Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гинеколог

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии

Предменструальный синдром

Общая информация

ПМС – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в дни перед менструацией и проявляющийся нейропсихическими, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после ее начала или в первые дни. ПМС известен под разными терминами: «предменструальная болезнь», «синдром предменструального напряжения», «циклический синдром».
Согласно статистике, частота ПМС колеблется в широких границах в разные возрастные периоды. Так, в 19-29-летнем возрасте этот синдром встречается почти у 20% пациенток с регулярным МЦ, после 30 лет – примерно у 47%, после 40-49 лет его частота увеличивается до 55%. 

Этиопатогенез
Причины возникновения ПМС изучены недостаточно, о чем свидетельствует существование множества теорий по этому поводу. Наиболее распространенным мнением является то, что в основе его лежит колебание гормонального фона в организме женщины на протяжении МЦ. Отмечено повышение уровня Е2 и снижение содержания прогестерона в лютеиновой фазе МЦ при ПМС. Согласно теории «водной интоксикации», задержка жидкости у больных ПМС объясняется нейроэндокринными нарушениями, прежде всего изменениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Эстрогены могут оказывать действие путем изменения дофаминергической передачи или обмена дофамина. Незначительная корреляция между прибавкой массы тела и выраженностью симптомов ПМС, а также слабый эффект диуретиков позволили сделать вывод о том, что такие симптомы, как головная боль, метеоризм, масталгия, могут быть результатом локализованных процессов в этих органах. Эстрогены способны задерживать натрий, что приводит к задержке жидкости в межклеточном пространстве и к развитию отеков. 
Экспериментально установлено, что прогестерон имеет выраженный натрийдиуретический эффект, обусловленный преимущественно угнетением канальцевой реабсорбции и повышением клеточной фильтрации. При недостаточности прогестерона возникает задержка жидкости в организме. Вместе с тем при обследовании не выявлено равной степени нарушений уровней Е2 и прогестерона в лютеиновой фазе МЦ у больных ПМС, что позволило сделать вывод о раздельном влиянии свободных эстрогенов в генезе ряда симптомов, например отеков.
Ученые, выдвинувшие теорию психосоматических нарушений, приводящих к развитию ПМС, полагают, что соматическим факторам принадлежит первичная роль, а психические – следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменений гормонального статуса.
Важное значение в патогенезе ПМС отводится пролактину. Считается, что пролактин выступает модулятором действия многих гормонов, содействует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрессина. В возникновении ПМС существенную роль играют простагландины – за счет нарушения их синтеза в мозге, МЖ, ЖКТ, почках, репродуктивной системе. Возникает ряд симптомов ПМС – депрессия, раздраженность, нервозность, масталгия, боль внизу живота, метеоризм, повышение температуры тела. Дефицит простагландинов может привести к аффективным расстройствам. Эндорфины могут вызвать изменение настроения, поведения, аппетита, жажду. Нагрубание МЖ, задержка жидкости, запоры и вздутие кишечника в отдельных случаях могут быть результатом эндорфинового влияния на повышение уровня пролактина и вазопрессина. Они, в свою очередь, ингибируют действие простагландина І в кишечнике. ПМС может быть результатом сложных нейроэндокринных изменений и значительных колебаний в ЦНС концентраций серотонина, дофамина и разбалансировки связанных с ними нейроэндокринных процессов.
Таким образом, ПМС – это результат дисфункции различных отделов ЦНС, которая возникает в результате влияния неблагоприятных факторов у женщин с врожденной или приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Возникновение разных форм ПМС объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также разным характером нарушений биохимических процессов в этих участках.

 

Клиническая картина
Клиническая картина нервно-психической формы ПМС характеризуется преимуществом таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность.
В клинической картине пациенток с отечной формой ПМС превалируют и резко выражены нагрубание и болезненность МЖ, отек лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздраженность, слабость, зуд кожи, потливость. У большинства больных ПМС во второй фазе МЦ наблюдается задержка жидкости до 500-700 мл. У 20% женщин, несмотря на отек лица, вздутие живота, диурез остается положительным. Среди симптомов, которые менее выражены при отечной форме ПМС, отмечают раздражительность, слабость, потливость.
В клинической картине пациенток с цефалгической формой ПМС преобладают головная боль, раздражительность, тошнота и рвота, повышение чувствительности к внешним раздражителям, головокружение. Более чем у трети таких больных отмечается депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание МЖ, отеки при положительном диурезе.
Головная боль при цефалгической форме ПМС является пульсирующей, подергивающей, начинается в височной области и сопровождается тошнотой, рвотой. При этом уровень АД не меняется. Женщины отмечают выпирание глазного яблока, отек век. При изучении наследственных факторов заболевания выявлено, что у родителей 1/3 пациенток имелись мигрень и АГ.
При кризовой форме ПМС в клинической картине превалируют симпатико-адреналовые кризы. Они начинаются с повышения уровня АД, чувства сдавления за грудиной, появления страха смерти; сопровождаются похолодением и онемением конечностей, сердцебиением при неизмененной ЭКГ. Довольно часто кризы заканчиваются увеличенным мочевыделением. Следует отметить, что у некоторых женщин даже незначительный подъем систолического АД (на 10-20 мм рт. ст.) провоцирует криз. Кризы возникают преимущественно вечером или ночью. Они могут быть спровоцированы инфекционными заболеваниями, усталостью, стрессами. В межкризовый период нередко отмечается головная боль, раздражительность, повышение АД.
К атипичным формам ПМС относятся: вегето-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени, циклические тяжелые аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, циклическая БА, иридоциклит.
Установлены частота и тяжесть основных клинических форм ПМС в разные возрастные периоды. Так, наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдается в переходные периоды жизни женщины: в 16-19 лет и в 25-34 года преобладает нервно-психическая форма ПМС, а в 20-24 года – отечная.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или других симптомов, выделяют четыре основные клинические формы ПМС: 
• нервно-психическую;
• отечную; 
• цефалгическую;
• кризовую.
Несмотря на то что наличие этих форм в определенной степени условно, это выделение в клинической практике играет определенную роль как для характеристики особенностей проявления ПМС, так и для терапевтической коррекции выявленных нарушений.
В зависимости от количества симптомов, продолжительности, интенсивности их проявлений и течения, различают легкую и тяжелую формы ПМС. К легкой форме ПМС относят появление 3-4 симптомов за 2-10 сут до начала менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов заболевания; к тяжелой форме – появление 5-12 симптомов за 3-14 сут до менструации, при этом 2-5 из них (или все) резко выражены.
Выделяют три стадии ПМС:
• компенсированную;
• субкомпенсированную;
• декомпенсированную. 
При компенсированной стадии симптомы болезни с возрастом не прогрессируют, появляются во второй фазе МЦ и с наступлением менструации исчезают. При субкомпенсированной стадии тяжесть заболевания с годами ухудшается, симптомы ПМС исчезают только после прекращения менструации. При декомпенсированной форме симптомы ПМС продолжаются на протяжении нескольких дней после прекращения менструации, при этом «светлые» промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.

 

Диагностика
Основа диагноза – циклический характер наличия патологических симптомов. Больные нередко сначала обращаются за помощью к различным специалистам, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов. Именно поэтому лечение, которое проводится во вторую фазу МЦ, нередко расценивается как положительный эффект, так как в первую фазу и без лечения наблюдается улучшение. С наступлением второй фазы, как правило, отмечается ухудшение.
Установлению диагноза помогает ведение дневника на протяжении одного МЦ, в котором каждый день следует отмечать все симптомы.
При всех клинических формах ПМС проводят обследование для определения пролактина, Е2, прогестерона в крови в обе фазы цикла. При нервно-психической форме ПМС необходимы консультации невропатолога и психиатра. Из дополнительных методов обследования назначают краниографию и ЭЭГ. При отечной форме ПМС следует измерять диурез и количество выпитой жидкости на протяжении 3-4 сут в обе фазы МЦ. При боли и нагрубании МЖ показано проведение маммографии в первую фазу МЦ. Исследуют также выделительную функцию почек, определяют показатели остаточного азота, креатинина и др.
При цефалгической форме ПМС выполняют ЭЭГ, РЭГ сосудов головного мозга, изучают состояние глазного дна и периферических полей зрения, проводят рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника; при этом рекомендуются консультации невропатолога, окулиста, аллерголога.
При кризовой форме ПМС показаны измерение диуреза и количества выпитой жидкости, а также АД. В целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой необходимо определить содержание катехоламинов в крови или в моче и выполнить УЗД надпочечников. Проводят также ЭЭГ, РЭГ, исследования полей зрения, глазного дна, размеров турецкого седла на краниограмме черепа. Эти больные требуют обследования у терапевта и невропатолога.
Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства хронических заболеваний, которые нередко по ошибке расцениваются как ПМС. В таких случаях показана диагностика путем назначения такого же лечения, как при ПМС.

 

Лечение
1. Психотерапия, которая включает беседу с пациенткой и разъяснение сущности заболевания, аутогенного тренинга. Необходимы советы о режиме работы и отдыха, соблюдении диеты, особенно во вторую фазу МЦ, с ограничением кофе, чая, соли, жидкости, животных жиров, молока; рекомендуют общий массаж, бальнеотерапию.
2. Центральная электроанальгезия – проводится с 5-6-го дня МЦ; всего назначают 8-10 процедур. Электроанальгезия наиболее эффективна при определении симпатических реакций (гипертензия, учащение пульса, дыхания) или при дисфункции обоих отделов ВНС, при аллергических реакциях.
3. Терапия гестагенами (дидрогестерон по 10-20 мг с 16-го дня МЦ в течение 10 сут или натуральный микронизированный прогестерон по 200-300 мг с 17-го дня МЦ в течение 10 сут). Если данное лечение недостаточно эффективно, в особенности при тяжелой декомпенсированной форме, молодым женщинам показано применение комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов (двухфазных или трехфазных), норэтистерона по 5 мг по контрацептивной схеме с 5-го дня МЦ в течение 21 сут. Пациенткам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии преимущественно назначают гестагены с 16-го по 25-й день МЦ.
4. Антигистаминные препараты (клемастин, диазолин или алимемазин на ночь) при повышении уровней серотонина и гистамина у больных ПМС, в том числе при наличии аллергических реакций, назначают каждый день за 2 дня до ухудшения состояния, включая и первый день менструации. Алимемазин, являясь препаратом фенотиазинового ряда, обладает выраженным антигистаминным и антисеротониным действиями с седативной активностью, блокирует дофаминергические рецепторы.
5. Применение пирацитама по 1 капсуле (400 мг) 3-4 раза в сутки, ГАМК по 0,25 г с 1-го дня МЦ на протяжении 2-3 нед (2-3 цикла) для улучшения кровоснабжения, энергетических процессов мозга и снижения секреции пролактина. ГАМК – химический медиатор, который принимает участие в процессах торможения в ЦНС. Действие ГАМК на ЦНС осуществляется путем взаимодействия ее со специфическими рецепторами, которые находятся в тесной связи с дофаминергическими и другими рецепторами мозга.
6. При повышении уровня пролактина препаратом выбора является бромкриптин, который назначают по 1,25 мг/сут во вторую фазу МЦ, за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8-10 сут. Этот препарат – специфический антагонист дофаминовых рецепторов. Он активно влияет на метаболизм дофамина и норадреналина в ЦНС, уменьшает выделение серотонина. В связи со стимулирующим действием на дофаминовые рецепторы гипоталамуса парлодел тормозит секрецию пролактина.
7. Агонистами дофаминовых рецепторов являются также суматриптан и дигидроэрготамин, который обладает антисеротониновым действием, спазмолитическим влиянием на артериолы мозга и венотонизирующим свойством. Рекомендуется назначение 0,1-процентного раствора дигидроэрготамина по 15 капель 3 раза в сутки в течение 10 сут во второй фазе МЦ, включая и первые 3-4 дня менструации.
8. Больным с отечной формой ПМС, особенно в возрасте 45-49 лет, в качестве диуретиков показан антагонист альдостерона спиронолактон, диуретический эффект которого выражен умеренно и проявляется обычно на 2-5-й день от начала лечения. Назначают за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в сутки до начала менструации.
9. Целесообразным является применение препаратов, угнетающих синтез эндогенных простагландинов, например напроксена по 250 мг 2 раза в сутки за 2-3 дня до начала менструации либо мефенаминовой кислоты по 0,5 г 3-4 раза в сутки.
10. При эмоциональной лабильности с 10-го дня МЦ необходимы психотропные средства: нейролептики (тиоридазин) и транквилизаторы (диазепам, мезапам). Для лечения ПМС используют комплексный гомеопатический препарат природного происхождения – дисменорм – по 1-2 таблетки 3 раза в сутки длительно. В последние годы для лечения тяжелых форм ПМС применяют агонисты рилизинг-гормонов, которые обладают антиэстрогенным эффектом.

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования