Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский эндокринолог

Рациональная диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков

Гіпофізарний нанізм

Общая информация

Гіпофізарний нанізм розвивається внаслідок первинної недостатності гормону росту (ГР, соматотропіну, СТГ) та характеризується пропорційною затримкою росту і розвитку дитини.
Частота затримки росту, викликана недостатньою секрецією СТГ, коливається від 1 на 3-4 тисячі (Vimpani G. і співав.,1977) до 1 на 10 тисяч (Rona R. і співав.,1977) дитячого населення. В Росії розповсюдженість гіпофізарного нанізму становить 1:20000, в Африці, Америці та на Ближньому Сході – 1:4000 (Ю.І. Строєв, Л.П. Чурилов, 2004). Відставання у рості вдвічі частіше спостерігається в осіб чоловічої статі, ніж у дівчат.
Критерієм карликовості визначається ріст, що відстає від середньопопуляційних на 3 та більше сигмальні відхилення: це зріст у чоловіків менше 130 см, у жінок – менше 120 см. Кінцевий ріст хворих на гіпофізарний нанізм може становити 70-120 см (відомі випадки значень росту 59-67 см).

Етіологія та патогенез
Дефіцит гормону росту (гіпосоматотропінемія) може бути вродженим або набутим, обумовленим різними причинами.
Розрізняють також органічну (результат внутрішньочерепного ушкодження) та ідіопатичну форму (при відсутності специфічної органічної патології гіпоталамо-гіпофізарної області) дефіциту ГР. Найчастіше визначається ідіопатична форма соматотропної недостатності (до 75-80%). Недостатність СТГ може бути ізольованою (випадання тільки соматотропної функції аденогіпофізу) – 10% випадків, або множинною (дефіцит СТГ сполучається зі зниженою секрецією інших тропних гормонів гіпофізу – АКТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ), що веде до порушення функції статевих залоз, наднирників, щитоподібної залози.
Найбільш сучасні уявлення про етіологію соматотропної недостатності подані в таблиці 1.
Випадіння усіх тропних функцій гіпофізу називається пангіпопітуїтаризмом. Зниження секреції ГР розвивається внаслідок первинного ураження аденогіпофізу і/або внаслідок порушення синтезу соматоліберіну гіпоталамусом, коли відбувається зменшення кількості пептидергічних клітин, які секретують соматоліберин, або недостатності функції нейротрансмітерної системи, що регулює його секрецію і вивільнення. При гіпоталамічних порушеннях знижується також синтез соматомединів у печінці. 
Ізольована недостатність СТГ носить спадковий характер, поєднується з інсуліновою недостатністю й поділяється на кілька типів: 
І. Аутосомно-рецесивний, що має два підтипи:
І-А – у пацієнтів виявляються грубі дефекти гену СТГ, у результаті чого не відбувається синтезу молекули гормону росту і СТГ у крові не визначається. У 75% випадків має місце делеція фрагменту 7, 6 кілобаз. При лікуванні таких пацієнтів препаратами гормону росту дуже високий ризик утворення антитіл до екзогенного СТГ.
І-В – відбувається синтез неповноцінної молекули ГР внаслідок сплайсинг-мутації чи гетерозиготного сполучення «делеція – зрушення рамки зчитування». На відміну від підтипу ІА, при введенні екзогенного гормону росту в крові таких хворих антитілoутворення не відбувається.
II. Аутосомно-домінантний тип. Виявляються молекулярні дефекти гену СТГ, зміни відбуваються на рівні транскрипції, у більшості випадків у молекулі СТГ відсутні амінокислоти в позиції 32 71. Припускають, що дефектна молекула гормону росту утворює комплекси з незміненою молекулою гормону і перешкоджає нормальному внутрішньоклітинному транспорту інтактного білка.
III. Тип, зчеплений з Х-хромосомою, генетичний дефект повністю не встановлений. Припускають, що в деяких випадках присутня делеція фрагмента довгого плеча Х-хромосоми Хq21,3 q22.
Спадкова недостатність СТГ може бути наслідком рецесивно успадкованого дефекту рецептора СТГ-РГ. Відсутність стимулюючого впливу СТГ-РГ на соматотрофи може бути обумовлена не тільки дефіцитом СТГ-РГ, але й порушенням його взаємодії зі специфічним рецептором.
Множинна недостатність аденогіпофізу також може бути обумовлена спадковими факторами (дефект генів Pit-1, Prop-1).
Крім генетичних спадкових факторів, причинами, що викликають недостатність соматотропного гормону гіпофізу, можуть бути наступні: 
- вроджені порушення розвитку гіпофізу (аплазія і гіпоплазія гіпофізу), часто – в поєднанні з іншими вродженими вадами (аненцефалія, розщеплення твердого і м’якого піднебіння та ін.);
- деструктивні зміни в гіпоталамо-гіпофізарній області внаслідок травми черепа, родової травми, гіпоксії та ін.);
- відсутність реакції тканин на ендо- і екзогенний гормон росту. Тут можливі два клінічні варіанти: а) синдром Ларон, при якому рівень гормону в крові підвищений на тлі зниженого рівня соматомедину С; б) первинна недостатність соматомедину С при нормальному рівні гормону росту в організмі (спостерігається в африканських пігмеїв).

Патогенез гіпофізарного нанізму пов’язаний із затримкою постнатального росту. Народившись з нормальними довжиною та масою тіла, діти з гіпофізарним нанізмом до 3-5 років мають звичайні темпи росту, але потім їх ріст різко затримується. У випадках вродженої недостатності гормону росту затримка росту відзначається з перших місяців життя, тоді як дефіцит СТГ органічної природи (пухлина, травма головного мозку) викликає пізніші прояви симптомів захворювання. Одночасне зниження секреції ТТГ викликає клінічні прояви гіпотиреозу. Окрема форма гіпофізарного нанізму, що поєднується з гіпогонадотропним гіпогонадизмом – пітуїтарний інфантилізм – виникає внаслідок краніофарінгеоми або аутоімунного процесу, що руйнує відповідні клітини-регулятори. Саме ця форма найчастіше зустрічається у підлітків.
За рахунок дефіциту ліпотропіну відбувається надлишкове накопичення жирових відкладень. Гіпоглікемії натще зумовлені недостатністю контрінсулярних гормонів.
Високий голос у хворих на гіпофізарний нанізм обумовлений особливостями мініатюрної гортані як резонатора та слабкістю м’язів (а не є наслідком гіпогонадизму).

 

Клиническая картина

Основними клінічними ознаками недостатності гормону росту є:
- маса тіла при народженні зазвичай нормальна;
- дуже погане збільшення в рості з раннього дитинства;
- надлишкова маса тіла;
- інфантильна зовнішність;
- статеве недорозвинення;
- виражене відставання у рості;
- низька швидкість росту;
- затримка дозрівання кісткової тканини;
- нормальні пропорції тіла.
Немовлята, які мають недостатність СТГ, не відрізняються від здорових дітей, оскільки внутрішньоутробний дефіцит гормону росту не призводить до затримки росту. Відставання в рості зазвичай виявляється до 5-річного віку.
Діти ростуть дуже повільно. На тлі різкого відставання у рості, затримці дозрівання кісток, зниженої швидкості росту в дитини зберігаються нормальні пропорції тіла. Часто відзначається надлишок маси тіла (частіше – на тулубі, при цьому відкладення жиру рівномірне). Шкіра суха, часто – з жовтим відтінком, волосся тонке, ламке, голос – високий. В лобно-скроневій ділянці – рідке тонке волосся. 
Скелет та внутрішні органи зменшені у розмірах (спланхомікрія), кістки обличчя недорозвинуті, перенісся западає («лялькове обличчя»). Відносно великий лоб може свідчити про вроджену гідроцефалію.
Статевий розвиток різко загальмований. Кістковий вік, як правило, складає 1/2 від паспортного, «зони росту» у таких хворих залишаються відкритими навіть в дорослому віці. Значна частина пацієнтів має супутній дефіцит ТТГ, гонадотропінів, рідше – АКТГ.
Хворі на гіпофізарний нанізм швидко втомлюються, що пов’язано зі слабкістю скелетних м’язів. Діти відстають у навчанні, погано спілкуються з однолітками, важко сприймають свої вади. Характерним є психічний інфантилізм.
Статевий розвиток настає з великим запізненням. Майже завжди відзначаються ознаки гіпогонадизму, повна або часткова відсутність вторинних статевих ознак. У юнаків, хворих на гіпофізарний нанізм, часто спостерігаються крипторхізм, гіпоплазія яєчок, мікропеніс. У дівчат – недорозвинені матка та яєчники, порушення менструального циклу (аж до аменореї). 

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Класифікація

Класифікація затримки росту у дітей (Е.П. Касаткіна,1998)
І. Ендокринозалежні варіанти:
1. Дефіціт соматотропіну:
- цереброгіпофізарний нанізм;
- ідіопатичний варіант (пангіпопітуїтаризм);
- органічний варіант;
- ізольований дефіцит соматотропіну;
- частковий дефіцит соматотропіну;
- селективний дефіцит соматотропіну (нейросекреторна дисфункція);
- психологічна карликовість;
- синдром Ларона.
2. Дефіцит тиреоїдних гормонів:
- гіпотиреоз;
- моносимптомний варіант вродженого первинного гіпотиреозу.
3. Дефіцит інсуліну:
- синдроми Моріака, Нобекура.
4. Дефіцит статевих гормонів:
- первинний гіпогонадизм;
- вторинний гіпогонадизм.
5. Надлишок статевих гормонів:
- передчасний статевий розвиток.
6. Надлишок глюкокортикоїдів:
- хвороба Іценка-Кушинга.
ІІ. Ендокринонезалежні варіанти:
1. Соматогенозумовлені: вроджені та набуті захворювання, які супроводжуються:
- хронічною гіпоксією;
- хронічною анемією;
- порушенням процесів всмоктування;
- порушенням функції нирок;
- порушенням функції печінки.
2. Патологія кісткової тканини:
- примордіальний нанізм;
- синдром Шерешевського-Тернера.
3. Конституціональні особливості фізичного розвитку:
- синдром пізнього пубертату;
- сімейна низькорослість.

Приклади формулювання діагнозу

Гіпофізарний нанізм, ізольована форма. Міокардіодистрофія.
Гіпофізарний нанізм, множинна недостатність. Гіпотиреоз середнього ступеня тяжкості. Хронічна надниркова недостатність. 
Краніофарингеома (стан після гіпофізектомії). Гіпофізарний нанізм. Гіпотиреоз, тяжка форма в стадії медикаментозної компенсації. Вторинний гіпогонадизм.

 

Диагностика

Карликовість спостерігається при відставанні в рості на 3 та більше сигмальні відхилення. Затримка диференціювання та окостеніння скелету може становити 
10 років та більше.
Крім клінічних даних, в діагностиці має значення визначення базального та стимульованого рівнів ГР (проведення тестів з клонідіном, інсуліном, фізичним навантаженням, нічний пік). Рівні СТГ та ІФР-1 в крові значно знижені. У більшості випадків відзначається зниження вмісту тиреоїдних гормонів, екскреції статевих гормонів, 17-КС, 17-ОКС, інсуліну, підвищення рівня ТТГ в крові та холестерину.
Комплекс діагностичних заходів щодо виявлення визначеної форми випередження чи відставання у рості та статевому розвитку в дитини включає кілька важливих моментів:
1. Ретельний збір сімейного анамнезу (наявність аналогічних випадків у кровних родичів, ріст батьків, психологічний клімат у родині, характер харчування тощо).
2. Перинатальна патологія (сідничне чи ніжне передлежання, вакуум-екстракція, накладання щипців, асфіксія, стрімкі чи затяжні пологи).
3. Наявність тяжких соматичних захворювань (хронічна пневмонія, бронхіальна астма, хронічна ниркова недостатність та ін.), прийом медикаментів, що можуть вплинути на ріст дитини.
4. Час появи затримки росту.
5. Наявність ознак гіпоглікемії (підвищений апетит, пітливість, блідість, занепокоєння, судоми) характерна для дітей з вродженим дефіцитом СТГ.
6. Клінічна картина захворювання; антропометричні показники (зріст, маса тіла, ІМТ, оцінка пропорцій тіла, обхват голови), швидкість росту; оцінка прогнозованого росту.
7. Клінічне та гормональне обстеження пацієнта (антропометрія, рентген-обстеження, за необхідності – КТ чи МРТ головного мозку, визначення рентген-віку, УЗД, проведення гормонального обстеження та функціональних проб для вивчення викиду СТГ (по два тести у кожного хворого), визначення рівнів ІФР-1 та ІФР-ЗБ-3, ЛГ, ФСГ, пролактину, тестостерону, естрадіолу в крові).
8. У всіх пацієнтів, які мають затримку в рості, обов’язково проводять обстеження функціонального стану щитоподібної залози (Т4 вільний, Т3 вільний), визначення рівня ТТГ крові, холестерину, проведення УЗД щитоподібної залози.
9. Пацієнти зі скаргами на порушення росту і/або статевого розвитку повинні обов’язково бути обстежені гінекологом, генетиком, окулістом, невропатологом, за показаннями – кардіологом, урологом, нефрологом, нейрохірургом.
Рентгенографія черепа дозволяє виявити характерні для визначених нозологічних форм патології росту особливостей турецького сідла, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (посилення пальцевих вдавлень, розходження черепних швів).
При підозрі на наявність пухлинного процесу головного мозку доцільно проведення комп’ютерної томографії або МРТ головного мозку. Крім того, ці методи дозво-ляють визначити розрив або стоншення ніжки гіпофізу, його гіпоплазію, ектопію, синдром «пустого» турецького сідла.
Зріст не можна оцінювати окремо від статевого розвитку за Таннером (1992).

Диференційна діагностика
Гіпофізарний нанізм слід диференціювати з такими захворюваннями:
- відставання в рості при хромосомних і генетичних захворюваннях (синдроми Шерешевського-Тернера, Рассела-Сільвера, Секкеля, спондило-епіфізарна дисплазія та ін.);
- сімейно-конституційна затримка росту;
- захворювання, що супроводжуються порушенням синтезу соматомединів (хвороби нирок, печінки, недостатня кількість білків у їжі);
- соматогенний нанізм;
- порушення формування кісток (рахіт, захворювання хребта тощо);
- церебральний нанізм;
- примордіальний нанізм (хвороба Пальтауфа);
- синдром Ларона;
- різні ендокринні порушення (тиреогенний нанізм, адреногенітальний син-
дром, хвороба Іценка-Кушинга, синдром Моріака та ін.);
- психосоціальний нанізм. 
Гіпоталамічний (церебральний) нанізм характеризується вираженою затримкою в рості внаслідок зниження або відсутності секреції соматоліберину гіпоталамусом.
Первинна локалізація процесу – в гіпоталамусі (пухлина, травматичне ураження, гідроцефалія, запальний процес). Однак найчастіше в анамнезі відзначається внутрішньоутробне ураження плоду, наявність пологової травми, сідничне передлежання. В літературі є дані про наявність у деяких випадках розриву нiжки гіпофізу (за даними МРТ). Вміст СТГ в крові різко знижений, викид СТГ в процесі стимуляційних тестів відсутній. Дещо знижений рівень АКТГ, в той же час, рівень ТТГ може перевищувати норму, а секреція інших гормонів гіпофізу залишається без змін. 
Немовлята з церебральним нанізмом мають знижені масу тіла та довжину тіла (уроджена гіпотрофія плоду) при доношеній вагітності, дизрафічну будову черепа (мікро- або макроцефалія), акромікрію (зменшення розмірів носа, підборіддя, стоп, кистей – так звані «пташиноголові карлики»).
Відставання в рості стає помітним вже на першому році життя.
В подальшому спостерігається деяка диспропорційність будови тіла, неправильний ріст зубів, трофічні зміни шкіри та її придатків (ламкість нігтів, волосся, гніздове облисіння, стоншення шкіри, ділянки гіпер- або депігментації), порушення водно-сольового обміну та терморегуляції, зміна апетиту). В деяких випадках діагностується нецукровий діабет. Клінічних ознак гіпотиреозу зазвичай не спостерігається, функція наднирників збережена.
Інколи відзначається зниження розумової активності аж до ступеня олігофренії, в багатьох випадках – дрібновогнищева неврологічна симптоматика. Статевий розвиток в більшості випадків приходить самостійно, іноді – навіть раніше, ніж звичайно. Рентгенобстеження показує виражену затримку осифікації – кістковий вік відстає від паспортного на 2-5 років. На рентгенограмах черепа – ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, підвищена пневматизація основної пазухи, звапнення турецького сідла.
При сімейно-конституційній затримці росту виявляється вкорочення тіла та затримка диференціювання кісткової тканини (кістковий вік відстає від паспортного на 1-3 роки). Найчастіше конституційна затримка в рості зустрічається у хлопчиків. У сімейному анамнезі відбуваються випадки низькорослості та затримки статевого дозрівання. Не дивлячись на те, що дозрівання кісток, зубів та статевий розвиток ідуть з різкою затримкою, завершення росту і статевого розвитку закінчуються пізніше; у багатьох випадках кінцевий ріст дорівнює нормальним показникам. Для таких дітей характерна затримка в рості у віці 1,5-3 років, після чого приріст росту відбувається з нормальною швидкістю. Кістковий вік на всіх етапах відстає від паспортного. Діагностика сімейно-конституціональної затримки росту базується на таких параметрах:
1) низький зріст;
2) період затриманого росту на другому році життя змінюється періодом з нормальною швидкістю росту;
3) наявність випадків затриманого фізичного та/або статевого розвитку в родині;
4) відставання кісткового віку від паспортного на 1-3 роки.
Виражена затримка в рості дуже часто спостерігається при тяжких соматичних захворюваннях і має назву соматогенна затримка росту. Причиною цього можуть бути різноманітні патогенетичні фактори – тканинна гіпоксія, порушення транспорту живильних речовин, зниження чутливості до гормону росту та/або ростових факторів, зниження секреції цих гормонів.
Найчастіше затримка росту спостерігається при таких соматичних захворюваннях, як бронхіальна астма (при довготривалому прийомі кортикостероїдних препаратів), хронічна пневмонія, гельмінтози, тяжкі вроджені вади серця, хронічна ниркова недостатність. Затримка росту обумовлена в цих випадках дефіцитом білка, наявністю ацидозу, анемією, азотемією, яка блокує синтез ІФР-1 в печінці. До цієї ж групи відносяться пацієнти із захворюваннями травної системи (целіакія, хвороба Крона, виразковий коліт), коли виявляються знижені рівні ІФР-1, порушується кишкове всмоктування, знижується споживання живильних речовин, посилюється виведення білка. Нормалізація показників росту відбувається в міру лікування основного захворювання та використання адекватного харчування.
Соматогенна затримка росту спостерігається частіше у хлопчиків. Тілобудова правильна, грацільна, тургор шкіри знижений, шкіра бліда. Часто спостерігається мікрополіаденіт. Апетит у таких хворих знижений, вони відстають за масою тіла. Практично у всіх пацієнтів відзначається затримка статевого розвитку, емоційна лабільність, втомлюваність, загальна слабкість.
При рентгенологічному обстеженні виявляється затримка дозрівання скелету на 2-3 роки, найбільш виражена в період препубертації та пубертації. При соматогенній затримці росту вірогідна функціональна недостатність передньої долі гіпофізу та периферичних ендокринних залоз. Вміст гормону росту зазвичай знаходиться на нижній межі норми, екскреція 17-КС та 17-ОКС також знижена.
Наслідки білкового голодування особливо різко виявляються у вікові періоди, що характеризуються посиленим ростом (період першого та другого витягування). У таких хворих відсутні періоди прискорення росту.
Примордіальний нанізм (хвороба Пальтауфа) виникає внутрішньоутробно, характеризується тим, що маса тіла при народженні дитини становить не більше 2,0 кг при доношеній вагітності. Риси обличчя дрібні, дзьобоподібні, голос дуже високий, кістковий вік відповідає паспортному. Репродуктивна функція збережена.
У дітей з синдромом Ларона в наявності всі клінічні ознаки гіпопітуїтаризму, однак, рівень біологічно активного гормону росту в крові дуже високий. Рівень соматомедину С (ІФР-1) різко знижений. Сам гормон росту має нормальні хроматографічні характеристики, однак не має ростостимулюючого ефекту. Доведена периферична резистентність тканин до СТГ. Дитина не росте, рівень соматомедину С не підвищується на тлі лікування гормоном росту. Діти народжуються з нормальною масою тіла та незначно зниженою довжиною тіла. Відставання в рості йде пропорційно з раннього дитинства. Успадкування – по аутосомно-рецесивному типу. Хворі мають характерну зовнішність: «лялькове» обличчя з випуклим лобом, гіпоплазією верхньої та нижньої щелепи, сідловидний ніс, глибоко посаджені очі, кисті та стопи невеликі, волосся рідке, росте повільно, голос високий. Хворі мають схильність до надлишкової ваги, відстають в статевому розвитку. Крім підвищеного рівня СТГ, виявляється гіперчутливість до інсуліну, можливі спонтанні гіпоглікемії. Лікування препаратами гормону росту при цій патології абсолютно неефективне. Для лікування можливе використання ІФР-1.
Однак, вкрай рідко, окрім повної нечутливості до СТГ, може спостерігатися і часткова нечутливість до гормону росту, обумовлена різними гетерозиготними мутаціями. В таких випадках лікування препаратами СТГ дає позитивний результат. 
Синдром Шерешевського-Тернера, найбільш типова форма дизгенезії гонад, пов’язана з відсутністю в хромосомному наборі однієї Х-хромосоми (каріотип 45, ХО) або структурними порушеннями однієї з Х-хромосом.
Порушення кількості або структури статевих хромосом обумовлює різке недорозвинення тканини яєчників та зниження продукції естрогенів.
Внаслідок відсутності фізіологічного гальмування естрогенами гонадотропної функції гіпофізу відбувається значне підвищення рівня ЛГ та ФСГ в крові та сечі хворих на синдром Шерешевського-Тернера. Підвищення рівня гонадотропінів спостерігається вже в 9-11-річному віці, при цьому виділення ФСГ домінує над виділенням ЛГ, що може сприяти ранній діагностиці синдрому Шерешевського-Тернера.
Головними ознаками синдрому Шерешевського-Тернера є низький ріст, статевий інфантилізм, наявність уроджених аномалій розвитку. Крім того, дівчата мають характерний зовнішній вигляд: низький зріст, широку грудну клітку, коротку шию з крилоподібними складками, епікантус, неправильний ріст зубів, опущені кути очей та рота, множинні пігментні плями на шкірі. Діти часто хворіють на хронічний отит, мають уроджені вади розвитку серця та нирок.
Характерною ознакою синдрому Шерешевського-Тернера є низькорослість. Затримка в рості стає помітною у 5-6 років. Кінцевий ріст хворих без лікування складає не більше 135-140 см. Ступінь затримки росту зазвичай відповідає ступеню нанізму (3 або більше сигм). Маса тіла підвищена. Щорічна прибавка в рості – не більше 3,0 см, причому періоди прискорення росту («ростові стрибки») відсутні. Кістковий вік на кілька років відстає від паспортного, з часом ця невідповідність зростає. 
Див. розділ «Порушення статевого дозрівання».
Тиреогенний нанізм – відставання в рості, що виникає при різкому дефіциті тиреоїдних гормонів внаслідок гіпофункції щитоподібної залози. Ступінь затримки росту прямо залежить від тяжкості гіпотиреозу. У більшості дітей затримка росту стає помітною на другому році життя (після припинення годування груддю). Крім характерної клінічної картини (відставання в рості, затримка психомоторного розвитку тощо) вирішальним є визначення рівня ТТГ та тиреоїдних гормонів у крові.
Див. розділ «Вроджений гіпотиреоз».
Психосоціальна низькорослість (деприваційний або психогенний субнанізм, нанізм) спостерігається у дітей, які постійно знаходяться в умовах психологічного стресу або пригнічення. Виділяють деприваційний синдром 1-го (переважає компонент їжі) та 2-го типу (переважає психосоціальний компонент). Такі діти, як правило, з неблагополучних родин, мають відставання в рості й статевому розвитку. Спостерігаються порушення поведінки, емоційна лабільність. Швидкість росту не перевищує 3 см на рік, ростовий та кістковий вік відстає від паспортного. Виявляється зниження базальної та стимульованої секреції СТГ, а також зниження кортикотропної та тиреотропної функції гіпофізу. Ці порушення є транзиторними та відновлюються в міру нормалізації психосоціального оточення та покращення умов життя.

Таблиця 2. Диференціально-діагностичні критерії при різних формах нанізму

 

Лечение

Патогенетичним методом лікування гіпофізарного нанізму є застосування препаратів рекомбінантного гормону росту людини (Нутропін та ін.).
Добова доза коливається від 0,07 до 0,1 МО на 1 кг маси тіла (0,05 мг/кг) або 
2-3 МО на 1 м2 поверхні тіла, яку розраховують за нормограмами (див. «Додатки»). Таким чином, на тиждень хворий повинен отримати 0,5-0,7 МО на 1 кг маси тіла або 14-20 МО на 1 м2 поверхні тіла.
Згідно з новими стандартами ВООЗ та Європейської Фармакопеї, маркування дози рекомбінантного ГР людини останнім часом проводять в міліграмах (мг) або мікрограмах (мкг). Еквівалент дози розраховують зі стандарту, де 1,0 мг відповідає 3,0 МО соматотропіну. Доза препарату виражається в мг(мкг)/кг на добу. Пацієнтам з ожирінням краще розраховувати дозу в мкг/м2.
Стандартна доза ГР, що використовується зараз у дітей, хворих на гіпофізарний нанізм, складає 25-50 мкг/кг на добу, розподілена по днях або 6 на тиждень у ви-
гляді підшкірних ін’єкцій.
Рекомендоване підшкірне введення препарату ввечері (20-22 год.) кожного дня. На тлі такої терапії швидкість росту збільшується до 8-12 см на рік (без лікування – не більше 2-3 см на рік).
Оскільки в динаміці лікування ріст та маса тіла пацієнта змінюються, доза препарату також повинна підлягати корекції. Під час пубертату з метою досягнення адекватного ростового «стрибка» доза препарату гормону росту індивідуально збільшується (в 1,5-2 рази).
Критерієм припинення лікування є досягнення бажаного кінцевого росту та при швидкості росту менше 2 см на рік на тлі лікування ГР. Вважають, що кінцевий ріст досягається при значеннях рентген-віку у хлопців 16 років, у дівчат – 14 років.
При лікуванні препаратами гормону росту не слід застосовувати глюкокортикоїди, тому що вони блокують ростовий ефект СТГ. Тільки при вираженій недостатності АКТГ призначають невеликі дози кортикостероїдів (6-10 мг/м2 на добу), але при стресових ситуаціях (травма, хірургічне втручання та ін.) добова доза глюкокортикоїдів збільшується.
За показаннями призначають тиреоїдні гормони (левотироксин, еутирокс, тиреотом) в адекватних дозах під контролем ТТГ, Т4 вільн., Т3 вільн. в крові.
При наявності симптомів центрального нецукрового діабету призначають препарати десмопресину. (Див. розділ «Нецукровий діабет»).
Дівчатам при рентген-віці 11-12 років призначають етинілестрадіол в дозі 0,1 мкг/кг на добу; хлопцям такого ж віку призначають тестостерон внутрішньом’язово по 
50-100 мг/м2 поверхні тіла на місяць.
Юнакам 15-16 років для стимуляції клітин Лейдіга та для підвищення секреції андрогенів використовують хоріонічний гонадотропін (1000-1500 ОД 2-3 рази на тиждень протягом 3 місяців, з перервою 8-9 місяців). При неповному ефекті від застосування гонадотропінів призначають метилтестостерон в дозі 5 мг на день під язик або препарати тестостерону внутрішньом’язово 25 мг кожні 15 днів. Застосовуються препарати довготривалої дії 1 раз на місяць, внутрішньом’язово, 100 мг на початку пубертації, з поступовим збільшенням дози до 200-300 мг в пізньому пубертаті, з досягненням в подальшому відповідної замісної дози для дорослого.
За наявності мікропеніса рекомендовано призначення тестостерону енантату по 50 мг внутрішньом’язово одноразово, оцінюють результат через місяць. Якщо ріст статевого члена незадовільний, ін’єкції повторюють ще 2-3 рази.
Дівчатам у віці 16 років та старшим лікування естрогенами та препаратами гестагенної дії проводять циклами. Протягом перших 16-20 днів кожного місяця застосовують естрогени (етинілестрадіол по 0,05-0,1 мг 2 рази на день), в другій фазі циклу – гестагенні препарати (прогестерон по 5-10 мг на день внутрішньом’язово або етістерон по 10-30 мг під язик тричі на день).
Хворі потребують комплексної загальнозміцнювальної терапії, що включає повноцінне харчування з нормальним вмістом білків тваринного походження, овочів, фруктів. Рекомендовані вітаміни, препарати кальцію та фосфору. Слід забезпечити хворим працю та навчання відповідно до їх фізичного розвитку, а також повноцінний відпочинок. Протипоказані фізичні навантаження.

Можливі результати надання медичної допомоги
Своєчасна діагностика та адекватні лікувальні заходи сприяють покращенню показників росту та статевого розвитку пацієнта; коригуються функціональний стан ендокринних залоз (щитоподібної залози, наднирників, статевих залоз) та показники ліпідного обміну; покращується загальний та психологічний стан хворого. Відбувається соціальна і професійна адаптація хворого, покращується його якість життя. Пацієнти створюють сім’ї, але репродуктивна функція відновлюється вкрай рідко.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги 
Діти та підлітки, хворі на гіпофізарний нанізм, повинні знаходитися на постійному диспансерному обліку (група Д-3). Нагляд ендокринолога відбувається кожні 
3 місяці, при підтримуючій терапії – кожні 6 місяців. Один раз на рік показаний огляд окуліста, невропатолога, психолога, гінеколога або андролога, за необхідності – нейрохірурга. Хворі звільняються від служби в армії.
Протягом лікування препаратами гормону росту пацієнт проходить контроль дитячого ендокринолога кожні 3-6 місяців з визначенням антропометричних показників (зріст, SDS росту, ΔSDS росту на рік, швидкість росту, SDS швидкості росту, ΔSDS швидкості росту на рік), гормональних показників (ІФР-1, ІФР-ЗБ-3, ТТГ, Т4, кортизолу), рівня глюкози та ліпідного спектру (за показаннями), рентгенологічного віку (1 раз на рік). Корекцію дози проводять залежно від: ростового ефекту, значення ІФР-1 та ІФР-ЗБ-3, стану пубертатного розвитку, співставлення із значеннями прогнозованого росту, оцінкою комплаєнтності хворого. Враховуючи можливість розвитку множинного дефіциту тропних гормонів гіпофізу, рекомендовано контролювати тиреоїдний статус (вільний та загальний Т4), рівень вільного кортизолу для своєчасної діагностики вторинного гіпотиреозу та вторинного гіпокортицизму та/або корекції дози левотироксину та/або гідрокортизону. Рівні статевих гормонів та гонадотропінів вивчаються з метою підтвердження/виключення гонадотропної недостатності.
Консультація окуліста (контроль очного дна) показана 1 раз на рік, але при появі симптомів внутрішньочерепної гіпертензії (головний біль, нудота, блювота, порушення зору) обстеження окуліста проводять позапланово, в подальшому – з консультацією невропатолога.
Контрольне обстеження головного мозку за допомогою МРТ проводять 1 раз на рік у хворих, які мали пухлину головного мозку в анамнезі. Ці діти повинні знаходитися під наглядом ендокринолога та нейрохірурга.

 

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования