Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гинеколог

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии

Эндометриоз

Общая информация
Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии, эндометриоидная болезнь) – патологический процесс, при котором за пределами слизистой оболочки матки возникают разрастания эпителиальных и стромальных элементов эндометрия. В очагах эндометриоза происходят изменения, соответствующие фазам МЦ.
Эндометриоз занимает третье место в структуре заболеваний репродуктивных органов. Его частота колеблется примерно от 15 до 50%. Однако истинная частота эндометриоза разнообразных локализаций не установлена, что связано со сложностью диагностики. Так, с введением лапароскопии у 40-70% женщин с так называемой неясной причиной бесплодия или хронической тазовой болью выявлены «малые» формы эндометриоза. Во время гинекологических операций данное заболевание впервые диагностируется у 25-30% пациенток. Около 30-40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием.

Этиология
Факторы риска развития эндометриоза:
• высокий инфекционный индекс в детстве;
• внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания);
• хирургические вмешательства (диатермокоагуляция, кесарево сечение, миомэктомия);
• травмы родовых путей;
• воспалительные заболевания гениталий;
• нарушение гормонального и иммунного гомеостаза;
• наследственная склонность. 
Теории возникновения и развития эндометриоза
Генетическая теория. Определенное значение отводится наследственному фактору на основании наличия наблюдений семейной склонности к эндометриозу. В настоящее время не выявлен ген наследственности эндометриоза, что говорит в пользу совокупности генов.
Эмбриональная теория. Была выдвинута в конце прошлого века, находит сторонников и в наше время. Согласно этой теории, очаги эндометриоза возникают из остатков парамезонефральных (мюллеровых) протоков или зачаточного материала, из которого образовываются половые органы, в том числе и ткань эндометрия. В пользу этого обстоятельства свидетельствуют данные о развитии эндометриоза у девочек 11-12 лет, а также его сочетание с пороками развития половых органов.
Трансплантационная теория. В соответствии с данной теорией жизнеспособные элементы эндотелия заносятся в другие ткани, приживаются на новом месте, образовывая эндометриоидную гетеротопию. Такой процесс возможен при ретроградном забросе менструальной крови через маточные трубы, а также во время гинекологических операций. Предполагается возможность метастазирования долек эндометрия лимфогенным и гематогенным путями с последующей их имплантацией. Гипотезу о ретроградной менструации как причине эндометриоза подтверждает характер распределения очагов эндометриоза, которые чаще всего наблюдаются в прямокишечно-маточном углублении и на заднем листке широкой связки матки.
Метапластическая теория. Согласно этой теории, источником эндометриоза является мезотелий брюшины в состоянии метаплазии (элементы эмбрионального целомического эпителия, который располагается между зрелыми клетками мезотелия).
В 1986 г. H. Minh и соавт. возвратились к единой теории гистогенеза наружного и внутреннего эндометриоза. Авторы считают, что участки эндометриоза происходят из клеток целомического эпителия, который персистирует в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются в мезотелии, который покрывает яичник, маточные трубы, тазовую брюшину под действием дегенерирующей эпителиальной ткани во время менструации. Эта теория позволяет объяснить морфологическую схожесть эндометриоидных очагов и эндометрия, хотя их биологическая сущность различна.

Патогенез
Ведущая роль в патогенезе эндометриоза принадлежит нейроэндокринным нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. 
В большинстве случаев отмечены появление дополнительных выбросов ФСГ и ЛГ на протяжении цикла, а также некоторое снижение стероидогенной функции яичников, что проявляется в виде нерезко выраженной неполноценности желтого тела. В очагах эндометриоза обнаружены клеточные рецепторы Е2 и прогестерона. В высокодифференцированных очагах эндометриоза отмечены изменения, соответствующие фазам МЦ. В низкодифференцированных очагах наблюдаются кистообразные железы, выстланные кубическим или низким цилиндрическим эпителием, структура которого на протяжении МЦ не изменяется. Гормонотерапия эффективна только при высокодифференцированных эндометриоидных гетеротопиях. Во время менструации в очагах эндометриоза происходят десквамация и распад эпителия, кровоизлияние в замкнутые полости. В постменопаузе эндометриоз подвергается регрессу. Уменьшение размеров очагов эндометриоза наблюдается также во время лактации.
Установлено снижение активности Т-клеточного иммунитета, повышение активности В-лимфоцитарной системы с увеличением количества IgG и IgА, появление аутоантител к эндометриоидной ткани. Наряду с уменьшением количества Т-лимфоцитов, уменьшается количество Т-супрессоров.

 

Клиническая картина
Эндометриоз характеризуется разнообразием симптоматики – от бессимптомного течения до клиники «острого живота». В значительной мере клиническая картина (см. таблицу) зависит от локализации, продолжительности, течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики пациентки (степень болевого синдрома, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.). 
Клиническая картина характеризуется в зависимости от локализации.
Эндометриоз тела матки (аденомиоз):
• бесплодие;
• постоянно нарастающая альгодисменорея – жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота;
• нарушения менструальной функции – гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения перед менструацией и после нее. В связи с указанными нарушениями нередко развивается анемия; 
• дизурические нарушения перед началом менструации.
Эндометриоз яичников:
• бесплодие;
• боль – постоянная, усиливается накануне и во время менструации, иррадиирует в поясницу, крестец, прямую кишку. Резкое усиление боли, часто сопровождающейся рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота; наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части ее содержимого в брюшную полость;
• дизурические и гастроинтестинальные нарушения – запоры, вздутие живота (спаечный процесс в малом тазу).
Ретроцервикальный эндометриоз:
• бесплодие;
• боль – ноющая, резко усиливается перед и во время менструации и при половых контактах, иррадиирует во влагалище, крестец, прямую кишку; при прорастании стенки прямой кишки увеличивается во время дефекации.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
По локализации патологического процесса
I. Генитальный эндометриоз.
1. Внутренний эндометриоз.
1.1. Эндометриоз тела матки (аденомиоз) І, II, III стадий в зависимости от глубины поражения миометрия: железистая, кистозная, фиброзная формы (очаговая, узловая, диффузная формы).
1.2. Эндометриоз цервикального канала.
1.3. Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.
2. Наружный эндометриоз.
2.1. Перитонеальный эндометриоз:
• яичников (инфильтративная, опухолевая формы);
• маточных труб;
• тазовой брюшины (красные, черные, белые формы);
2.2. Экстраперитонеальный эндометриоз:
• влагалищной части ШМ;
• влагалища, вульвы;
• ретроцервикальный эндометриоз;
• эндометриоз маточных связок;
• эндометриоз параметральной, паравезикальной, паракольпальной клетчатки с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку или без него.
3. Наружновнутренний эндометриоз.
4. Сочетанные формы генитального эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной или экстрагенитальной патологией).
ІІ. Экстрагенитальный эндометриоз (ЖКТ, мочевыводящих органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.).

Классификация наружного эндометриоза (A. Acosta и соавт., 1973).
Малые формы:
• одиночные гетеротопии на тазовой брюшине;
• одиночные гетеротопии на яичниках без спаек и рубцов; 
Эндометриоз средней тяжести:
• гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист;
• невыраженный периовариальный или перитубарный спаечный процесс;
• гетеротопии расположены на брюшине внематочного пространства с рубцовым процессом и смещением матки без вовлечения в патологический процесс толстого кишечника;
Тяжелая форма наружного эндометриоза:
• эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;
• поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным спаечным процессом;
• поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости;
• поражение брюшины с облитерацией внематочного пространства;
• поражение крестцово-маточных связок и брюшины внематочного пространства;
• вовлечение в патологический процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Пример формулировки диагноза

В зависимости от локализации, выделяют степень развития эндомитриоза.
Эндометриоз тела матки (аденомиоз):
I степень – процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
II степень – распространение эндометриоза до середины толщины миометрия;
III степень – вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;
IV степень – патологический процесс распространяется на париетальную брюшину и соседние органы.
Эндометриоз яичников:
I степень – небольшие участки эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине маточно-прямокишечного углубления;
II степень – односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5-6 см, небольшие участки эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков;
III степень – эндометриоидные кисты обоих яичников диаметром более 5-6 см, наличие эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза; выраженный спаечный процесс;
IV степень – двусторонние кисты больших размеров с переходом на соседние органы.
Ретроцервикальный эндометриоз:
I степень – эндометриоидные участки в пределах ректовагинальной клетчатки;
II степень – эндометриоидная ткань переходит на ШМ и стенку влагалища с образованием мелких кист;
III степень – процесс распространяется на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;
IV степень – поражение эндометриозом слизистой оболочки прямой кишки, облитерация прямокишечно-маточного пространства с возникновением спаечного процесса в области придатков матки.

 

Диагностика
Физикальные методы исследования 
• Опрос – характеристика боли, нарушений менструальной, репродуктивной, сексуальной функций; из анамнеза – наследственность, перенесенные заболевания и операции, особенности становления менструальной, детородной и сексуальной функций. 
• Общий осмотр – наличие очагов эндометриоза.
• Глубокая пальпация живота – болезненность, опухолевидные образования.
• Осмотр наружных половых органов – наличие очагов эндометриоза.
• Осмотр в зеркалах – отсутствие или наличие очагов эндометриоза.
• Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция матки, придатков матки; состояние крестцово-маточных связок; наличие инфильтрации, рубцов, опухолевидных образований.
• Ректальное обследование – наличие опухолевидных образований, болезненность в области крестцово-маточных связок, инфильтрации, рубцовые деформации.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови и мочи;
• уровень сахара в крови;
• биохимические показатели крови;
• бактериоскопический анализ выделений;
• цитологическое исследование;
• гормональная кольпоцитология.
При наличии показаний
С целью дифференциальной диагностики определение в крови опухолевых маркеров: 
• СА (Саnсег аntigen) 19-9 – повышение уровня в среднем до 30 Ед/мл;
• СЕА (Саnсег Еmbryonic antigen) – повышение уровня; 
• СА 125 – повышение уровня в среднем до 28 Ед/мл, в некоторых случаях значительно;
• СА 72-41– повышение уровня; 
Инструментальные методы исследования
• УЗС (трансабдоминально, трансвагинально, допплерометрия); 
• рентгенологическое исследование (гистеросальпингография и биконтрастная гинекография);
• цистоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная диагностика;
• кольпоскопия; 
• лапароскопия;
• ректороманоскопия;
• ЯМРТ;
• раздельное диагностическое выскабливание;
• биопсия.
Консультации специалистов
Обязательные: не показаны.
При наличии показаний:
• уролога;
• проктолога;
• хирурга;
• психотерапевта.

Дифференциальная диагностика
• лейомиома матки; 
• хронический аднексит; 
• опухоли гениталий; 
• опухоли кишечника; 
• гиперпластические процессы эндометрия; 
• внематочная беременность;
• нефроптоз; 
• мочекаменная болезнь; 
• аппендицит; 
• парапроктит, проктит, колит.

 

Лечение
Фармакотерапия
Основой лечения эндометриоза является гормонотерапия (см. табл.).
Гормонотерапию проводят в сочетании с такими методами патогенетической терапии:
• психотерапией;
• седативными препаратами;
• обезболивающими средствами;
• физиотерапией;
• рефлексотерапией;
• десенсибилизирующими препаратами.
Показания к хирургическому лечению:
• узловые формы аденомиоза; 
• сочетание диффузной формы аденомиоза с лейомиомой; 
• аденомиоз III степени; 
• эндометриоидные кисты яичников;
• распространенный ретроцервикальный эндометриоз.

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования