Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Пульмонолог. Фтизиатр

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания

Туберкулёз легких (тбл). Внелегочной туберкулёз (втб)

Общая информация
Туберкулёз – это инфекционное заболевание, которое вызывается возбудителем – микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), и характеризуется образованием специфических гранулём в разных органах и тканях (специфическое туберкулёзное воспаление) в сочетании с неспецифическими реакциями и полиморфной клинической картиной, которая зависит от формы, стадии, локализации и распространённости патологического процесса.
Эпидемиология
Туберкулез на сегодня – это актуальная медико-социальная проблема не только в Украине, но и во всем мире. Согласно мировой статистике, от туберкулеза каждый год во всем мире умирает 2 млн. людей. По оценкам ВОЗ, в период между 2000 и 2020 годами почти один миллиард людей будет инфицировано, 200 миллионов заболеет и 35 миллионов умрет от туберкулеза, если контроль над эпидемией не будет усилен. Ситуация с туберкулезом в Украине очень сложная – начиная с 1995 г. зарегистрирована эпидемия туберкулеза, которая постоянно прогрессирует и приобретает угрожающие масштабы.
За последние 10 лет (1994-2004 гг.) заболеваемость всеми формами туберкулеза в Украине увеличилась на 100,0% (с 39,7 на 100 тыс. населения в 1994 г. до 80,9 в 2004 г.).
Одна из особенностей современного туберкулеза – значительное количество деструктивных форм среди впервые выявленных больных, массивное бактериовыделение, увеличение распространенности мультирезистентности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, что приводит к снижению качества лечения и, как следствие, – увеличению показателя смертности.
Заболеваемость активным туберкулезом у детей с 1994 по 2004 год увеличилась на 55,3% и составляет в 2004 году 9,3 на 100 тыс. детского населения.
Смертность от всех форм туберкулеза за последние 10 лет увеличилась на 105,7% и составляет в 2004 году 22,6 на 100 тыс. населения.
Этиология
Род микобактерий включает свыше 30 самостоятельных видов.
Возбудители туберкулеза у людей и животных:
М. tuberculosis (человеческий вид). Основной возбудитель туберкулеза человека (патогенный для некоторых животных);
M. bovis (бычий вид). Основной возбудитель туберкулеза большого рогатого скота. Патогенный для человека, животных, приматов, попугаев и некоторых домашних птиц. У человека, в основном, вызывает внелегочные формы заболевания.
M. avium (птичий вид) и М.intracellulare, которые образуют единый комплекс mycobacterium avium-intracellulare (МАС). Основной возбудитель туберкулёза домашней птицы и диких птиц. Патогенный для свиней и других рогатых животных. Может вызывать развитие тяжелого заболевания у ВИЧ-инфицированных.
M. africanum (промежуточный вид). Занимает промежуточное положение между М. tuberculosis и M. bovis.
Пути заражения туберкулезом
Основной путь передачи – воздушно-капельный от больного человека.
Также не исключены энтеральный, контактный (через поврежденную кожу и слизистые оболочки) и вертикальный (от матери к ребенку).
Патогенез
В альвеолы попадают частички аэрозоля меньше 10 мкм. Большие частички захватываются системой мукоцилиарного клиренса главных и долевых отделов бронхов. Заразиться можно уже после четырехчасового контакта с больным на туберкулёз. Наибольшая опасность заражения – от больных с распространенными формами туберкулёза легких и бактериовыделителей.
На пути туберкулезной инфекции в организме человека существует 3 основные барьера:
1. Специфическая резистентность к туберкулезу.
Существует генетически обусловленная устойчивость к туберкулёзу. Доказана связь видовой резистентности с генами иммунного ответа и с главным комплексом гистосовместимости – HLA. Человек может быть предрасположен к туберкулезу при наличии на лейкоцитах периферической крови таких HLA-антигенов, как DR2, B7, B14.
2. Неспецифичная резистентность к туберкулезу:
- клеточные факторы:
макрофаги (внутриклеточно разрушают микобактерии путем их частичного или полного переваривания или изолируют микобактерии путем образования гигантских клеток в процессе образования специфической гранулёмы; принимают участие в индукции и регуляции как гуморального, так и клеточного иммунитета путем передачи антигенной информации Т- и В-лимфоцитам; продуцируют ряд биологически активных веществ (фактор некроза опухолей, лизоцим, компоненты системы комплемента, интерлейкин-1, простагландины и др.), которые действуют бактерицидно и регулируют функцию мононуклеаров, лимфоцитов и др. клеток);
нейтрофилы (фагоцитируют попавшие в организм микобактерии и становятся при этом клетками-мишенями для макрофагов и лейкоцитов). Интенсивность фагоцитоза нейтрофилами при активном туберкулёзе резко снижена;
- гуморальные факторы:
комплемент, лизоцим, лизины, пропердин, интерлейкины, фактор некроза опухолей и др. Они приводят к внеклеточному разрушению микобактерий.
3. Факторы приобретенного иммунитета.
Субпопуляции Т- и В-лимфоцитов. В процессе иммунного ответа при туберкулезе возникает взаимодействие А-клеток (макрофагов) и Т-, В-лимфоцитов. Это наиболее возможная гипотеза двойного распознавания антигена. В процессе фагоцитоза в макрофагах возникает презентация антигена на поверхности клетки, при этом выделяются гуморальные стимуляторы (интерлейкин-4), который активирует пролиферацию Т-хелперов, а те, в свою очередь, вырабатывают интерлейкин-2, стимулирующий В-лимфоциты к митозам и образованию плазматических клеток, которые образовывают антитела.
В результате антигенной стимуляции развивается специфический иммунный ответ – клеточный и гуморальный. В случае распространенного туберкулезного процесса лимфоциты выделяют медиаторы, которые ингибируют миграцию макрофагов.
Тканевые проявления туберкулеза – специфическое воспаление, которое вызывается определённым возбудителем, и характеризуется продуктивной тканевой реакцией с образованием гранулём, казеозным некрозом, хроническим волнообразным течением.
Туберкулёзная гранулёма – результат иммунной реакции замедленного типа. При этом происходит трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки, в результате их слияния получаются гигантские клетки Пирогова-Лангханса, специфические для туберкулеза. По периферии от гранулёмы находятся лимфоциты и фибробласты.
Возникновение туберкулёзной инфекции, тяжесть течения туберкулёза зависит от следующих неблагоприятных факторов:
1. Патогенности и вирулентности микобактерий, с которыми встретился макроорганизм.
2. Недостаточности факторов иммунного ответа макроорганизма: специфической, неспецифической резистентности и (или) приобретенного иммунитета.
3. Влияния неблагоприятных стрессовых факторов окружающей среды на фоне имеющейся инфицированности или первичной встречи с возбудителем.
В случае значительной выраженности одного из этих неблагоприятных факторов или в случае их суммации очень высока вероятность развития туберкулезной инфекции в активное заболевание.
В зависимости от места инвазии МБТ, очаг воспаления или первичный аффект может возникать преимущественно в легких, редко – в миндалинах, кишечнике и др. В ответ на образование первичного аффекта развивается специфический процесс в регионарных лимфатических узлах и формируется первичный туберкулезный комплекс. В результате первичного поражения может развиваться туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, костный туберкулез. Вторичное туберкулезное поражение может возникать эндогенным (реактивация персистирующих форм МБТ в организме) и экзогенным путем (новое, повторное поступление МБТ) и характеризуется большим многообразием клинических форм легких и внелегочного туберкулёза.

 

Клиническая картина
Клиническая картина туберкулеза зависит от локализации туберкулёза, характеризуется симптомами интоксикации и симптомами поражения того или другого органа. Для всех локализаций туберкулеза характерен интоксикационный синдром – фебрильная или субфебрильная температура тела, похудание, потеря аппетита, повышенная потливость, слабость.
Наиболее распространённая форма туберкулёза – туберкулёз легких, для которого характерен бронхо-плевро-легочной синдром – кашель сухой или с мокротой, одышка, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кровохарканье, легочное кровотечение.

Признаки клинической активности туберкулёза разной локализации

Стадии клинического течения
Для туберкулёза характерно волнообразное течение заболевания разной степени выраженности, от бессимптомного течения до выраженных проявлений интоксикационного синдрома и синдрома повреждения того органа, который вовлечен в туберкулёзный процесс.
Степень иммуносупрессии во время заражения и течения заболевания, патогенность и вирулентность микроорганизмов, которые вызвали заражение, влияют на распространенность туберкулёза в том или ином органе и приводят к разнообразному течению туберкулёза в различных клинических формах.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Класифікація та приклади формулювання діагнозу
1. Патогенетическая классификация туберкулеза
a) Инфицирование возникает в случае попадания МБТ в организм человека и их персистенции, без повреждения органов и тканей организма, что возможно за счет достаточной иммунной защиты с формированием клеток иммунной памяти. Проявляется виражом туберкулиновых проб Манту. Лишь у 7-10% инфицированных развивается туберкулез.
b) Первичный туберкулез. Клинико-морфологические проявления (первичный аффект) вследствие первичного заражения МБТ (без предшествующего инфицирования), то есть в случае отсутствия специфического иммунитета. Характеризуется поражением лимфатических узлов, лимфогематогенной диссеминацией возбудителя и высокой реактивностью организма к возбудителю заболевания.
c) Вторичный туберкулез развивается вследствие повторного инфицирования или эндогенной реактивации латентной туберкулезной инфекции при условии существующего противотуберкулезного иммунитета. Характеризуется большим разнообразием клинических форм поражения легких и внелегочного туберкулеза.
2. Клиническая классификация туберкулеза
a) Определение случая
Новый случай (впервые диагностированный, ВДТБ) – больной с впервые диагностированным туберкулезом, который никогда не лечился противотуберкулезными препаратами или лечился меньше 1 месяца.
Рецидив (РТБ) может быть зарегистрирован у больного, который успешно завершил полный курс антимикобактериальной терапии и считался вылеченным или завершил основной курс лечения с результатом «Лечение завершено» и у которого выявлен активный туберкулезный процесс. Рецидив туберкулеза может быть с (МБТ+) и с (МБТ–), с (ГІСТ+) и с (ГІСТ).
Лечение после перерыва считается у пациента, который снова начал лечение после перерыва больше, чем на 2 месяца, независимо от результата микроскопии мазка мокроты (положительный или отрицательный).
Неудача лечения регистрируется у больного, у которого сохраняется или появляется бактериовыделение (при микроскопии мазка или методом посева) на пятом месяце или в более поздний срок лечения.
Переведенный – это больной, который переведен из другой административной территории или из другого ведомства (из другого Журнала регистрации случаев туберкулеза в районе (ТБ 03)), и зарегистрирован для продолжения лечения.
Другой (указать) – это больной туберкулезом, который начал антимикобактериальную терапию, но не отвечает критериям, которые перечислены выше. Например, тяжелобольному (с кровохарканьем) без бактериоскопических исследований или рентгенографии грудной клетки врач назначает специфическую антимикобактериальную терапию «ex juvantibus», поскольку не исключено наличие активного туберкулеза. Сюда также относятся хронические случаи, ХТБ (больные, которые являются положительными по мазку или посеву в конце курса повторного лечения, приблизительно через 2 года неэффективного лечения).
b) Клинические формы туберкулеза (шифры МКБ-10)
c) Характеристика туберкулезного процесса
Локализация поражения
Локализацию поражения в легких определяют по номеру (названию) сегментов, названию участков легкого; а в других органах и системах – по анатомическому названию места поражения.
Наличие деструкции
(Дестр+) наличие деструкции.
(Дестр–) нет деструкции.
Факультативно следует отметить фазу туберкулезного процесса:
а) инфильтрация, распад (отвечает Дестр+), обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествления (кальцинации).
Этиологическое подтверждение диагноза туберкулеза
(МБТ+) подтвержденный по результатам бактериологического исследования (шифр А15), в таком случае уточнить:
(М+) положительный результат исследования мазка на кислотоустойчивые бактерии (КУБ);
(К0) культуральное исследование не проводили;
(К–) отрицательный результат культурального исследования;
(К+) положительный результат культурального исследования; в таком случае уточнить:
(Резист0) резистентность МБТ к препаратам І ряда не исследовали;
(Резист–) резистентности МБТ к препаратам І ряда не установили;
(Резист+) (аббревиатура противотуберкулезных препаратов І ряда) установили резистентность МБТ к препаратам І ряда (в скобках привести перечень всех препаратов І ряда, к которым установили резистентность);
(РезистІІ0) резистентность МБТ к препаратам ІI ряда не исследовали;
(РезистІІ–) резистентность МБТ к препаратам ІI ряда не установили;
(РезистІІ+) (аббревиатура противотуберкулезных препаратов ІІ ряда) установили резистентность МБТ к препаратам II ряда (в скобках привести перечень всех препаратов II ряда, к которым установили резистентность).
Примечание. В случае наличия ТБ неустановленной локализации и (МБТ+) следует указать вид биологического материала, который исследовали, например, мокрота (МБТ+), моча (МБТ+).

(МБТ–) не подтвержденный по результатам бактериологического исследования (шифр А16), в таком случае уточнить:
(М0) мазок не исследовали;
(М–) отрицательный результат исследования мазка на кислотоустойчивые бактерии (КУБ);
(К0) культуральное исследование не проводили;
(К–) отрицательный результат культурального исследования;
(ГІСТ0) гистологическое исследование не проводили;
(ГІСТ–) не подтвержденный по результатам гистологического исследования (шифр А16);
(ГІСТ+) подтвержденный по результатам гистологического исследования (шифр А15).
d) Осложнения туберкулёза
Осложнения туберкулеза легких (ТБЛ): кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочная недостаточность, хроническое легочное сердце, ателектаз, амилоидоз и т.д.
Осложнения внелегочного туберкулеза (ВТБ): стеноз бронха, эмпиема плевры, свищ (бронхиальный, торакальный), почечная (надпочечная) недостаточность, бесплодие, спайки, анкилоз, амилоидоз и т.п.
е) Клиническая и диспансерная категория учета больного
Категория 1 (Кат 1) включает больных с впервые диагностированным туберкулезом легких с бактериовыделением, а также больных с впервые диагностированным туберкулезом с распространенными и тяжелыми формами легочного или внелегочного туберкулеза с бактериовыделением или без бактериовыделения. К распространенным формам туберкулеза относят такие туберкулезные процессы, которые занимают 2 и больше сегментов легкого. К тяжелым формам туберкулеза (при отсутствии бактериовыделения) относят процессы с выраженной туберкулезной интоксикацией, фебрильной температурой тела, деструкциями в легких, а также больных с туберкулезным менингитом, диссеминированные (милиарные) формы
туберкулеза, туберкулезный перикардит, перитонит, плеврит (с тяжелым течением), туберкулез позвоночника с неврологическими осложнениями, туберкулез органов пищеварения, мочевых и половых органов.
Категория 2 (Кат 2) включает любые случаи легочного и внелегочного туберкулеза, которые регистрируют для повторного лечения (больных лечили ранее больше 1 месяца), в частности, рецидив (с бактериовыделением и без бактериовыделения), лечение после перерыва, лечение после неудачи.
Категория 3 (Кат 3) включает больных с впервые диагностированным ограниченным (меньше 2 сегментов) туберкулезом легких без бактериовыделения и больных с впервые диагностированным внелегочным туберкулезом, которых не включили в І категорию. К этой категории относят детей с туберкулезной интоксикацией, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или первичным туберкулезным комплексом в фазе кальцинации в случае сохранения активности процесса.
Категория 4 (Кат 4) включает больных с хроническим туберкулезом различной локализации, независимо от бактериовыделения.
Для больных каждой категории следует регистрировать и маркировать когорты (1, 2, 3, 4) и отмечать в скобках к какому году она относится, например, Ког4 (2001), Ког1 (2000), Ког3 (2002). С таким шифрованием когорт больных переводят под диспансерное наблюдение.
Категория 5 (Кат 5): группа 5.1; группа 5.2; группа 5.3; группа 5.4; группа 5.5.
К категории 5 (Кат 5) отнесены диспансерные контингенты риска к заболеванию туберкулезом и его рецидива (смотри раздел IX, подраздел 9.1).

Класифікація та приклади формулювання діагнозу

Последствия туберкулёза (В90)
Остаточные изменения после вылеченного туберкулеза легких: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллёзно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, следствия хирургического вмешательства (с указанием вида и метода операции) и т.п.
Остаточные изменения после вылеченного туберкулеза внелегочной локализации: рубцовые изменения в разных органах и их следствия, обызвествление, следствия хирургического вмешательства (с указанием вида и даты операции).

 

Диагностика
Анамнез
Обязательно установить соответствие больного к группе риска по туберкулёзу.
Категории населения с повышенным риском заболевания по туберкулёзу
Особенности анамнеза болезни, усиливающие вероятность наличия туберкулёза: выяснение, что даже при острой манифестации заболевания (фебрильная температура, кровохарканье и легочное кровотечение) за несколько недель (месяцев) до неё пациент ощущал слабость, потливость, снижение аппетита, терял массу тела.
Физикальные методы обследования
Жалобы: прежде всего, подробно выясняют жалобы у пациентов, которые принадлежат к группам риска.
Клинические симптомы, подозрительные на туберкулез
Больные с наличием перечисленных симптомов требуют обязательного обследования на туберкулёз.
Осмотр: не существует специфических клинических и физикальных признаков. Характерны бледность, сниженное питание, ограничение подвижности одной половины грудной клетки. У большинства больных с туберкулезом физический статус не отличается от нормы.
Перкуторно: ясный легочный звук, притупление легочного звука, тимпанит (большая каверна), тупость (экссудативный плеврит).
Аускультативно: может определяться везикулярное, слабое, усиленное (бронхиальное, амфорическое) дыхание, отсутствие дыхательных шумов (плеврит, казеозная пневмония), крупно-пузырчатые влажные хрипы, сухие хрипы, которые есть очень неспецифичными.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Алгоритм диагностического поиска у больного с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулёз.
1. При наличии симптомокомплексов, подозрительных на туберкулёз (особенно в группах риска), в первую очередь проводится:
– в случае отсутствия патологических изменений в легких диагноз туберкулеза снимается и последующая диагностика туберкулёза не проводится;
в случае констатации патологических изменений в легких проводится.
В зависимости от результатов рентгенологического обследования и данных микроскопии мокроты по Цилю-Нильсену, существуют 3 тактических варианта действий.
1-й вариант тактических действий. В случае определения КУБ методом микроскопии по Цилю-Нильсену хотя бы в одном анализе, устанавливается диагноз туберкулёза и больной направляется в противотуберкулёзный диспансер по месту жительства, где проводятся остальные основные методы исследования.
2-й вариант тактических действий. КУБ не выявлены трёхкратно методом микроскопии по Цилю-Нильсену, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2 недель. При этом нельзя применять препараты, которые имеют противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов). После её окончания проводится контрольное рентгенологическое обследование. В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, больному проводится повторное трехкратное обследование мокроты на КУБ методом микроскопии по Цилю-Нильсену и дополнительные методы обследования, для уточнения (исключения) диагноза туберкулёза. При наличии положительной клинико-рентгенологической динамики и отсутствии КУБ в мокроте диагноз туберкулёза снимается и последующие диагностические обследования на туберкулёз не проводятся.
3-й вариант тактических действий. В случае, когда отсутствует КУБ, выявляемый методом микроскопии по Цилю-Нильсену, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлое образование, деструкция, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит (когда отсутствует подозрение на неспецифическое воспалительное заболевание легких), пациент должен быть направлен в противотуберкулёзное учреждение для дальнейшего обследования с использованием дополнительных методов.
При отсутствии клинико-рентгенологической динамики после проведенной тест-терапии (второй вариант тактических действий) и при третьем варианте тактических действий применяются дополнительные методы обследования:
— при наличии в материале специфических микробиологических, цитологических, морфологических признаков устанавливается диагноз туберкулёза и назначается противотуберкулёзная терапия;
— при отсутствии микробиологического, цитологического или морфологического подтверждения диагноза, но при характерной для туберкулеза клинико-рентгенологической картине, при отсутствии положительного ответа на антибиотики широкого спектра действия, следует начать пробную противотуберкулезную химиотерапию. Её проводят тремя противотуберкулезными препаратами I ряда в течение 1 мес., после чего проводят оценку клинико-рентгенологической динамики процесса и дают заключение. Проводится только в условиях противотуберкулезного диспансера.
Суммируя вышесказанное, диагноз туберкулеза выставляют на основании результатов следующих основных и (при необходимости) дополнительных методов:
• положительного результата микроскопии мазка или из материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);
• положительного культурального исследования или из материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);
• положительного результата морфологического исследования биоптатов поражённых органов или тканей;
• рентгенологических изменений в легких, которые подтверждаются анамнестическими и клиническими данными;
• данных генетических методов определения микобактерий туберкулёза, которые подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными.
В диагностике туберкулёза приоритет предоставляют лабораторной диагностике – выявлению кислотоустойчивых бактерий или микобактерий туберкулеза культуральным методом.
Случаи туберкулёза, который не подтвержден выделением возбудителя или гистологически, могут быть гипердиагностикой заболевания.
Следует стараться верифицировать диагноз лабораторными и морфологическими методами с забором материала (индуцированная мокрота, промывные воды бронхов, экссудат, биоптат), который может быть исследован методом микроскопии, посева или морфологически.

Консультации специалистов
Обязательные
- Терапевт – диагностика сопутствующих заболеваний внутренних органов.
При наличии показаний
1. Продолжение бактериовыделения больше, чем 4-6 месяцев от начала интенсивной фазы лечения:
- торакальный хирург – решение вопроса о необходимости проведения оперативного лечения.
2. Подозрение на специфическое поражение других органов и систем:
- узкий специалист, занимающийся патологией органов и систем, вовлеченных в патологический процесс – установление (исключение) диагноза внелегочного туберкулёза и определение дальнейшей тактики лечения.

Дифференциальная диагностика
Необходимость дифференциальной диагностики возникает, когда:
— МБТ не выявлены ни одним из доступных методов и нет гистологического или морфологического подтверждения туберкулеза (в особенности при деструктивных процессах);
— имеют место атипичные проявления заболевания;
— отсутствует адекватный ответ на лечение.
Проведение дифференциальной диагностики выполняется для получения дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулёзной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.
Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, большой. При формировании дифференциально-диагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер изменений в легких, которые обнаруживаются рентгенологически (см. табл.).
Проведение всех дополнительных исследований должно быть обосновано, при этом нельзя откладывать какие-либо инвазивные исследования, вплоть до открытой биопсии легких. Вместе с оценкой бронхолегочной симптоматики и изменений в легких, необходимо обращать внимание на внелегочные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.

 

Лечение
Фармакотерапия
Основные принципы противотуберкулезной химиотерапии:
• химиотерапия – это основной компонент лечения туберкулеза, который состоит в применении противотуберкулезных препаратов;
• химиотерапия – это комбинированное применение противотуберкулезных препаратов (не меньше 3), к которым МБТ чувствительны и которые принимают на протяжении продолжительного времени (не меньше 6 мес.); при этом суточную дозу каждого препарата, за исключением отдельных случаев, следует применять в один прием. Комбинацию препаратов, которые принимают за день, называют суточной дозой химиотерапии;
• химиотерапию проводят под непосредственным надзором медицинского персонала за приемом (проглатыванием) противотуберкулезных препаратов;
• никогда не присоединяют один противотуберкулезный препарат к режиму химиотерапии, который привел к неудаче лечения.
Основной курс противотуберкулезной химиотерапии разделяют на два этапа.
Первый этап (или интенсивная фаза) – интенсивное лечение. Его проводят с целью прекращения размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции в организме больного. Проведённая терапия устраняет острые проявления болезни, прекращает бактериовыделение и у большей части больных приводит к заживлению каверн в легких.
Второй этап лечения (поддерживающая фаза) – это поддерживающая терапия, которая проводится для закрепления достигнутых результатов. Цель второго этапа лечения состоит в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждения обострения процесса.
Методика лечения больных с туберкулёзом органов дыхания зависит от морфологических изменений в легких и выявления МБТ в мокроте. У больных с деструктивным процессом и бактериовыделением она более интенсивная, по сравнению с больными туберкулезом без бактериовыделения и без деструктивных изменений в легких.
Распределение больных туберкулезом соответственно рекомендациям ВООЗ для проведения противотуберкулезной химиотерапии:
a) ДОТС:
• все случаи впервые диагностированного ранее нелеченного туберкулеза;
• впервые диагностированный туберкулез после перерыва лечения (больше 2-х месяцев) или неудачи лечения;
• рецидивы заболевания;
• рецидивы туберкулеза после перерыва лечение (больше 2-х месяцев).
b) ДОТС-плюс (случаи мультирезистентного туберкулеза):
• больные туберкулезом, у которых обнаружили мультирезистентные микобактерии туберкулеза (устойчивые как минимум к комбинации изониазида и рифампицина);
• больные с впервые диагностированным туберкулезом после неудачи повторного курса химиотерапии;
• больные с рецидивом туберкулеза с неудачей лечения после проведенного курса химиотерапии;
• больные хроническим туберкулезом до получения результата теста медикаментозной чувствительности.
Если после получения результата теста медикаментозной чувствительности у пациента не подтвердится мультирезистентный туберкулез, его повторно представляют на ЦВКК и переводят на лечение по программе ДОТС.
Противотуберкулёзные препараты
Противотуберкулёзные препараты I ряда: изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид. Назначают больным с впервые диагностированным туберкулезом и рецидивами заболевания, которые выделяют чувствительные к этим препаратам Муcobacterium tuberculosis (МБТ) (больные I-III категорий).
Противотуберкулёзные препараты II ряда: канамицин, амикацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), этионамид (протионамид), ПАСК, циклосерин, капреомицин, тиоацетазон. Используют только в стандартных или индивидуализированных схемах химиотерапии у больных туберкулёзом IV категории, у которых определяют лекарственную устойчивость МБТ к противотуберкулёзным препаратам I ряда.
Резервные препараты: рифабутин, кларитромицин, амоксицилин-клавулановая кислота, клофазимин, флоримицин, фтивазид, флуренизид, тиоацетазон. Применяют только по особым показаниям:
• индивидуализированные схемы химиотерапии у больных с мультирезистентным туберкулезом и расширенной лекарственной устойчивостью, если в режим химиотерапии невозможно включить 4 препарата І-ІІ ряда (из-за устойчивости к ним);
• плохая переносимость противотуберкулезных препаратов I или II ряда.
Противотуберкулёзные препараты I ряда
Противотуберкулёзные препараты II ряда
Резервные противотуберкулёзные препараты
Обязательные cхемы лечения в соответствии с клиническими и диспансерными категориями учёта больных.
Лечение по DOTS-программе
Проведение стандартизированного контролируемого краткосрочного режима антимикобактериальной терапии больным 1, 2, 3 категорий под непосредственным контролем медицинского работника.
Назначение пятикомпонентного стандартизированного контролируемого режима антимикобактериальной терапии больным с тяжелыми формами туберкулеза.
На протяжении начальной (интенсивной) фазы стандартного лечения назначаются 4 из 5 основных антимикобактериальных препаратов: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) или стрептомицин (S). Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о распространенности устойчивости к стрептомицину в данном регионе.
Начальная фаза продолжается не меньше 2 месяцев и за этот срок пациент должен принять не меньше 60 суточных доз антимикобактериальных препаратов. Если несколько доз пропущено, то лечение в интенсивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз.
Показания к переходу на поддерживающую фазу лечения (при условии принятия необходимого количества доз противотуберкулезных препаратов) – прекращение бактериовыделения методом микроскопии мазка мокроты по Цилю-Нильсену, подтвержденное в двух анализах.
При продолжении бактериовыделения, подтвержденного методом микроскопии интенсивную фазу продолжают еще на 1 мес., после чего больного переводят на поддерживающую фазу. Тактику ведения пациента при продолжении бактериовыделения после трех мес. см. в разделе «Мониторинг во время лечения».
При отсутствии бактериовыделения с начала лечения – завершение рекомендованных сроков интенсивной фазы лечения при клинико-рентгенологической стабилизации процесса.
Лечение по DOTS-плюс программе
Интенсивное лечение с применением препаратов І, ІІ ряда и резервных
Показания
1. Больные, у которых сохранена чувствительность МБТ минимум к 4 противотуберкулезным препаратам І, ІІ ряда и резервным.
2. Больные, у которых отмечена положительная динамика течения туберкулеза на фоне лечения по DOTS-плюс программе.
3. Дисциплинированные больные (четко соблюдают режим лечения и/или не злоупотребляют вредными привычками).
4. Если больной решением ЦВКК зарегистрирован для лечения по программе ДОТС-плюс из-за высокого риска мультирезистентности, лечение проводят стандартным режимом химиотерапии до получения результата теста лекарственной чувствительности.
Основные принципы лечения
1. Количество противотуберкулезных препаратов в режиме интенсивной фазы лечения: не менее 4-6 – І, ІІ ряда и резервных, к которым сохранена чувствительность МБТ.
2. Количество противотуберкулезных препаратов в режиме поддерживающей фазы лечения: не менее 3 – І, ІІ ряда и резервных, к которым сохранена чувствительность МБТ.
3. В случае, если не удается применить 4 противотуберкулезных препарата в режиме интенсивной фазы лечения, препараты ІІ ряда и резервные не назначаются, а применяется паллиативное лечение препаратами І ряда.
4. Длительность интенсивной фазы лечения: до прекращения бактериовыделения (но не менее 6 месяцев).
5. Длительность поддерживающей фазы лечения (лечение после прекращения бактериовыделения) – 12-18 месяцев.
6. Длительность основного курса лечения – 18-24 месяца.
Виды основных режимов лечения
Стандартный пятикомпонентный режим химиотерапии предусматривает применение двух препаратов I ряда и трех препаратов II ряда: этамбутол + пиразинамид + канамицин + фторхинолон + этионамид.
Индивидуальный режим назначается только по данным теста чувствительности МБТ. Назначают 4-6 противотуберкулезных препаратов, к которым МБТ чувствительные из числа противотуберкулезных препаратов І, ІІ ряда и резервных (амоксицилин/клавулановой кислоты и кларитромицина). Если пациенту невозможно назначить 4 препарата в интенсивную фазу из-за расширенной лекарственной устойчивости, препараты ІІ ряда не назначают.
Индивидуальный режим строится по следующему принципу:
• следует стараться включить в режим химиотерапии 5-6 противотуберкулезных препаратов;
• сначала в режим химиотерапии включаются все препараты І ряда, к которым сохранена чувствительность;
• дальше в режим химиотерапии включается инъекционный препарат стрептомицин (в случае сохранения чувствительности), или канамицин, или амикацин, или капреомицин;
• препараты II ряда включаются в такой последовательности: фторхинолон, этионамид (протионамид), ПАСК, циклосерин;
• резервные препараты: амоксицилин/клавулановая кислота, кларитромицин.
Лечение в интенсивную и поддерживающую фазы по DOTS-плюс, согласно тесту медикаментозной чувствительности (индивидуальный режим лечения)

 

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования