, иногда – петрификаты. При тяжелых диссеминированных формах в легких выявляется милиарная диссеминация (напоминает туберкулез) на фоне гиперплазии печени и селезенки и поражения других органов.
Гистоплазмоз может наблюдаться у детей первых месяцев жизни (2-6 месяцев). Заболевание детей характеризуется лихорадкой (38-39° С), жидким пенистым стулом с неприятным запахом, бледностью, а иногда и умеренной желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек, значительным увеличением печени (5-9 см ниже реберной дуги) и селезенки (3-5 см ниже реберного края), во всех случаях в процесс вовлекаются легкие. При исследовании крови отмечается прогрессирующая анемизация, лейкопения, повышенное содержание билирубина, повышается активность сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и др.). В периферической крови отмечается пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия, тромбоцитопения. Болезнь протекает как диссеминированный гистоплазмоз. Во всех случаях (до начала противомикозной терапии) можно выделить гистоплазмы из крови и из костного мозга.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Классификации и примеры формулировки диагноза

 

Диагностика
Опрос: выявить возможный контакт с земляными работами, животными, птицами, производственные, жилищные условия, связь с пребыванием в эндемических районах, массовость заболевания.
Осмотр: обращать внимание на наличие поражений кожи и слизистых, лимфатических узлов, селезенки и печени, вторичных иммунодефицитных состояний.
Распознавание гистоплазмоза представляет значительные трудности, особенно в районах, не эндемичных для данного заболевания. Для подтверждения диагноза используют выделение возбудителя (культуры гриба) из любого материала, полученного от больного, и гистологические иследования легких (Histoplasma capsulatum может напоминать Candida glabrata). При диагностике гистоплазмоза у лиц с нормальной иммунной системой можно использовать серологические реакции и внутрикожную пробу с гистоплазмином (у ВИЧ-инфицированных эти исследования, как правило, дают ложноотрицательные результаты).
Обязательные
1. Микроскопия препаратов мокроты/бронхоальвеолярного смыва (крови, мочи, других материалов из очагов поражения, гноя, отделяемого язв, биоптатов):
1.1. Тельца гистоплазмы размером около 2-4 мкм могут быть обнаружены в мокроте, кале, мазках крови, костного мозга, пунктатах печени, селезенки, лимфатических узлов.
1.2. В препаратах, окрашенных по Романовскому-Гимзе или Райту, дрожжевая форма гистоплазм выявляется в цитоплазме фагоцитов.
2. Посев материала (мокроты/БАС, соскобов со слизистой оболочки, язв, крови – не менее 15 мл, пунктатов абсцессов, лимфатических узлов, легких, печени, селезенки, костного мозга, другого материала из очагов поражения).
2.1. При 25о С и 37о С на обогащенных средах (5-10% кровяной агар, дополненный сердечным и мозговым экстрактом, либо асцитический агар) (рост культуры в течение 2-4 недель).
2.2. Для ранней идентификации возбудителя в культуре (до 5 суток) – применение метода гибридизации нуклеиновых кислот.
2.3. Внутрибрюшинное заражение мышей исследуемым материалом. Через 4 недели животных забивают и из печени и селезенки выделяют чистую культуру.
3. Определение антигена Histoplasma capsulatum в моче (наиболее чувствительные исследования), крови, спинномозговой жидкости и бронхоальвеолярном лаваже:
3.1. Радиоиммунным методом или ELISA-тестом – высокочувствительные и специфичные методы.
3.2. Другие методы: латекс-агглютинация, встречный иммуноэлектрофорез, иммуноферментные исследования.
3.3. Определение галактоманнана гистоплазм методом ПЦР.
4. Определение специфических антител, IgG, IgE в сыворотке крови к Histoplasma capsulatum:
4.1. Методом иммунодиффузии или фиксации комплемента (но дают перекрестные реакции с другими грибами).
4.2. Методами РСК, РИФ, РИД и реакции преципитации, латекс-агглютинации с гистоплазмином (диагностические титры 1:16-1:32) (возможны перекрестные реакции с Candida albicans и Saccharomyces cerevisiae и др.). Оптимально проводить исследование в динамике, особенно при острых формах гистоплазмоза, так как реакция становится положительной лишь со 2-4 недели болезни, а комплементсвязывающие АТ появляются через 2-3 месяца.
5. Гистологическое исследование биопсийного материала из очагов поражения при импрегнации серебром по методу Гомори-Грокотт, PAS-методом, методом Бауэра.
6. Внутрикожная проба с гистоплазмином (вводят 0,1 мл аллергена, разведенного в соотношении 1:1000, результаты учитывают через 24 и 48 часов). Реакция становится положительной через 3-4 недели от начала заболевания и остается положительной в течение 3 недель после выздоровления (отражает состояние сенсибилизации организма к антигену гистоплазм). Используется, в основном, у иммунокомпетентных больных при постановке диагноза хронического гистоплазмоза, а также для эпидемиологического анализа.
При наличии показаний
У детей раннего возраста и у ВИЧ-инфицированных наиболее информативны методы выделения культуры из костного мозга, крови и легких (значительно реже гистоплазмы удается обнаружить в тканях лимфатических узлов, кожи, головного мозга, кишечника).
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
1. Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
2. Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.
При наличии показаний
С целью получения материала для проведения дифференциальной диагностики – биопсия легких. При поражении других органов и систем – исследования, позволяющие диагностировать грибковое поражение органа.
Консультации специалистов
Обязательные
Офтальмолог – для исключения поражения глаз (обнаружение диссеминированных атрофических пятен на сетчатке глаза, перипапиллярной атрофии и макулярных поражений, эндофтальм).
Дерматолог – для контроля состояния кожи.

 

Лечение
Фармакотерапия
Первичный легочный гистоплазмоз и очаговые легочные поражения (легкие и среднетяжелые формы) не требуют специфической терапии. Можно ограничиться лечебным режимом, полноценным питанием и симптоматической терапией. Оральный итраконазол (200 мг/день) может облегчить и укоротить течение болезни, однако его эффект достоверно не доказан.
Все пациенты с диссеминированным или хроническим гистоплазмозом нуждаются в терапии, при которой препаратом выбора является амфотерицин В
(0,5 мг/кг/сут) или его липосомальная форма (3-5 мг/кг/сут), особенно при наличии факторов риска и вовлечении в процесс ЦНС. При улучшении состояния и у менее тяжелых пациентов терапия проводится итраконазолом (200 мг дважды в день). Флуконазол в дозировке до 400 мг/день менее эффективен (резервный препарат для больных с непереносимостью итраконазола). Иммунокомпетентные пациенты при диссеминированном или хроническом процессе могут получить курс итраконазола (200 мг дважды в день) в течение 6-12 месяцев или амфотерицина В (0,5 мг/кг/сут в течение 10 недель). Далее они не нуждаются в противорецидивной терапии. Однако рецидивы возможны, поэтому необходимо наблюдение за ними в течение 1 года.
У пациентов со СПИДом с диссеминированным гистоплазмозом через 10 недель лечения амфотерицином В возможен переход к терапии итраконазолом
(200 мг/день) пожизненно для предотвращения рецидивов. Иногда возможен переход на лечение итраконазолом (200 мг дважды в день) после 2 недель терапии амфотерицином В.
Хирургические процедуры
При хронических формах возможно хирургическое лечение на фоне приема антифунгальных препаратов.

Критерии эффективности и продолжительность лечения
Клиническое улучшение, рассасывание инфильтрации в легких, отсутствие антигена гистоплазм в сыворотке крови. Для больных СПИДом – пожизненное профилактическое лечение итраконазолом (200 мг/день). Пожизненная терапия может не применяться при успешной антиретровирусной терапии, а также при отсутствии антигена гистоплазм в сыворотке крови.

Профилактика
Профилактика и мероприятия в очаге. Рекомендуется всемерное предотвращение запыления воздуха в местах распространения в почве гистоплазм, предохранение от вдыхания зараженного грибами воздуха в помещениях, на земляных работах, в микологических лабораториях, тщательное обеззараживание воздуха в этих лабораториях. Контроль за растительными материалами, фруктами, овощами, соответствующая обработка запыленных предметов и материалов, прибывших из зон, где распространено это заболевание. Больной гистоплазмозом опасности для других людей не представляет.

 

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования