Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гинеколог

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии

Ювенильные маточные кровотечения

Общая информация
Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения – это дисфункциональные кровотечения у девушек в периоде полового созревания (от менархе до 18-летнего возраста). 
ЮМК являются одной из наиболее распространенных и тяжелых форм нарушений репродуктивной системы в период полового созревания, и их частота в структуре гинекологической патологии детей и подростков, по данным разных исследователей, составляет от 8-10 до 25%. ЮМК являются фактором риска развития нарушений менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленной патологии в репродуктивном возрасте. Среди причин госпитализации в Украинский Центр гинекологии детей и подростков «Охматдет» ЮМК занимают ведущее место и составляют 35% от всех заболеваний.
К истинным ЮМК относятся дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, т.е. кровотечения, в основе которых лежат нарушения гормонального фона, при которых отсутствует первоначальные органические заболевания половой сферы (опухоли, инфантилизм, пороки развития и системные заболевания). Возникают они, как правило, через два-три года после становления менструальной функции.

Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся: 
• неблагоприятное течение антенатального периода; 
• хронические соматические заболевания; 
• острые и хронические формы стресса; 
• неблагоприятные бытовые условия; 
• интоксикация; 
• гипо- и авитаминозы;
• патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром. 

Патогенез
В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

 

Клиническая картина
Основные симптомы ЮМК: 
• продолжительные (более 7-8 дней) кровянистые выделения из половых путей; 
• кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня; 
• кровопотеря более чем 100-120 мл/сут;
Тяжесть заболевания определяется: 
• характером кровопотери (интенсивностью, продолжительностью); 
• степенью вторичной постгеморрагической анемии. 
Характерными жалобами при ЮМК являются слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Кроме того, имеют место неритмичные более или менее обильные кровотечения из влагалища, что может привести к развитию анемии, в том числе тяжелой. В этом заключается основная опасность ювенильных кровотечений.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
Пример формулировки диагноза

 

Диагностика
Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.
Физикальные методы исследования 
• Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.
• Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.
• Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.
• Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.
• Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.
• Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;
• развернутая коагулограмма.
При наличии показаний:
• определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;
• гормональная кольпоцитология.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);
• Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.
При наличии показаний:
• диагностическое выскабливание; 
• гистероскопия;
• рентгенография черепа с проекцией турецкого седла; 
• ЭЭГ;
• КТ при подозрении на опухоль гипофиза; 
• рентгенография кистей рук (определение костного возраста), 
• УЗС надпочечников и ЩЖ;
• МРТ органов малого таза.
Консультации специалистов
Обязательные:
• педиатра.
При наличии показаний:
• онкогинеколога;
• эндокринолога;
• гематолога.
Дифференциальная диагностика:
• самопроизвольный аборт;
• внематочная беременность;
• гормонопродуцирующие опухоли яичника;
• РЭ;
• патология влагалища – травма, инородные тела, атрофические кольпиты,
• полипы эндометрия,
• аденомиоз,
• кисты и опухоли яичников,
• аномалии маточных сосудов – дисплазия и артериовенозные шунты,
• заболевания свертывающей системы крови.

 

Лечение
Лечение включает два этапа.
1. Остановка маточного кровотечения – симптоматическая гемостатическая терапия (негормональный или гормональный гемостаз);
2. Профилактика рецидивов кровотечения.
Фармакотерапия
Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием пациентки и степенью кровопотери. Также обязательно проводится утеротоническая, антианемическая терапия и общее лечебное воздействие, способствующее повышению защитно-приспособительных сил организма. Однако следует учитывать, что симптоматический метод лечения не всегда оказывает должный эффект, что вызывает необходимость назначения гормонотерапии. Так, при возникновении кровотечения и выраженной анемизации (гемоглобин 100 г/мл и ниже, гематокрит 25% и ниже), наличии гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм), проводится гормональный гемостаз, действующий (в отличие от негормональных методов остановки кровотечения) быстро и достаточно эффективно. Остановка кровотечения при гормональном гемостазе происходит в течение 10-12 ч.
В настоящее время гормональный гемостаз у девушек проводится как монофазными КОК, так и гестагенными препаратами. Проведение гормонального гемостаза только эстрогенами в подростковом возрасте нежелательно, так как кровотечение «отмены» носит выраженный характер и приводит к вторичной анемии и угнетению центральных механизмов регуляции менструальной функции. При назначении комбинированных гестаген-эстрогенных препаратов с целью гемостаза используют монофазные препараты, содержащие дозу этинилэстрадиола от 30 до 50 мкг (этинилэстрадиол + гестоген, этинилэстрадиол + левоноргестрел, этинилэстрадиол + норэтистерон). Трехфазные КОК для остановки кровотечений не рекомендуются, так как на протяжении первых двух фаз они содержат более низкие дозы прогестинов, чем монофазные препараты.
С целью профилактики рецидивов кровотечения назначают как комбинированные монофазные, так и трехфазные эстроген-гестагенные препараты. В этом случае предпочтительными являются низкодозированные пероральные контрацептивы (этинилэстрадиол + гестоден, этинилэстрадиол + левоноргестрел). Учитывая функциональную незрелость нейроэндокринной системы в периоде пубертата и незаконченное установление МЦ у пациенток, курсы гормональной терапии необходимо назначать с перерывами длительностью 1-3 мес. В этот период проводят общеукрепляющую терапию, фитотерапию, циклическую витаминотерапию, назначают гомеопатические средства.
Гормональные препараты назначают девушкам-подросткам при согласии их родителей.

Схемы лечения

С целью гемостаза используют также негормональные препараты:
• нестероидные противовоспалительные средства – снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора ПГЕ со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Препараты уменьшают менструальную кровопотерю, а также дисменорею, головную боль, диарею, связанные с менструацией; 
• фитопрепараты – настои крапивы, водяного перца.
Профилактическую гормонотерапию (схема № 9) проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, применяя:
• седативные препараты;
• препараты железа;
• витамины;
• антиоксиданты;
• гомеопатические препараты;
• психотерапию;
• физиотерапию (электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином № 10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 № 100).
Хирургическое лечение
Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки проводится по следующим показаниям: 
• профузное маточное кровотечение, представляющее угрозу жизни пациентки; 
• выраженная вторичная анемия (Hb 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0%); 
• подозрение на патологические изменения структуры эндометрия (полип эндометрия по данным УЗС малого таза).

Критерии эффективности:
• нормализация МЦ на протяжении года; 
• отсутствие обильных и продолжительных месячных; 
• отсутствие болевого синдрома во время месячных; 
• отсутствие патологических изменений со стороны внутренних половых органов.

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования