Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гинеколог

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии

Мастопатия

Общая информация

Мастопатия – заболевание МЖ, характеризующееся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Заболевания МЖ вне беременности, объединенные общим термином «мастопатия», называют еще «дисгормональными дисплазиями». Этот термин не отличается точностью, отображает определенные звенья патогенеза и кое-что из морфологических изменений. 
В популяции заболеваемость мастопатией составляет 30-43%, а среди пациенток, страдающих разными гинекологическими заболеваниями, – 58%. Частота мастопатии достигает максимума у женщин в возрасте до 45 лет и снижается в предменопаузальном возрасте.
МЖ представляют собой часть репродуктивной системы женщины, а ткань МЖ – мишени для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредствованно – гормонов других эндокринных желез организма.
Морфофункциональной единицей МЖ является альвеола. Пузырек альвеолы устлан одним пластом железистых клеток лактоцитов, верхушки которых обращены в полость альвеолы. В основе альвеолы расположены миоэпителиальные клетки, которые имеют способность сокращаться и регулировать объем альвеол и выбрасывать через протоки секрет, накопившийся в них. Альвеолы окружены тонкой базальной мембраной, в которой проходят кровеносные капилляры и нервные окончания, плотно прилегающие к лактоцитам. Протоки альвеолы устланы однослойным эпителием, подобным строению железистых клеток. Во время лактации они гиперплазируются и вырабатывают молоко. 150-200 альвеол объединяются в дольку с внутридольковым протоком из альвеолярных протоков, которые слились. Вокруг долек расположена междольковая соединительная ткань. 30-80 долек объединяются в долю МЖ, внутридольковые протоки – в долевые, устланные двухрядным эпителием. МЖ состоят из 15-20 долей с выводными протоками. Эти протоки устланы двухслойным цилиндрическим эпителием и окружены гладкомышечными клетками. Протоки открываются на сосок, рецепторы кожи которого такие же, как на коже наружных половых органов. Базальная мембрана альвеол переходит в интерстициальную ткань; между долями и дольками железы располагается соединительная ткань, которая составляет каркас железы. В МЖ присутствует также жировая ткань. Соотношение между паренхимой (железистой тканью), соединительной и жировой тканью определяет форму и размеры МЖ в зависимости от физиологического состояния репродуктивной системы.
К основным факторам риска возникновения патологии МЖ относят:
• отсутствие беременности и родов; 
• позднюю первую беременность;
• искусственное прерывание беременности;
• отсутствие, кратковременный или очень длительный период грудного вскармливания (более года);
• гинекологические заболевания; 
• сексуальные расстройства; 
• эндокринные нарушения (дисфункция ЩЖ);
• наследственную предрасположенность;
• патологические процессы в печени и желчных путях;
• патологическое течение беременности и родов; 
• стрессовые ситуации. 

Этиопатогенез 
Основную роль в возникновении патологии МЖ отводят дисгормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие МЖ, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходят под влиянием комплекса гормонов: Гн-РГ гипоталамуса, гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями ткани МЖ. 
В патогенезе мастопатии важная роль отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, а прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивая дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Прогестерон обладает способностью снижать экспрессию рецепторов эстрогенов и уменьшать локальный уровень активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации тканей МЖ. Гормональный дисбаланс в тканях МЖ в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист. 
В развитии мастопатии важную роль играет повышение уровня пролактина в крови, сопровождающееся нагрубанием, болезненностью МЖ, отеком, которые больше выражены во второй фазе МЦ.

 

Клиническая картина
Существует большое количество классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых в большей или меньшей степени отображает прогрессивные (гиперплазия, пролиферация долек, протоков, соединительной ткани) и регрессивные (атрофия, фиброз, образование очагов) изменения.
Для клинической практики удобна классификация (ВОЗ, 1984) ФКМ, которая выделяет диффузные и узелковые формы изменений в железах, диагностируемые на рентгенограммах, при УЗС и морфологическом исследовании. 
1. Диффузная форма ФКМ:
• с преобладанием железистого компонента;
• с превалированием фиброза;
• с более выраженным кистозным компонентом;
• смешанная форма.
2. Узловая форма ФМК.
ФКМ с преобладанием железистого компонента (аденоз). Морфологически характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы. Клинически проявляется болезненностью, огрубением и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Границы уплотнений медленно переходят в окружающие ткани. Болезненность и огрубение усиливаются у пациенток в предменструальном периоде. Аденоз наблюдается у девочек к концу периода полового созревания, а также у женщин на начальных cроках беременности как функциональное состояние. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются множественные тени разнообразной формы с нечеткими границами, которые отвечают участкам гиперплазированных долек и частиц. Иногда при обширном процессе тени распространяются на всю железу.
ФКМ с превалированием фиброза. Этой форме свойственны фиброзные изменения междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани с сужением пространства протока железы почти до полной его облитерации. Клиническая картина характеризуется болезненностью, уплотнением желез при пальпации, тяжистыми участками. Фиброзные процессы чаще происходят у женщин старшего (пременопаузального) возраста. Рентгенологическая картина этой формы ФКМ представляет собой пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. Рентгенограммы имеют вид матового стекла.
ФКМ с более выраженным кистозным компонентом. Характеризуется наличием многочисленных кистозных образований эластичной консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы. Для этой формы ФКМ, как и для других, типичной является болезненность, которая усиливается перед менструациями. Кистозные образования наблюдаются у женщин в возрасте старше 54 лет. В пременопаузе очаги образуются у 28% пациенток с ФКМ, в постменопаузе – у 60%. Морфологическая картина кистозной формы ФКМ характеризуется наличием множественных очагов, которые возникают из атрофированных долек и из расширенных протоков желез; имеют место также фиброзные изменения интерстициальной ткани. Однако в кистах могут возникать пролиферативные процессы в эпителии, который выстилает стенку кисты, с развитием папиллярных образований. 
Рентгенологически эта ФКМ отражается крупнофестончатым рисунком, на котором определяются множественные просветления диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами. Цвет и консистенция кистозного содержимого разнообразны. Жидкость частично резорбцируется гистиоцитами. У 25% больных наблюдается кальцинация кист, которая, как и кровянистое содержимое, считается патогномоничным признаком злокачественного процесса.
Все три диффузные формы ФКМ в чистом виде встречаются редко. Значительно чаще в клинической практике диагностируются смешанные формы мастопатии, при которых выражены все три вида вышеперечисленных морфологических изменений: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофии альвеол с расширением протоков и трансформацией их в кистозные образования.
Узелковая форма ФКМ. Имеет локальный характер в виде одиночных или нескольких узлов. При пальпации определяются отдельные уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей. Они увеличиваются накануне и уменьшаются после окончания менструации. При этой форме ФКМ болезненность более всего выражена, боль иррадиирует в плечо, лопатку. Иногда увеличиваются паховые лимфатические узлы.
Кроме того, различают особую форму МЖ в предменструальном периоде – мастодинию или масталгию – циклическое нагрубание железы, обусловленное венозным застоем и отеком стромы; МЖ увеличивается в объеме на 15% и более.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
Мастопатия – распространенное заболевание. Основной контингент составляют женщины репродуктивного возраста, причем большинство из них страдают разными гинекологическими заболеваниями. Чаще всего среди гинекологической патологии наблюдаются ПМС, дисфункциональные маточные кровотечения, эндокринное (ановуляторное или вследствие недостаточности лютеиновой фазы МЦ) бесплодие, миома матки, эндометриоз.
Основной жалобой пациенток с мастопатией является боль, которая усиливается в предменструальном периоде, иногда со второй половины МЦ. Женщины отмечают также болевые участки, уплотнения в тканях МЖ. Боль может иметь локальный характер и иррадиировать в руку или лопатку.
Выделяют три клинических фазы мастопатии: 
• первая фаза характерна для пациенток 20-30-летнего возраста, с регулярным МЦ, но часто укороченным (до 21-24 дней). За неделю до менструации появляется нагрубание, болезненность МЖ, ткань уплотняется и становится чувствительной при пальпации; 
• вторая фаза свойственна женщинам в возрасте 30-40 лет. Боль в МЖ носит постоянный характер и длится 2-3 нед до менструации. В железе пальпируются отдельные болевые уплотненные дольки с кистозными включениями; 
• третья фаза наблюдается у лиц в возрасте старше 40-45 лет. Боль в МЖ менее интенсивная и непостоянная. Пальпируются многочисленные кистозные образования, некоторые из них достигают 1-3 см в диаметре; содержат коричневато-зеленый секрет, который появляется из соска при нажиме на околососковую ореолу.
Несмотря на то что боль является основным симптомом мастопатии, у 10-15% пациенток не наблюдаются болевые ощущения. Вместе с тем при осмотре и пальпации у них проявляются те же изменения, что и у женщин, которые ощущают сильную боль. Возможно, это связано с разным уровнем болевой чувствительности, обусловленной уровнем эндорфинов в ЦНС. Возникновение боли объясняется сжатием нервных окончаний отекшей соединительной тканью, кистозными образованиями и втягиванием их в склерозированные ткани. Приблизительно 10% женщин отмечают увеличение лимфатических узлов в подмышечном участке и их чувствительность при пальпации.

 

Диагностика
Диагностика заболеваний МЖ включает:
• осмотр МЖ; 
• пальпацию;
• маммографию;
• УЗИ;
• пункцию узловых образований, подозрительных участков;
• цитологическое исследование пунктата. 
Исследование МЖ у женщин репродуктивного возраста необходимо проводить в первой фазе МЦ (2-3-й день после окончания менструации), т.к. в второй фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок. 
При осмотре МЖ оценивают их внешний вид, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков). Затем осмотр повторяют при поднятых руках пациентки. 
Пальпацию МЖ проводят сначала в положении пациентки стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в МЖ производят маммографию и УЗИ. 
Метод УЗИ МЖ приобретает все большее распространение, поскольку он безвреден, что позволяет при необходимости многократно повторять исследование, и более эффективен, чем маммография. Когда речь идет об исследовании плотных МЖ у молодых женщин, а также о выявлении кист, в том числе и мелких (до 2–3 мм в диаметре), УЗИ без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. В то же время при жировой инволюции тканей этот метод по информативности значительно уступает маммографии. 
Маммография позволяет своевременно распознать патологические изменения в МЖ в 95-97% случаев. Кроме того, маммография является неотъемлемой и основной частью обследования МЖ для обнаружения непальпируемых опухолей в так называемой доклинической фазе их развития. Данный метод способствует выявлению злокачественных опухолей на фоне диффузных и узловых доброкачественных заболеваний, позволяет уточнить размеры и локализацию опухоли, оценить эффективность консервативной терапии.
Более точными методами исследования МЖ являются КТ и МРТ. К сожалению, их скрининговое применение не всегда доступно в связи с высокой стоимостью и высокой дозовой нагрузкой.
Дополнительным методом обследования служит термография, принцип действия которой основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей. Термография абсолютно безвредна, что дает возможность многократного ее проведения, и проста в применении. Однако этот метод исследования характеризуется низкой разрешающей способностью, невозможностью детализации структуры МЖ, трудностью в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных, образований.
Метод СВЧ-радиотермометрии дает возможность определить изменение глубинной температуры тканей и органов и представляет собой интегральный показатель уровня биоэнергетических процессов, в результате чего может служить относительным показателем их морфофункционального состояния.
В диагностике ФКМ используют пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием биоптата. Информативность данного метода составляет 93-95%.
Цитологический метод предполагает оценку клеточного состава пунктата непосредственно из области поражения. Материалом для исследования являются выделения из сосков, соскобы-отпечатки с эродированных поверхностей или из трещин в области соска. Наиболее часто исследуется пунктат, полученный из узлового образования или биоптат подозрительного участка.
Сочетание маммографии с цитологической диагностикой улучшает клиническую диагностику, повышая число точных диагнозов до 90% и более.

Дифференциальная диагностика 
Направлена прежде всего на выявление предраковых и злокачественных процессов МЖ. Точность диагноза РМЖ при пункционной биопсии колеблется от 90 до 100%. 
Пациентки с ФКМ входят в группу риска по возникновению РМЖ. Следовательно, гинекологический осмотр обязательно должен включать обследование и пальпацию МЖ. Клиническими проявлениями, которые указывают на наличие гиперплазии (атипии) эпителия молочных ходов или кист, служат выделения из соска с примесью крови. Конечный диагноз, назначение специальных исследовательских приемов и их оценка, уточнение формы мастопатии – задача онкологов. Однако это ни в коем случае не освобождает гинеколога от необходимости осматривать МЖ каждой гинекологической больной, независимо от жалоб, с которыми она обратилась к врачу.

 

Лечение
При лечении мастопатии необходимо соблюдать следующие основные принципы:
• предупреждение возникновения злокачественных заболеваний МЖ;
• купирование основной симптоматики диффузных форм ФКМ;
• радикальное лечение узловых образований МЖ.
Учитывая патогенез диффузных форм мастопатии, терапию следует начинать с диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Традиционная терапия наиболее распространенных гинекологических нарушений и заболеваний позволяет в два раза уменьшить заболеваемость ФКМ и в пять раз снизить частоту рецидивов ФКМ. Необходимо также проводить лечение экстрагенитальных заболеваний, нормализацию психоэмоционального статуса пациентки и восстановление двухфазного МЦ в репродуктивном возрасте.
1. Лечение гинекологических заболеваний проводят консервативным, хирургическим и комбинированным способами. Консервативая медикаментозная тepaпия допустима лишь при диффузной форме мастопатии и предусматривает сочетанное применение витамино- и энзимотерапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антигистаминных препаратов и фитотерапии. 
2. Гормональное лечение:
Дидрогестерон – аналог природного прогестерона, который не обладает андрогенной, эстрогенной и кортикоидной активностью. Назначают в дозе 5-10 мг/сут во второй фазе МЦ.
Прожестожель гель (1-процентный) – натуральный микронизированный растительного происхождения прогестерон местного действия. Применяется в дозе 2,5 г на поверхность каждой МЖ 1-2 раза в сутки, в том числе во время менструации. Препарат не влияет на уровень прогестерона в плазме крови и оказывает только местное действие. Прожестожель обладает выраженным противоотечным действием, как правило, достаточно быстро снимает боль и чувство напряжения. Курс лечения – от 3 до 4 мес.
• КОК. Механизм действия КОК включает подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к замедлению овуляции и пролиферативных процессов.
Гестоден – высокоселективный гестаген третьего поколения. Для гестодена свойствен антиминералокортикоидный эффект и снижение уровня циркулирующего ренина, что объясняет меньшую частоту таких побочных эффектов, как головная боль, напряжение МЖ, изменение АД, массы тела. Еще одним преимуществом гестодена является то, что он как липофильное соединение очень быстро всасывается в ЖКТ не подвергается метаболическим преобразованиям в печени, обладает 100-процентной биодоступностью и по своим эффектам наиболее близок к естественному прогестерону. 
Линдинет 20 – комбинированный ОК, который содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Назначают по 1 табл/сут в течение 21 дня (по контрацептивной схеме) 3-6 мес и более, в зависимости от лабораторных показателей, клинического эффекта и желания женщины.
Бромокриптин – агонист дофаминовых рецепторов – является полусинтетическим производным алкалоида спорыньи – эргокриптина. Ввиду стимулирующего действия на дофаминовые рецепторы гипоталамуса, бромкриптин тормозит секрецию пролактина и соматотропного гормона гипофиза уже через несколько часов после приема. Препарат применяют при наличии латентной гиперпролактинемии в дозе 0,5 или 1 таблетки в день; курс лечения – от 3 до 6 мес.
Даназол – производное синтетического стероида 17 α-этинилтестостерона. Препарат вызывает снижение частоты пульсирующих выбросов Гн-РГ в гипофизе, оказывает прямое действие на стероидогенез в яичниках, конкурентно связывая ряд ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов. Применяют по 200-300 мг/сут в течение 1 мес с последующем снижением дозы до 100 мг/сут на протяжении последующих 2 мес ежедневно; затем продолжают прием еще на протяжении 2 мес по 100 мг/сут – с 14-го по 18-й день МЦ.
Агонисты Гн-РГ (нафарелин, трипторелин и др.) блокируют гонадотропную функцию гипофиза и подавляют секрецию ЛГ, ФСГ. Вследствие этого уменьшается содержание в крови половых гормонов. Отмечена эффективность препарата у больных мастопатией при лечении ряда гинекологических заболеваний. Клиническая стабилизация мастопатий наблюдалась у 47% пациенток, применявших Гн-РГ с целью лечения эндометриоза.
• Тканеселективный модулятор эстрогенной активности – Тиболон – в клинической практике применяют для лечения больных с менопаузальными расстройствами. Препарат является производным 19-норстероидов, обладает одновременно эстрогенным, гестагенным и слабым андрогенным действиями. Изменяет метаболизм эстрадиола путем быстрого и активного связывания его с эстрогенными рецепторами МЖ и путем перехода эстрадиола в эстрон-сульфат, который не вызывает пролиферативных процессов в органах-мишенях. Тиболон в дозе 2,5 мг подавляет секрецию гонадотропинов, не стимулируя пролиферацию эндометрия. Применяют по 2,5 мл/сут в течение 1-3 мес.
• Селективный модулятор эстрогенных рецепторов – Тамоксифен. Механизм его действия основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в тканях МЖ. Рекомендуемая доза препарата – 10-20 мг/сут в течение 3-6 мес. После 10-12-недельного приема препарата значительно уменьшаются симптомы масталгии за счет снижения объема гиперплазированных элементов, рентгенологически отмечается уменьшение плотности железистого и фиброзного компонентов, 
3. Фитоэстрогены: 
Мастодинон – комбинированный препарат, представляющий собой 15-процентный спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав. Его действие заключается в снижении повышенного уровня пролактина за счет допаминергического эффекта, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительнотканного компонента. Препарат в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек МЖ, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию дегенеративных изменений тканей МЖ. Принимают по 30 капель утром и вечером в течение не менее 3 мес без перерыва (вне зависимости от МЦ). Длительность приема препарата не ограничена. 
Маммолептин – современное комплексное биологически активное средство, представляющее комбинированный фитопрепарат, изготовленный из сухих экстрактов лекарственных растений. Маммолептин обладает антиоксидантной, иммунокорригирующей, гепатопротективной активностью. Оказывает противовоспалительное, анальгизирующее, антибактериальное, противоотечное действия. Назначают по 5 капель 3 раза в день через 30-60 мин после еды в течение 2 мес.
Адаптогены – это группа веществ в основном растительного происхождения, которые обладают стимулирующим действием и повышают устойчивость организма к неблагоприятным влияниям окружающей среды. Кламин – растительный адаптоген с антиоксидантной, иммунокорригирующей, гепатопротективной активностью. Препарат способствует снижению пролиферативной активности тканей. Рекомендуемая доза – 50 мкг 3 раза в сутки в течение 2-3 мес.
Витамины. В комплекс лечения заболеваний МЖ включают витаминотерапию. Наиболее часто применяют витамины А, В и Е. Они способствуют нормализации функции яичников, надпочечников и ЩЖ, стабилизируют деятельность периферической и ЦНС, укрепляют иммунную систему организма, оказывают антиоксидантное действие.
НВПС. В развитии отека, венозного стаза в МЖ при мастопатии и в особенности мастодинии определенную роль играют простагландины. Это дает основание использовать НПВС, которые тормозят синтез простагландинов и играют важную роль в генезе масталгии. 
Мелоксикам (Мовалис) относится к НПВС группы оксикамов – селективный ингибитор ЦОГ-2, который в своей структуре содержит энолевую кислоту. Механизм действия ЛС состоит в способности ингибировать биосинтез простагландинов – медиаторов воспаления благодаря селективному ингибированию ЦОГ-2. Мелоксикам принимают перорально во время еды, запивая небольшим количеством жидкости, 1 раз в сутки. Доза для взрослых – 7,5 мг/сут, при необходимости дозу можно повысить до 15 мг/сут. Максимальная суточная доза – 15 мг. 
При применении индометацина наблюдается снижение выраженности болевого синдрома, отека тканей, что, в свою очередь, приводит к предупреждению развития фиброзных изменений в тканях МЖ. Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки во вторую фазу МЦ. Курс лечения зависит от выраженности клинического эффекта. 
Наиболее эффективно применение препарата для лечения мастодинии – предменструального отека МЖ – у молодых женщин. Терапию проводят одновременно с лечением ПМС, который часто сопровождает мастодинию. Для проведения терапии используют антипростагландиновые препараты, диуретические средства, которые уменьшают количество жидкости, отек ткани. При сильной боли и нагрубании МЖ эффективными для лечения препаратами являются норколут, прегнин или парлодел в предменструальном периоде.
Принципы реабилитационного лечения:
• восстановление двухфазного МЦ в репродуктивном возрасте;
• применение КОК в пролонгированном или циклическом режиме;
• выявление и лечение хронических заболеваний половых органов;
• планирование семьи.

Прогноз
В репродуктивном возрасте эффект от лечения диффузных форм носит временный характер, и симптоматика, как правило, возобновляется через несколько лет после проведенного лечения. Узловые формы после удаления без консервативной терапии имеют тенденцию к рецидивированию, особенно при сочетании с миомой матки.

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования