Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гинеколог

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии

Синдром поликистозных яичников

Общая информация

СПКЯ обусловливает патологию структуры и функции яичников на фоне таких нейрообменных нарушений, как ановуляция, гипертрихоз, ожирение. В яичниках активируется синтез андрогенов, процесс фолликулогенеза.
СПКЯ встречается у 5-10% лиц репродуктивного возраста и у 20-25% женщин с бесплодием.
Данное патологическое состояние имеет значительную вариабельность клинических проявлений, несмотря на одинаковый принцип подбора больных – по признаку наличия у них кистозно-измененных яичников. Значительные колебания клинических признаков можно объяснить отсутствием единых критериев при диагностике СПКЯ, причем в основном это происходит, когда диагноз синдрома устанавливается только по одному клиническому или лабораторному исследованию. 

Этиология
В популяции у 22% женщин с регулярным ритмом МЦ при УЗИ обнаруживаются поликистозные яичники. Поликистозные яичники диагностируются у 34% пациенток, которые продолжительное время принимают эстроген-гестагенные препараты с целью контрацепции. По данными скринингового УЗ-сканирования установлено, что максимальная частота поликистозных яичников оказывается преимущественно в двух клинических группах – при регулярном ритме менструаций в сочетании с гирсутизмом, а также при олигоменорее (соответственно по 84%). При хронической ановуляции и гиперандрогении этот показатель составляет 74%, а при вторичной аменорее, на фоне нормального уровня андрогенов, – 32%. 

Патогенез 
В основе патогенеза СПКЯ лежат нарушения нейроэндокринного контроля за секрецией гонадотропных гормонов со стороны гипоталамуса и установлено характерное для больных с данной патологией повышение индекса ЛГ/ФСГ. Анализ особенностей соотношения этих гормонов в разных группах пациенток позволил сделать вывод, что данный гормональный показатель, как и УЗИ, не может служить единым критерием диагностики СПКЯ. Установлено, что при вторичной аменорее индекс ЛГ/ФСГ повышен у 37% женщин, при олигоменорее без гиперандрогении – у 10%, а в сочетании с повышенным уровнем андрогенов – у 90% больных. 
У большинства пациенток с идиопатическим гирсутизмом и регулярным ритмом менструаций индекс ЛГ/ФСГ соответствует норме, несмотря на то что ультразвуковые признаки поликистозных яичников присутствуют у 87% из них. Скрининговое определение соотношения ЛГ/ФСГ у лиц репродуктивного возраста с регулярным ритмом менструаций показало повышение данного показателя у 20% женщин.

 

Клиническая картина
Клинические критерии базируются на данных, на основании которых у большинства больных с СПКЯ диагностируется бесплодие, преимущественно первичное, что составляет 71-98%. Это обусловлено нарушением репродуктивной системы, которое проявляется задержками или отсутствием самостоятельных менструаций.
Кожными проявлениями андрогенизации являются гирсутизм, акне, себорея и чернеющий акантоз, что рассматривается как дерматологический маркер инсулинорезистентности. Гирсутизм встречается у 45-60% пациенток, что практически всегда сочетается с повышенным уровнем андрогенов яичникового или надпочечникового происхождения.
Метаболические нарушения проявляются абдоминальным ожирением, гиперинсулинемией, нарушениями углеводного и липидного обмена. Повышение ИМТ более чем на 25 баллов практически наблюдается у каждой второй больной СПКЯ.
Установлено, что, в отличие от нарушения менструально-репродуктивной функции, эти патологические состояния не являются обязательными для СПКЯ и могут с аналогичной частотой встречаться при других эндокринных заболеваниях.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
Пример формулировки диагноза

 

Диагностика
Физикальные методы исследования
• Опрос – характеристика нарушений менструальной, репродуктивной функций; из анамнеза – наследственность; перенесенные заболевания, операции; особенности становления менструальной, детородной, сексуальной функций; нарушение функции смежных органов; заболевания надпочечников, ЩЖ; эмоциональные нагрузки.
• Общий осмотр – абдоминальное ожирение, проявления андрогенизации.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – гирсутизм.
• Осмотр в зеркалах.
• Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция придатков матки.

Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• наличие сахара в крови;
• биохимические показатели крови;
• гормональное обследование (определение в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, общего и свободного тестостерона, андростендиона, 17-гидроксипрогестерона, кортизола, прогестерона).
При наличии показаний:
• расчет индексов инсулинорезистентности на основе уровней глюкозы и инсулина натощак;
• глюкозотолерантный тест с количественной оценкой гликемического профиля и кривых секреции инсулина (диагностика нарушенной толерантности к глюкозе и гиперинсулинемии);
• исследование липидного спектра крови.

Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• УЗС (трансабдоминально, трансвагинально, допплерометрия) – увеличение объема яичников более 9 см2, наличие гиперплазированной стромы, не менее 8-10 фолликулов, расположенных по периферии яичника; уменьшение переднезаднего размера матки – яичниково-маточный индекс составляет более 3,5; при допплерометрии – увеличение кровотока в строме яичников.
При наличии показаний:
• МРТ – при подозрении на опухоли яичников или надпочечников;
• лапароскопия: 
– увеличение размеров яичников, причем часто двустороннее;
– блестящая, плотная или утолщенная оболочка яичника;
– множественные подкапсулярные кисты, которые просвечиваются через оболочку и хорошо видны на разрезе;
– отсутствие свободной перитонеальной жидкости во внематочном пространстве;
– увеличение количества созревающих примордиальных и кистозно-атрезирующихся фолликулов в 2-5 раз, отстутствие желтых и белых тел.
На Роттердамской конференции (2003) были утверждены универсальные критерии, согласно которым диагноз СПКЯ может быть поставлен при наличии двух из указанных признаков:
• гиперандрогения (клиническая или биохимическая);
• хроническая ановуляция;
• эхографические признаки.

Консультации специалистов
Обязательные:
• эндокринолога.

Дифференциальная диагностика
• синдром Иценко-Кушинга;
• вирилизирующие опухоли яичников и надпочечников.

 

Лечение
Терапию условно разделяют на три этапа:
• коррекция эндокринных нарушений;
• стимуляция овуляции;
• профилактика рецидивов.

Фармакотерапия (часть 1, 2)

На втором этапе терапии проводится стимуляция овуляции кломифеном, менопаузальным гонадотропином или препаратами чистого ФСГ. При высоких уровнях ЛГ показана индукция овуляции гонадотропинами совместно с применением Гн-РГ (декапептила).

Хирургическое лечение
Хирургический метод лечения (лапароскопия) может проводиться пациенткам после безуспешной гормональной терапии бесплодия, так как позволяет подготовить их к последующей, повторной стимуляции овуляции и приводит к наступлению беременности. Данный метод может быть применен на любом этапе лечения больных с бесплодием и СПКЯ в зависимости от результатов соответствующей реакции на проведение гормональной терапии. Оперативное лечение проводится в объеме каутеризации или резекции яичников.
Клинический эффект в виде стимуляции овуляции и наступления беременности наблюдается у больных в течение 6-12 мес после операции.

Критерии эффективности
• нормализация МЦ;
• беременность.

Профилактика
С целью профилактики рецидива СПКЯ назначают монофазные КОК (Марвелон, Фемоден, Диане-35, Мерсилон, Новинет, Регулон) или гестагены во вторую фазу МЦ – с 16-го по 25-й день.

Прогноз
Несмотря на высокий эффект стимуляции овуляции, нормализацию МЦ и высокую частоту наступления беременности, полного излечения не происходит, и довольно часто отмечается рецидив клинической симптоматики.

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования