Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гинеколог

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии

Воспалительные заболевания внутренних половых органов

Общая информация

Под ВЗВПО понимают весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Воспалительные процессы могут быть представлены как одной нозологической формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любым их сочетанием. В структуре гинекологической патологии ВЗВПО занимают первое место и составляют 60-65%. Наибольший пик заболеваемости наблюдают у лиц в возрасте от 15 до 24 лет; у женщин после 30 лет частота ВЗВПО значительно уменьшается, что может быть обусловлено как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в канале ШМ. Острое начало воспалительного процесса в современных условиях наблюдают редко. Как правило, имеет место постепенное его развитие, нередко без выраженных клинических проявлений, приводящее к хроническому течению.

Этиология и патогенез
Возникновению воспалительного процесса способствуют осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание стенок матки, гистеросальпингография и другие внутриматочные вмешательства. Микробный фактор играет основную роль в его развитии. При этом важнейшим пусковым механизмом воспалительного процесса является повреждение тканей. Независимо от вида повреждающих агентов (инфекция, ионизирующая радиация, механическая травма, отравление ядами или токсинами), в повреждающихся клетках и субклеточных структурах обнаруживают общие неспецифические изменения. Интенсивность ответных реакций зависит от реактивности организма, которая в свою очередь обусловливает течение и исход заболевания.
Воспалительная реакция состоит из следующих взаимосвязанных компонентов: изменений паренхимы, сосудистых реакций с экссудацией, высвобождения биологически активных веществ, фагоцитоза, физико-химических изменений в тканях и пролиферативных процессов. При воспалении происходит повреждение не только клеток, но также и субклеточных структур и митохондрий, которые являются носителями окислительно-восстановительных ферментов. Вследствие этого в воспалительно-измененной ткани снижается дыхательный коэффициент и уменьшается окислительно-восстановительный потенциал. Повреждение лизосом сопровождается освобождением большого количества гликолитических и гидролитических ферментов, катепсинов. Для ВЗВПО также характерно повышение проницаемости сосудов в системе микроциркуляции пораженного органа за счет изменения коллоидных свойств основного вещества стенок сосудов, активацией протеолитических и тканевых гиалуронидаз.
В связи с анатомическим расположением, общностью иннервации, кровоснабжения и лимфотока при заболеваниях половых органов в воспалительный процесс вовлекаются почки, мочеточники, мочевой пузырь, ЖКТ, гепатобилиарная система.
Неспецифические возбудители в виде ассоциаций:
• Неспорообразующие грамотрицательные бактерии родов Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium.
• Грамположительные анаэробные микроорганизмы родов Peptostreptococcus, Clostridium.
• Аэробные грамотрицатсльные бактерии родов Klebsiella, Proteus, Enterobacter.
• Аэробные грамположитсльные бактерии родов Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus.
Специфические возбудители ИППП:
N. gonorrhoeae (40-50%); С. trachomatis (30%); Trichomonas vaginalis', Ureaplasma urealyticum; представители рода Mycoplasma.
Пути распространения инфекции:
• восходящий (в большинстве случаев) – через канал ШМ, полость матки, маточные трубы в брюшную полость;
• лимфогенный;
• гематогенный;
• контактный – по брюшине из первичного патологического очага.

 

Клиническая картина
• Болезненность в нижних отделах живота, в области придатков матки с иррадиацией в область промежности, поясничный и крестцовый отделы.
• Бели: слизисто-гнойные, реже слизистые.
• Дизурия.
• Частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки).
• Диспареуния.
• Повышение температуры тела.
• Общая утомляемость, слабость.
ВЗВПО часто протекают бессимптомно, длительное время оставаясь нераспознанными, в связи с чем клиническая диагностика представляет значительные трудности. Следовательно, лабораторные и инструментальные методы исследования носят определяющий характер.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Пример формулировки диагноза

 

Диагностика
В диагностике ВЗВПО большое значение имеют бактериологические методы и ПЦР для определения возбудителей, их количество, а также гистероскопия и лапароскопия, патоморфологические исследования.
Минимальные критерии ВОЗ постановки диагноза ВЗВПО:
• болезненность при пальпации в нижней части живота;
• болезненность в области придатков;
• болезненные тракции ШМ.
При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания необходимо проводить эмпирическое лечение ВЗВПО у всех сексуально активных молодых женщин репродуктивного возраста. Такой подход в данном случае оправдан, поскольку неправильно поставленный диагноз и несвоевременная терапия могут привести к более серьезным последствиям.
Для повышения специфичности диагностики существуют дополнительные критерии:
• температура тела выше 38,0 °С;
• патологические выделения из ШМ или влагалища;
• лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы (смещение влево), повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка;
• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.
Доказательные критерии:
• патоморфологическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия; 
• утолщение маточных труб, наличие в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования, по данным УЗИ; 
• отклонения, соответствующие ВЗОМТ, обнаруженные при лапароскопии.
Следует помнить, что ни один инструментальный или лабораторный метод исследования не является универсальным, поэтому обследование должно быть комплексным. В результате обследования необходимо установить локализацию (эндометрит, сальпингоофорит) и фазу воспалительного процесса (острая, подострая, хроническая).

Дифференциальная диагностика 
ВЗВПО необходимо дифференцировать от следующих патологий:
• внематочной беременности;
• острого аппендицита;
• эндометриоза;
• перекрута кисты яичника;
• синдрома Аллена-Мастерса.

 

Лечение

Фамакотерапия (часть 1, 2).

Показания к госпитализации;
• высокая вероятность срочного хирургического вмешательства (аппендицит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника и др.).
• беременность;
• неэффективность амбулаторного лечения;
• тяжелое состояние больной;
• тубоовариальный абсцесс;
• пельвиоперитонит;
• наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и др.);
• возникновение ВЗВПО после гинекологических манипуляций.

Критерии эффективности
• купирование клинических симптомов заболевания;
• восстановление эхографической картины тканей;
• элиминация или снижение активности инфекционного агента;
• восстановление морфологической структуры ткани. 

Профилактика
Первичная – предупреждение возникновения воспалительного процесса.
Вторичная – предупреждение рецидива имеющегося воспалительного заболевания:
• санитарно-просветительная работа среди женщин, страдающих 
ВЗВПО или имеющих высокий риск их возникновения;
• рациональное лечение острых воспалительных заболеваний;
• функциональная реабилитация больных с обязательным достижением эубиоза влагалища;
• лечение экстрагенитальных заболеваний.

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования