|
|
Папилломавирусная инфекция
Общая информацияПВИ относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, и вызывается Human papilloma virus – ВПЧ.
У женщин с гистологически подтвержденным инвазивным РШМ в 99,7% случаев была выявлена ДНК ВПЧ. Некоторые типы вируса в 50% случаев вызывают развитие злокачественных опухолей влагалища и вульвы.
Уровень заболеваемости ПВИ наиболее высок у женщин в возрасте 15-25 лет. При скрининге ВПЧ выявляется у 40% пациенток. Через три года после начала половой жизни, по данным некоторых исследователей, 70% молодых женщин уже инфицированы, причем у них происходят более быстрая самопроизвольная элиминация ВПЧ и регрессия патологического процесса, чем у лиц старшей возрастной группы.
Этиология и патогенез
ВПЧ – широко распространенная и наиболее вариабельная группа вирусов, инфицирующих человека. Это маленькие безоболочечные ДНК-вирусы, являющиеся представителями семейства Papovаviridae. В настоящее время известно свыше 100 типов ВПЧ; около 30 из них поражают эпителиальные покровы нижних отделов половых органов, являются аногенитальными. Все типы вирусов условно делятся на высоко- и низкоонкогенные. ВПЧ типов 6; 11; 42; 43 и 44 классифицированы как вирусы низкого риска, а ВПЧ типов 16; 18; 31; 33; 35; 39; 45; 51; 52; 56; 58; 59; 66; 68 – высокого риска развития рака.
По данным Международного агентства по исследованию рака (МАИР), из 100 случаев с гистологическим подтвержденным инвазивным РШМ наиболее распространенными типами ВПЧ являются:
• ВПЧ 16 – 53%;
• ВПЧ 18 – 15%;
• ВПЧ 45 – 9%;
• ВПЧ 31 – 6%;
• ВПЧ 33 – 3%.
Наиболее высокоонкогенными признаны ВПЧ типов 16 и 18. Научными исследованиями доказано, что с момента инфицирования и до появления вызванных этими вирусами неоплазий, проходит в среднем 5-10 лет. Около 10% всех случаев ПВИ половых органов сопровождается развитием РШМ.
Вирусы передаются при микротравмах кожи и слизистых оболочек, а также половым путем, в том числе орогенитальным, аногенитальным и т.п. Также возможна передача от матери к плоду, перкутантно и через медицинский инструментарий.
Следует отметить, что презерватив не является средством предохранения от ПВИ (контакт кожи).
В литературе имеются сведения о том, что инвазия ПВИ происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Результатом этого является пролиферация клеток, однако без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способны поддерживать жизненный цикл вирусов. Полная репликация ПВЧ происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистых, шиповатых клетках кожи, поверхностных эпителиоцитах слизистой оболочки ШМ. Клиническая картинаОбычные очаги локализации ПВИ – влагалище, ШМ, вульва, промежность, перианальная область, мочеиспускательный канал и другие эпителиальные покровы половых органов.
Наиболее часто ПВИ протекает субклинически, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний (вульвовагинита, эндоцервицита, метаплазии цилиндрического эпителия). Отмечается сочетание ПВИ с другими ИППП – гонореей, трихомониазом, хламидиозом, ГГ – с соответствующей клинической картиной.
Специфическими проявлениями ПВИ являются остроконечные кондиломы (бородавки) половых губ, вульвы, влагалища, ШМ, области ануса. Остроконечные кондиломы выступают над поверхностью кожи или слизистых оболочек, имеют тонкую ножку, реже – широкое основание. При обильном разрастании они напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков. Кондиломы бывают разной величины – от пятна с мелкой точечностью и с низкими шиловидными выпячиваниями до обширных опухолей типа гигантских кондилом. Экзофитные кондиломы могут быть бессимптомными, беспокойство в таких случаях вызывает только косметический дефект. Иногда они сопровождаются появлением зуда, белей и болезненностью. Во время беременности наблюдают их склонность к росту, после родов – к спонтанной регрессии. При гистологическом исследовании кондиломы представляют собой опухолеподобное образование древовидной формы с поверхностью, образованной многослойным плоским эпителием с папилломатозом, акантозом, паракератозом и койлоцитами.
Классификая и примеры формулировки диагнозаПример формулировки диагноза
ДиагностикаФизикальные методы исследования
• Опрос – начало половой жизни, наличие нового полового партнера.
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – наличие кондилом.
• Осмотр в зеркалах – с использованием 3-5-процентной уксусной кислоты и раствора Люголя. Атипически измененный эпителий выглядит как ацетобелое пятно или йоднегативный участок.
• Бимануальное гинекологическое обследование.
Лабораторные методы исследования
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимические показатели крови.
• Цитологическое исследование мазков по методу Папаниколау (РАР-тест) – основано на оценке клеточного состава содержимого, наносимого на предметное стекло. Основной признак ПВИ в цитологическом мазке – наличие клеток с койлоцитозом и дискератоцитозом. Обнаружение клеток с дискариозом может свидетельствовать о наличии новообразования.
• Метод ПЦР – позволяет обнаруживать вирусные геномы и определять их тип. Наличие ДНК ВПЧ не дает оценки клинической ситуации и прогноза.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• кольпоскопия – позволяет локализовать зону трансформации, а также зону аномальных образований, их размеры, степень выраженности. Наиболее специфичные признаки ПВИ – ацетобелый эпителий, мозаика и пунктация, шиловидные выросты, атипическая зона трансформации. При наличии кондилом отмечают волнистую негладкую поверхность эпителия шейки матки или влагалища. Под воздействием раствора Люголя пораженный участок эпителия окрашивается в виде белесой точечности (манной крупы).
При наличии показаний:
• прицельная биопсия ШМ (под контролем кольпоскопа). Следует включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить и визуально нормальную ткань. Фиксацию необходимо осуществлять в максимально короткие сроки. Плоская кондилома представляет собой участок влагалищной части ШМ, покрытый многослойным плоским или метапластическим эпителием с паракератозом, дискератозом с погружением некоторых участков в подэпителиальную соединительную ткань (акантоз). При этом в промежуточном слое эпителия присутствуют скопления одно- и двуядерных клеток – койлоцитов. При наличии кондилом гистологически обнаруживают характерную структуру многослойного плоского эпителия с мелкими остроконечными выростами (волнистость поверхностных отделов), койлоцитозом и другими признаками воспаления;
• раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки – производят при наличии ПВИ и при подозрении на развитие неоплазий.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• дерматовенеролога – при сложности дифференциальной диагностики;
• иммунолога – при наличии рецидивов;
• онколога – при тяжелых формах дисплазии или при карциноме in situ.
Дифференциальная диагностика:
• плоскоклеточные папилломы;
• псориаз;
• широкие кондиломы при сифилисе;
• контагиозный моллюск;
• раковые опухоли;
• децидуальные полипы;
• дистрофические процессы;
• гиперкератоз;
• вагиниты различной этиологии. ЛечениеЛечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса, учетом сопутствующих заболеваний и складывается из локальных методов и неспецифической противовирусной терапии.
Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом.
С этой целью используют различные виды химических препаратов:
• Солкодерм – представляет собой смесь органических и неорганических кислот. Лечение проводят амбулаторно один раз в неделю. Препарат наносят прицельно внутрь кондиломы между сосочками с помощью специального капилляра одномоментно до 0,2 мл (1 ампула). Возможно применение при беременности. Не требует обезболивания.
• Кондилин – препарат на основе подофиллотоксина – 0,5-процентный спиртовой раствор, обладает деструктивным и цитостатическим действиями, подавляет активность ВПЧ. Применяется самостоятельно в домашних условиях для обработки экзофитных кондилом 2 раза в сутки 3-4 дня в неделю. Объем используемого ЛС не должен превышать 0,2 мл за процедуру. Курс лечения – 5-6 нед. При беременности препарат противопоказан. При появлении симптомов раздражения (гиперемии окружающей ткани, зуда, боли, эрозирования эпителия) интервалы между процедурами можно увеличить.
Для локального лечения могут быть использованы и физико-хирургические методы:
• криодеструкция;
• электрокоагуляция;
• радиохирургия;
• лазеротерапия;
• хирургическое иссечение.
Носительство ВПЧ не является пожизненным в отличие от других вирусных инфекций (CMV, HSV и др.), поддается лечению до полной элиминации вирусов из организма. Для этого используют иммуномодулирующие препараты, которые при необходимости назначают под контролем состояния системы иммунитета. В комплекс иммунотерапии включают препараты локального и системного действий – ИФН и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы и др.
К лечению могут быть добавлены витамины, десенсибилизирующие средства, адаптогены, антиоксиданты и т.д.
При наличии патологических изменений ШМ в виде дисплазии лечение проводят согласно соответствующим схемам.
Фармакотерапия
Осложнения:
• злокачественные новообразования
Критерии эффективности
• кольпоскопия;
• РАР-тест;
• ПЦР.
Прогноз
При адекватном лечении прогноз благоприятный.
Профилактика
Показано периодическое обследование, включающее кольпоскопию, РАР-тест и ПЦР:
• при наличии высокоонкогенных типов ВПЧ – 1 раз в 6 мес;
• при отсутствии высокоонкогенных типов ВПЧ – 1 раз в год.
В дальнейшем кратность наблюдения определяют согласно данным обследования.
Рекомендуется обследование и лечение всех партнеров, с которыми пациентка имела половые контакты в течение последних 6 мес.
Фирмой «ГлаксоСмитКляйн» (Германия) создана вакцина Cervarix, и в настоящее время в Украине проводятся ее клинические испытания.
|
|
