Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гинеколог

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии

Папилломавирусная инфекция

Общая информация

ПВИ относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, и вызывается Human papilloma virus – ВПЧ.
У женщин с гистологически подтвержденным инвазивным РШМ в 99,7% случаев была выявлена ДНК ВПЧ. Некоторые типы вируса в 50% случаев вызывают развитие злокачественных опухолей влагалища и вульвы.
Уровень заболеваемости ПВИ наиболее высок у женщин в возрасте 15-25 лет. При скрининге ВПЧ выявляется у 40% пациенток. Через три года после начала половой жизни, по данным некоторых исследователей, 70% молодых женщин уже инфицированы, причем у них происходят более быстрая самопроизвольная элиминация ВПЧ и регрессия патологического процесса, чем у лиц старшей возрастной группы.

Этиология и патогенез
ВПЧ – широко распространенная и наиболее вариабельная группа вирусов, инфицирующих человека. Это маленькие безоболочечные ДНК-вирусы, являющиеся представителями семейства Papovаviridae. В настоящее время известно свыше 100 типов ВПЧ; около 30 из них поражают эпителиальные покровы нижних отделов половых органов, являются аногенитальными. Все типы вирусов условно делятся на высоко- и низкоонкогенные. ВПЧ типов 6; 11; 42; 43 и 44 классифицированы как вирусы низкого риска, а ВПЧ типов 16; 18; 31; 33; 35; 39; 45; 51; 52; 56; 58; 59; 66; 68 – высокого риска развития рака.
По данным Международного агентства по исследованию рака (МАИР), из 100 случаев с гистологическим подтвержденным инвазивным РШМ наиболее распространенными типами ВПЧ являются:
• ВПЧ 16 – 53%;
• ВПЧ 18 – 15%;
• ВПЧ 45 – 9%;
• ВПЧ 31 – 6%;
• ВПЧ 33 – 3%.
Наиболее высокоонкогенными признаны ВПЧ типов 16 и 18. Научными исследованиями доказано, что с момента инфицирования и до появления вызванных этими вирусами неоплазий, проходит в среднем 5-10 лет. Около 10% всех случаев ПВИ половых органов сопровождается развитием РШМ.
Вирусы передаются при микротравмах кожи и слизистых оболочек, а также половым путем, в том числе орогенитальным, аногенитальным и т.п. Также возможна передача от матери к плоду, перкутантно и через медицинский инструментарий.
Следует отметить, что презерватив не является средством предохранения от ПВИ (контакт кожи).
В литературе имеются сведения о том, что инвазия ПВИ происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Результатом этого является пролиферация клеток, однако без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способны поддерживать жизненный цикл вирусов. Полная репликация ПВЧ происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистых, шиповатых клетках кожи, поверхностных эпителиоцитах слизистой оболочки ШМ.

 

Клиническая картина
Обычные очаги локализации ПВИ – влагалище, ШМ, вульва, промежность, перианальная область, мочеиспускательный канал и другие эпителиальные покровы половых органов.
Наиболее часто ПВИ протекает субклинически, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний (вульвовагинита, эндоцервицита, метаплазии цилиндрического эпителия). Отмечается сочетание ПВИ с другими ИППП – гонореей, трихомониазом, хламидиозом, ГГ – с соответствующей клинической картиной.
Специфическими проявлениями ПВИ являются остроконечные кондиломы (бородавки) половых губ, вульвы, влагалища, ШМ, области ануса. Остроконечные кондиломы выступают над поверхностью кожи или слизистых оболочек, имеют тонкую ножку, реже – широкое основание. При обильном разрастании они напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков. Кондиломы бывают разной величины – от пятна с мелкой точечностью и с низкими шиловидными выпячиваниями до обширных опухолей типа гигантских кондилом. Экзофитные кондиломы могут быть бессимптомными, беспокойство в таких случаях вызывает только косметический дефект. Иногда они сопровождаются появлением зуда, белей и болезненностью. Во время беременности наблюдают их склонность к росту, после родов – к спонтанной регрессии. При гистологическом исследовании кондиломы представляют собой опухолеподобное образование древовидной формы с поверхностью, образованной многослойным плоским эпителием с папилломатозом, акантозом, паракератозом и койлоцитами.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Пример формулировки диагноза

 

Диагностика
Физикальные методы исследования
• Опрос – начало половой жизни, наличие нового полового партнера.
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – наличие кондилом.
• Осмотр в зеркалах – с использованием 3-5-процентной уксусной кислоты и раствора Люголя. Атипически измененный эпителий выглядит как ацетобелое пятно или йоднегативный участок.
• Бимануальное гинекологическое обследование.
Лабораторные методы исследования
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимические показатели крови.
• Цитологическое исследование мазков по методу Папаниколау (РАР-тест) – основано на оценке клеточного состава содержимого, наносимого на предметное стекло. Основной признак ПВИ в цитологическом мазке – наличие клеток с койлоцитозом и дискератоцитозом. Обнаружение клеток с дискариозом может свидетельствовать о наличии новообразования.
• Метод ПЦР – позволяет обнаруживать вирусные геномы и определять их тип. Наличие ДНК ВПЧ не дает оценки клинической ситуации и прогноза.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• кольпоскопия – позволяет локализовать зону трансформации, а также зону аномальных образований, их размеры, степень выраженности. Наиболее специфичные признаки ПВИ – ацетобелый эпителий, мозаика и пунктация, шиловидные выросты, атипическая зона трансформации. При наличии кондилом отмечают волнистую негладкую поверхность эпителия шейки матки или влагалища. Под воздействием раствора Люголя пораженный участок эпителия окрашивается в виде белесой точечности (манной крупы).
При наличии показаний:
• прицельная биопсия ШМ (под контролем кольпоскопа). Следует включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить и визуально нормальную ткань. Фиксацию необходимо осуществлять в максимально короткие сроки. Плоская кондилома представляет собой участок влагалищной части ШМ, покрытый многослойным плоским или метапластическим эпителием с паракератозом, дискератозом с погружением некоторых участков в подэпителиальную соединительную ткань (акантоз). При этом в промежуточном слое эпителия присутствуют скопления одно- и двуядерных клеток – койлоцитов. При наличии кондилом гистологически обнаруживают характерную структуру многослойного плоского эпителия с мелкими остроконечными выростами (волнистость поверхностных отделов), койлоцитозом и другими признаками воспаления;
• раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки – производят при наличии ПВИ и при подозрении на развитие неоплазий.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• дерматовенеролога – при сложности дифференциальной диагностики;
• иммунолога – при наличии рецидивов;
• онколога – при тяжелых формах дисплазии или при карциноме in situ.
Дифференциальная диагностика:
• плоскоклеточные папилломы;
• псориаз;
• широкие кондиломы при сифилисе;
• контагиозный моллюск;
• раковые опухоли;
• децидуальные полипы;
• дистрофические процессы;
• гиперкератоз;
• вагиниты различной этиологии.

 

Лечение
Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса, учетом сопутствующих заболеваний и складывается из локальных методов и неспецифической противовирусной терапии.
Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом.
С этой целью используют различные виды химических препаратов:
• Солкодерм – представляет собой смесь органических и неорганических кислот. Лечение проводят амбулаторно один раз в неделю. Препарат наносят прицельно внутрь кондиломы между сосочками с помощью специального капилляра одномоментно до 0,2 мл (1 ампула). Возможно применение при беременности. Не требует обезболивания.
• Кондилин – препарат на основе подофиллотоксина – 0,5-процентный спиртовой раствор, обладает деструктивным и цитостатическим действиями, подавляет активность ВПЧ. Применяется самостоятельно в домашних условиях для обработки экзофитных кондилом 2 раза в сутки 3-4 дня в неделю. Объем используемого ЛС не должен превышать 0,2 мл за процедуру. Курс лечения – 5-6 нед. При беременности препарат противопоказан. При появлении симптомов раздражения (гиперемии окружающей ткани, зуда, боли, эрозирования эпителия) интервалы между процедурами можно увеличить.
Для локального лечения могут быть использованы и физико-хирургические методы:
• криодеструкция;
• электрокоагуляция;
• радиохирургия;
• лазеротерапия;
• хирургическое иссечение.
Носительство ВПЧ не является пожизненным в отличие от других вирусных инфекций (CMV, HSV и др.), поддается лечению до полной элиминации вирусов из организма. Для этого используют иммуномодулирующие препараты, которые при необходимости назначают под контролем состояния системы иммунитета. В комплекс иммунотерапии включают препараты локального и системного действий – ИФН и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы и др.
К лечению могут быть добавлены витамины, десенсибилизирующие средства, адаптогены, антиоксиданты и т.д.
При наличии патологических изменений ШМ в виде дисплазии лечение проводят согласно соответствующим схемам.

Фармакотерапия

Осложнения:
• злокачественные новообразования

Критерии эффективности
• кольпоскопия;
• РАР-тест;
• ПЦР.

Прогноз
При адекватном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика
Показано периодическое обследование, включающее кольпоскопию, РАР-тест и ПЦР:
• при наличии высокоонкогенных типов ВПЧ – 1 раз в 6 мес;
• при отсутствии высокоонкогенных типов ВПЧ – 1 раз в год.
В дальнейшем кратность наблюдения определяют согласно данным обследования.
Рекомендуется обследование и лечение всех партнеров, с которыми пациентка имела половые контакты в течение последних 6 мес.
Фирмой «ГлаксоСмитКляйн» (Германия) создана вакцина Cervarix, и в настоящее время в Украине проводятся ее клинические испытания.

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования