Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Пульмонолог. Фтизиатр

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания

Споротрихоз

Общая информация
Споротрихоз (болезнь Шенка-Берманна) – глубокий микоз, вызываемый диморфным грибом Sporothrix schenckii, поражающий, как правило, иммунокомпетентных лиц. Встречается повсеместно, за исключением полярных регионов, и наиболее распространен в тропиках и субтропиках. Обнаруживается на растениях, цветах (особенно розах), в сене, белом торфяном мхе, шкурах животных (прежде всего – кошек), деревьях, деревянных подпорках в шахтах, в почве и пр. Описаны вспышки споротрихоза среди рабочих шахт Южной Африки, где гриб обсеменял деревянные крепления. Риску проникновения возбудителя в кожу подвергаются люди, занимающиеся фермерством, садоводством, цветоводством, уходом за животными. Человек, как правило, инфицируется при травме, уколом шипов растений и т.п., но возможен и ингаляционный путь заражения при массивном попадании спор в дыхательную систему, а также – через загрязненный материал (у лабораторных работников) и от больного человека. Споротрихоз поражает и других млекопитающих (в том числе дельфинов, броненосцев).
Этиология
Sporothrix schenckii (синоним: Sporotrichum beurmannii) – диморфный гриб. Тканевые дрожжеподобные формы в патологическом материале определяются в виде веретенообразных, булавовидных и сигаровидных клеток длиной 3-5 мкм («челночки») и астероидных телец звездчатой формы (диагностический признак споротрихоза), радиально окруженных распадающимися нейтрофильными лейкоцитами.
Патогенез
Продолжительность инкубационного периода варьирует от 1 до 12 недель.
При травме слизистых/кожных покровов в месте инокуляции возбудителя возникает гранулема с формированием папулы, позднее могут быть вторичные поражения, локализованные проксимально по ходу лимфатического сосуда. Возможна лимфогематогенная диссеминация возбудителя в легкие и другие органы.
Поражение легких чаще связано с вдыханием возбудителя и развивается преимущественно у пациентов с подавленным иммунитетом и при сахарном диабете. В легких образуются инфильтраты, в основе которых лежит образование гранулем с большим казеозным центром и эпителиоидными гигантскими клетками по периферии. Из первичного очага возбудитель может лимфогенно диссеминировать.

 

Клиническая картина
Клинические формы споротрихоза: кожный, кожно-лимфатический, костный, легочный, диссеминированный. Кожный споротрихоз распространен больше, чем внекожный.
Кожная и кожно-лимфатическая форма (15-20%) в виде язвенных поражений кожи и слизистых носит ограниченный характер и развивается первоначально в месте инокуляции (чаще – на верхней конечности) в виде безболезненной розовой папулы, пустулы или узелка, быстро увеличивающихся и изъязвляющихся. При отсутствии лечения инфекция распространяется вдоль лимфатических сосудов, образуя вторичные узелки и приводя к регионарной лимфаденопатии. У 15-20% заболевших возможна лимфогенная диссеминация с вторичным поражением костей и суставов.
Симптомы легочных поражений включают продуктивный кашель, кровохарканье, лихорадку и потерю веса. Рентгенологически в легких выявляются инфильтраты различных размеров, не имеющие характерных для этого заболевания черт. Часто определяется очаговая пневмония, обычно верхнедолевая, возможно – с большим казеозным распадом. Полости обнаруживаются у двух третей больных. Выраженный фиброз и кальцинаты не характерны. Могут развиваться плеврит и медиастинит.
При гематогенной диссеминации выявляется милиарный споротрихоз легких, возможно также поражение мозга, глаз, органов пищеварения. Септикопиемические формы заканчиваются нередко смертельно. Диссеминированная форма наиболее характерна для ослабленных больных и алкоголиков.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Классификации и примеры формулировки диагноза

 

Диагностика
Опрос: выявить связь с пребыванием в шахтах, работой в саду, с животными и пр.
Осмотр: обращать внимание на наличие кожных и лимфатических поражений.
Для постановки достоверного диагноза споротрихозного поражения легких при наличии соответствующих анамнестических, клинических и рентгенологических/компьютерно-томографических признаков, необходимо выявление микромицетов при микроскопическом («челночки» и астероидные тельца) и культуральном исследовании любого материала, полученного от больного, а также при гистологическом исследовании биопсийного материала. Однако постановка диагноза часто затруднена ввиду того, что микроскопия и гистологическое исследование тканей часто не обнаруживают клетки микромицета ввиду их небольшого количества в материале.
Лабораторные исследования
• Микроскопия мокроты/бронхоальвеолярного смыва, крови, плевральной жидкости, гнойного отделяемого, биоптатов пораженных тканей (при незначительном количестве возбудителя в материале его выявление затруднено):
- микроскопия неокрашенных препаратов;
- микроскопия при окраске PAS-методом и др.
• Культуральная диагностика с посевом материала (мокроты/БАС, крови, гнойного отделяемого, плевральной жидкости, биоптатов пораженных тканей).
• Гистологическое исследование биопсийного материала.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
• Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
• Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.
• С целью получения материала для проведения дифференциальной диагностики: биопсия кожи, лимфатических узлов, легких.
Консультации специалистов
Обязательные
• Дерматолог – для контроля состояния кожи.

Дифференциальная диагностика
Поражение легких при споротрихозе следует дифференцировать с туберкулезом легких, пневмонией, опухолью и другими заболеваниями, однако клинико-рентгенологическая картина при споротрихозе не имеет характерных клинических отличий и его диагностика возможна только на основании лабораторных данных (микроскопия, культуральное, гистологическое исследование).

 

Лечение
Фармакотерапия
Обязательная
Противогрибковые препараты для системного применения (J02A):
1. Амфотерицин В (J02AA01) и его липидные формы – если поражение легких тяжелое или прогрессирует, а также при поражении ЦНС, диссеминированном процессе. Рекомендуется назначать амфотерицин B внутривенно в дозе ≥0,7 мг/кг
1 раз в день в течение 2 недель с последующим переходом на прием итраконазола.
2. Производные триазола (J02AC):
2.1. Флуконазол (J02AC01) при споротрихозе уступает по активности итраконазолу, при непереносимости которого возможно его назначение в дозе
≥ 400 мг/день в течение 3-6 месяцев.
2.2. Итраконазол (J02AC02) применяется после стабилизации состояния больного на фоне лечения под влиянием амфотерицина В, а также при ограниченном легочном споротрихозе, не угрожающем жизни больного. Начальная дозировка – 400 мг/сутки в 2 приема, возможно последующее снижение дозы до 200 мг/сут в течение 3-6-12 месяцев.
Хирургические процедуры
Обязательные
У некоторых больных с резистентными к лечению легочными процессами через 6-12 месяцев терапии может потребоваться оперативное лечение.

Критерии эффективности и продолжительность лечения
Терапия проводится до рассасывания легочной инфильтрации.

Профилактика
1. Защита от травм кожных покровов при садово-огородных работах.
2. Меры предосторожности при общении с зараженным материалом (медицинские, лабораторные работники).
3. Своевременная замена деревянных креплений в шахтах и пр.

 

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования