Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гинеколог

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии

Климактерический синдром

Общая информация

КС – своеобразный симптомокомплекс, который отягощает естественное течение климактерия. Он характеризуется нейропсихическими, вазомоторными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений в организме (I группа). Частота КС составляет от 26 до 48%. Изучение патофизиологии, клиники и терапии КС имеет важное медицинское и социальное значение. Это диктуется прогрессирующим увеличением средней продолжительности жизни женщины, а также ее социальной активностью.

Этиопатогенез
Согласно одной из теорий патогенеза, КС – это своеобразный нейроэндокринно-вегетативный криз, возникающий в результате дефицита эстрогенов. Причина КС обусловлена больше колебанием уровня эстрогенов, чем абсолютным их дефицитом.
В соответствии с другой теорией, возрастание частоты аг, ожирения, климактерического невроза – результат последовательного развития возрастных изменений с нарушениями в центрах гипоталамуса.
В этиопатогенезе имеют значение высокая частота КС у родственниц I и II степени родства (35%), одновременное наступление менопаузы и КС у близнецов, преморбидний фон, неблагоприятные факторы окружающей среды и наличие экстрагенитальных заболеваний. В развитии КС играют роль как наследственные факторы, так и наличие соматических состояний к периоду климактерия.
Характер электрической активности мозга у больных КС отличается от такового при физиологическом климактерии. Ведущей отличительной особенностью является дизритмический характер ЭЭГ с частым отсутствием постоянного основного ритма. Наличие билатеральных разрядов медленной и быстрой активности, а также гиперсинхронные моноритмические ЭЭГ позволили заключить, что основная роль в этих процессах у больных КС принадлежит не возрастным изменениям в деятельности ЦНС, а патологическим процессам разного характера на разных ее уровнях.
У всех больных КС выявлены нарушения активности разных структур лимбико-ретикулярного комплекса, в том числе гипоталамических структур, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных и температурных сдвигов с эмоционально-поведенческими реакциями разного типа, которые сказываются на нарушении симпатико-парасимпатического баланса. Структурно-функциональная связь гипоталамуса с другими образованиями ЦНС обусловливает многообразие кардиореспираторных и психоэмоциональных нарушений.

 

Клиническая картина
Всю гамму симптомов КС можно разделить на три группы. 

Климактерические расстройства

Разнообразие клинической картины КС свидетельствует о вовлечении в процесс разных структур диэнцефальной области и лимбико-ретикулярного комплекса, что является результатом неадекватной адаптации стареющего организма к возрастному снижению функции яичников.
Изменение функционального состояния гипоталамуса способствует возникновению целого ряда эндокринно-обменных и трофических нарушений. В связи с тем, что роль гипоталамуса реализуется в тесном контакте со структурами лимбической системы и ретикулярной формации, которая является субстратом эмоционального и мотивационного обращения, то изменение функционального состояния их служит основой эмоционально-психических нарушений: снижения памяти, внимания, ухудшения трудоспособности, раздражительности, эмоциональной неустойчивости. Функциональная неполноценность высших регуляторных центров ВНС может быть результатом влияния ряда конституционно-генетических факторов, неблагоприятного преморбидного фона (трудные условия жизни, продолжительное голодание, тяжелые экстрагенитальные заболевания, черепно-мозговая травма, продолжительные психотравмирующие ситуации).
Вторая группа – нарушения, которые возникают через 2-5 лет после наступления постменопаузы. К ним относятся урогенитальные нарушения и изменения на коже. Урогенитальные нарушения наблюдаются у 30-40% женщин в постменопаузальном периоде. Они характеризуются зудом вульвы, изжогой, сухостью влагалища, болью при половом сношении. На фоне гипоэстрогении снижается уровень гликогена в клетках и соответственно уменьшается число лактобацилл, pH влагалища повышается до 5,5-6,8. Нередко присоединяется инфекция, в особенности активизируется рост кишечных бактерий, стрепто- и стафилококков. Развивается стойкий атрофический кольпит, который тяжело поддается антибактериальной терапии.
Атрофические изменения в уретре способствуют возникновению частых рецидивов бактериальной инфекции, что может привести к развитию уретрального синдрома, характеризующегося частым болезненным и непроизвольным мочеиспусканием. Парауретральная колонизация грамотрицательных бактерий усложняет течение циститов и уретритов.
Дефицит эстрогенов приводит к снижению образования коллагена в соединительной ткани, поэтому кожа становится тонкой, морщинистой. Лечение эстрогенами и тестостероном способствует устранению этих изменений. Влияние гипоэстрогении на соединительную ткань может сказываться учащением боли в суставах, сухостью, ломкостью волос и ногтей, сухостью глаз и нарушением глотания. Нередко возникают проблемы с использованием контактных линз.
Усиление роста волос на лице и снижение тембра голоса у некоторых женщин обусловлены снижением антиандрогенного влияния эстрогенов, а также относительным усилением синтеза андрогенов яичников в постменопаузе и повышением чувствительности к ним органов, клеток-мишеней. Эти изменения могут проходить под влиянием гормонотерапии.
Третья группа – поздние обменные нарушения, обусловленные признаками остеопороза.
Выделяют также ранние и поздние симптомы КС, типичные субъективные и объективные его проявления.
Субъективные симптомы КС – это расстройства, которые отмечаются в деятельности ЦНС и в основном ее вегетативном звене. Они в значительной мере зависят от типа нервной системы женщины, социальной, семейной и служебной ситуаций. Наиболее типичными субъективными симптомами являются приливы жара к голове и к верхней части туловища, гипергидроз, раздражительность, плаксивость и др. 
Среди объективных типичных симптомов, развивающихся в результате дефицита эстрогенов, выделяют ранние (сенильный кольпит, уретроцистит, крауроз, атрофию вульвы) и поздние, обусловленные метаболическими изменениями из-за недостатка эстрогенов (остеопороз, «сухие» конъюнктивиты, тригониты, цисталгии).

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
Классификация степени тяжести КС:
• легкая форма – к ней относятся заболевания с числом приливов до 10 в сутки при ненарушенном общем состоянии и трудоспособности;
• средняя степень тяжести – характеризуется наличием 10-20 приливов в сутки, а также выраженными другими симптомами: головной болью, головокружением, болью в области сердца, ухудшением общего состояния и снижением трудоспособности;
• тяжелая форма – усугубляется резко выраженными проявлениями КС: очень частыми приливами (более 20 в сутки) и другими симптомами, которые приводят к значительной или почти полной потере трудоспособности. 
КС может возникать у женщин в пременопаузальном периоде, с наступлением менопаузы, а также на протяжении 1-5 лет после менопаузы. Типичные его симптомы проявляются в пременопаузе, если у пациентки в этом периоде наблюдается гипоэстрогения. При гиперэстрогении КС нередко протекает по типу климактерической кардиопатии, также может возникать и на фоне сохраненного ритма менструации в виде ПМС, который у женщин переходного возраста нередко по ошибке расценивается как климактерический.
КС может наблюдаться на фоне заболеваний желудочно-кишечно-печеночного комплекса (гепатохолецистит, желчнокаменная болезнь, хронический колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Установлено, что гастроинтестинальные пептиды (холецистокинин, вазоактивний интестинальный полипептид) синтезируются как в ЦНС, так и в ЖКТ. Этим обусловлено довольно частое объединение заболеваний ЖКТ и гипоталамических расстройств.
У части больных КС развивается на фоне аг, которая предшествовала заболеванию на протяжении 5-6 лет, причем в клинической картине КС у пациенток с аг и атеросклерозом чаще преобладает церебральный компонент: головная боль, снижение памяти, умопомрачение. Некоторые больные отмечают обострение аг при КС – частые гипертонические кризы, лабильность АД. 
Значительное место в клинической картине заболевания занимают разные психоэмоциональные расстройства. В большинстве случаев у пациенток с КС вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства возникают одновременно. Как правило, психоэмоциональные расстройства появляются перед менопаузой или на протяжении года после, тогда как вазомоторные расстройства часто становятся доминирующими на протяжении года после менопаузы и продолжаются потом в среднем до 5 лет. 
У незначительной части больных обнаруживают астеноневротический синдром, который проявляется плаксивостью, приступами раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей. Астенизация нервной системы – одно из наиболее частых проявлений гипоталамической патологии, в основе которой лежит нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов.
У некоторых пациенток развивается депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых симптомов, однако хорошо поддается лечению. 
Течение КС может быть атипичным – по типу симпатико-адреналовых кризов. Пароксизмальное повышение АД может возникать в разных условиях как в покое, так и в активном состоянии, при психическом нарушении.
Клиника КС может характеризироваться появлением крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита под влиянием разнообразных факторов, непереносимостью ряда лекарственных препаратов, пищевых продуктов, т.е. симптомами, присущими аллергическим процессам, которые свидетельствуют об изменении иммунологической реактивности с наступлением менопаузы. Могут наблюдаться приступы БА, которые не поддаются традиционной терапии.
Выделена особая форма КС, которая характеризируется симпатико-адреналовыми кризами, возникающими только в определенные дни месяца, циклическим мигренеподобным состоянием. Анализ продолжительности МЦ в репродуктивном возрасте и особенностей течения предменструальных периодов в последние 3-5 лет до менопаузы позволяет установить, что у этих женщин до менопаузы наблюдался ПМС. «Кризовая» форма ПМС имеет тенденцию к циклическому повторению первые 1-4 года после менопаузы. Эта форма КС рассматривается как трансформированный ПМС. У этой группы больных менопауза наступает после 50 лет и позднее, а в прошлом имелись гиперпластические процессы в матке, мастопатии, задержки жидкости и увеличение массы тела в предменструальные дни.
К атипичным формам КС относится климактерическая миокардиодистрофия, при которой отсутствует зависимость между выраженностью кардиалгии и данными ЭКГ, т.е. при выраженном болевом синдроме изменения на ЭКГ незначительные или отсутствуют. Не наблюдается также зависимость между изменениями ЭКГ, нарушением трудоспособности и продолжительностью заболевания.

 

Диагностика
Диагноз КС обычно не представляет трудности в случае типичного его течения. Важная роль принадлежит общему и гинекологическому анамнезу, данным наследственности. Сопоставления особенностей течения заболевания, времени его возникновения, оценка цитологических симптомов, социального и психического статуса, наличие экстрагенитальных заболеваний помогают определить форму и степень тяжести КС, а также судить о прогнозе.
При тяжелом, продолжительном течении КС необходима ее краниография для исключения аденомы гипофиза. При аг следует уточнить время возникновения и особенности течения климактерического периода. При ожирении и симпатико-адреналовых кризах необходимо исключить диабет, гипоталамический синдром, феохромоцитому, гипотиреоз. Отличить климактерическую кардиопатию от ИБС помогает изучение характера болей, ЭКГ, пробы с нитроглицерином и обзиданом. Повышение либидо, гирсутизм, гипертрихоз и снижение тембра голоса в постменопаузальном периоде может указывать на возникновение гормонально-активной дефеминизирующей опухоли яичников.
В диагностике атипичных форм КС помогают данные анамнеза, которые указывают на связь возникновения патологических симптомов с наступлением климактерия и положительный эффект от терапии препаратами половых стероидов.

 

Лечение
Лечение КС проводится комплексно и состоит из немедикаментозной, медикаментозной и гормональной терапии.
Немедикаментозное лечение включает проведение утренней гимнастики (15-20 мин), общий массаж, прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, при ограниченном потреблении углеводов. Показаны гидротерапия в домашних условиях (обливания, душ, хвойные ванны), а также бальнеотерапия – использование минеральных и радоновых вод, природных или имитирующих соответствующие естественные факторы в искусственно созданных аналогах. Санаторно-курортное лечение лучше проводить в обычной климатической зоне или на Южном берегу Крыма (в нежаркое время года).
При типичной форме КС весьма эффективными являются: 
• кислородные и азотные ванны, а для пациенток с миомой матки, эндометриозом, мастопатией, тиреотоксикозом – радоновые или йодобромные;
• анодная гальванизация головного мозга (от 10 до 20 сеансов), гальванизация шейно-лицевой области или электрофорез новокаина на участок верхних шейных симпатичных ганглиев. Каждую из этих процедур сочетают с классическим ручным массажем;
• центральная электроанальгезия с использованием фронтомастоидального расположения электродов. Продолжительность процедуры – 40-50 мин. При легкой форме КС рекомендуется 7-8 процедур, при тяжелой и средней тяжести – 10-12. 
При цисталгии наиболее рациональным физическим методом является воздействие на нервно-мышечные структуры мочевого пузыря СМТ с помощью специального влагалищного электрода. При КС целесообразным является использование иглорефлексотерапии как самостоятельного метода, так и в сочетании с другими методами лечения, например с локальным надсегментарным введением димедрола и анальгина в участки акупунктуры.
Медикаментозная негормональная терапия проводится с целью нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС. При функциональном преимуществе симпатических реакций показаны препараты симпатолитического действия (резерпин и пропранолол). Циннаризин в дозе 25 мг 3 раза в сутки снижает симпатикотонию и обладает антигистаминной активностью. При преимущественно парасимпатических реакциях показаны препараты холинолитического действия (настойка белладонны по 5-10 капель в сутки), а также антигистаминные препараты (клемастин по 1 мг или хлоропирамин по 0,25 мг 1-2 раза в сутки). 
При психоэмоциональных расстройствах показаны нейротропные средства, например тазепам (по 0,01 г 1-3 раза в сутки). При выраженных нарушениях (депрессия, ипохондрический синдром) используют транквилизаторы и нейролептики. Преимущество следует отдавать френолону (2,5 мг 1-2 раза в сутки), так как он не вызывает вялости, сонливости, адинамии и может приниматься в дневное время. Применяют также психотропные стимуляторы – пирацетам, церебролизин, ГАМК.
Высокоэффективным является разработанный комплекс немедикаментозных лечебных мероприятий: теплый душ утром, днем – аэрофитотерапия эфирными маслами лаванды, мяты и шалфея на протяжении 30 мин в сочетании с релаксирующей музыкотерапией в условиях специально оборудованного кабинета психоэмоциональной разгрузки. Ежедневно на ночь рекомендуется прием хвойных ванн (15-20 дней) по 10-12 мин при температуре воды 37,6 °С.
ЗГТ. В постменопаузе для ЗГТ используются натуральные эстрогены с обязательным добавлением прогестагенов. К группе натуральных эстрогенов относятся эстрадиол и его дериваты, коньюгированные эстрогены (эстронсульфат, эквилин, эквилинин, эстронпиперазин, эстриола сукцинат).
Применение натуральных эстрогенов с добавлением прогестагенов позволяет исключить гиперплазию эндометрия. Благодаря гестагенам происходит циклическая секреторная трансформация пролиферирующего эндометрия, и в такой способ обеспечивается его полное отторжение. Прогестерон и его производные угнетают связывание эстрогенов в матке, уменьшая цитоплазматическую концентрацию рецепторов эстрогенов.
Различают основные типы производных прогестерона для полноценной секреторной трансформации эндометрия. 

Типы и дозы оральных прогестагенов

Гормонотерапия противопоказана при опухолях матки, яичников и МЖ, маточных кровотечениях неясного генеза, остром тромбофлебите, острой тромбоэмболической болезни, тромбоэмболических нарушениях, обусловленных приемом эстрогенов, почечной и печеночной недостаточности, трудных формах СД.
Женщинам, которые принимают гормональные препараты, необходим контроль каждые три месяца (АД, онкоцитология) и проведение один раз в год УЗИ гениталий и МЖ.
Применение ЗГТ в климактерии с использованием комбинированных препаратов представлено в таблице.
Эти препараты назначают преимущественно женщинам с интактной маткой в пременопаузе, но могут применяться и в постменопаузе при осознанном согласии пациентки. У большинства пациенток на фоне двухфазной терапии отмечается менструальноподобная реакция. 
Альтернатива ЗГТ может быть применена в следующих случаях: при наличии противопоказаний для ЗГТ, отрицательном отношении пациентки к ЗГТ, наличии РМЖ или гениталий и ранних типичных симптомов КС. 
Для альтернативной терапии могут быть использованы следующие ЛС: климактоплан – комплексный препарат естественного происхождения, который обладает эстрогеноподобным, антиклимактерическим действием – принимают по 1-2 таблетки 3 раза в сутки в течение длительного времени; климадинон – фитопрепарат – принимают по 1 таблетке или по 30 капель в неразбавленном виде или на сахаре 2 раза в сутки длительно. 

Прогноз 
Прогноз КС представляет большие трудности, в особенности при атипичных и сочетанных формах. Такие больные подлежат диспансерному наблюдению. 

Профилактика
Профилактические мероприятия по предупреждению КС следует начинать у женщин задолго до переходного возраста, так как развитие и тяжесть синдрома зависят от резервных возможностей гипоталамического участка и соматического состояния. Такие мероприятия должны включать профилактику и своевременное лечение заболеваний разных органов и систем организма, правильную организацию работы, отдыха и питания.

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования