Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский эндокринолог

Рациональная диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков

Аутоімунний тиреоїдит

Общая информация
Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) (зоб Хашимото, лімфоцитарний тиреоїдит) – захворювання, в основі якого лежить аутоімунний процес, що призводить до зменшення функціонуючої тканини щитоподібної залози.
Вперше це захворювання було описане в 1912 році Х. Хашимото.
Аутоімунний тиреоїдит є найчастішим із усіх захворювань щитоподібної залози. Його поширеність, за даними різних авторів, серед дитячого населення складає від 0,1 до 1,2%.
Захворювання частіше трапляється в дівчаток у період статевого дозрівання. Вкрай рідко маніфестація захворювання спостерігається у віці до 4 років. Серед дітей, які страждають на цукровий діабет 1 типу, аутоімунний тиреоїдит виявляють у 30-40% хворих.

Етіологія
Аутоімунний тиреоїдит може розвинутися внаслідок вірусної інфекції, травми, інтоксикації, дії радіоактивного йоду, тиреотоксикозу, операції на щитоподібній залозі, а також генетичної неповноцінності базальних мембран клітин.
Захворювання може розвиватися на тлі генетично детермінованого дефекту імунної відповіді, яка призводить до Т-лімфоцитарної агресії проти власних тиреоцитів, що закінчується їх руйнуванням. Генетична зумовленість появи АІТ підтверджується асоціацією його з антигенами системи HLA класу ІІ, розташованими на 6 хромосомі, такими як HLA-В8, HLA-DR3 і HLA-DR5.
АІТ має тенденцію проявлятися у вигляді сімейних форм. Крім того, спостерігається поєднання АІТ в межах однієї сім’ї з іншими аутоімунними захворюваннями – з інсулінозалежним цукровим діабетом, вітіліго, ревматоїдним артритом, аутоімунним гепатитом. АІТ часто поєднується з аутоімунними і полігландулярними синдромами.

Патогенез
В основі патогенезу захворювання лежать аутоімунні, імунологічні порушення.
Доведено, що Т-лімфоцити у пацієнтів з АІТ сенсибілізовані відносно антигенів на мембрані тиреоцитів. Теорії патогенезу передбачають наявність органоспецифічних мутацій в генах, що відповідають за імунорегуляцію. Порушення відноситься як до клітинного, так і до гуморального імунітету.
В нормі мутантні аутоагресивні клони Т-лімфоцитів розпізнаються імунною системою і знищуються. Імунні порушення призводять до аутоімунної агресії і неадекватної реакції на інфекцію, що призводить до органоспецифічного запалення.
Патогенетичне значення різних антитиреоїдних антитіл неоднакове. Антитіла до тиреоглобуліну мають найменше значення в порушенні структури щитоподібної залози і рідко проявляють цитотоксичність. Антитіла до тиреоїдної пероксидази здатні викликати цитотоксичні зміни в структурних елементах фолікулів щитоподібної залози.
Поряд з утворенням вищезазначених аутоантитіл проходить активування утворення антитіл до рецептору ТТГ. Утворюються як тиреоїдстимулюючі антитіла, так і ТТГ-блокуючі антитіла. Такі антитіла призводять до розвитку атрофічного АІТ і гіпотиреозу. Ці антитіла стимулюють і пригнічують ріст щитоподібної залози. Так, у хворих з гіпертрофічною формою АІТ виявлені імуноглобуліни, що стимулюють збільшення щитоподібної залози. При атрофічній формі АІТ – антитіла, що пригнічують ріст щитоподібної залози.

 

Клиническая картина
Перебіг хвороби тривалий, у фазі еутиреозу – безсимптомний. У дітей в більшості випадків спостерігається збільшення щитоподібної залози за відсутності клінічних проявів порушень її функції. При гіпертрофічній формі визначається зоб.
При пальпації залоза м’яка або еластичної консистенції із зернистою поверхнею. На пізніх стадіях тканина залози стає компактною (щільною), поверхня – бугристою. Іноді можна пальпувати кілька вузлових утворень. У деяких хворих з АІТ в дебюті захворювання можлива наявність тиреотоксикозу. Як правило, проявляється субклінічним тиреотоксикозом (ізольоване зниження рівня ТТГ при нормальному Т4 і Т3). Хворі скаржаться на слабкість, нездужання, дратівливість. Дуже рідко захворювання в початковій стадії проявляється дисфагією, біллю у горлі, захриплістю, відчуттям тиску в ділянці шиї.
При атрофічній формі АІТ щитоподібна залоза при пальпації не збільшена або пальпується у вигляді щільного, невеликого за об’ємом утворення.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
Загальноприйняте виділення наступних клініко-морфологічних варіантів хронічних тиреоїдитів:
- гіпертрофічний тиреоїдит (зоб Хашимото);
- атрофічний тиреоїдит або первинна мікседема;
- фіброзно-інвазивний тиреоїдит (зоб Ріделя);
- післяпологовий тиреоїдит.
На підставі морфологічних досліджень тканини ЩЗ виділяють три основні морфологічні варіанти аутоімунного тиреоїдиту:
- класичний (зоб Хашимото);
- хронічний лімфоматозний тиреоїдит – значна лімфоїдна інфільтрація;
- хронічний лімфоматозний струміт – лімфоїдна інфільтрація на тлі тиреоїдної тканини, зміненої зобом.
Патоморфологи виділяють дифузну, осередкову, перитуморальну та ювенільну форми аутоімунного тиреоїдиту.
Приклад формулювання діагнозу
Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, дифузний зоб ІІ ст., гіпотиреоз легкого ступеня тяжкості у стані компенсації.

 

Диагностика
В основному, діагноз аутоімунного тиреоїдиту базується на клінічній картині, даних лабораторних досліджень, ультразвуковій діагностиці, тонкоголковій пункційній біопсії.
Лабораторна діагностика аутоімунного тиреоїдиту включає визначення тиреоїдних гормонів (Т3 вільного і Т4 вільного) та рівня ТТГ в сироватці крові.
Підвищення рівня ТТГ в сироватці крові є найбільш ранньою ознакою гіпотиреозу, коли ще відсутні його клінічні симптоми й ознаки. Наявність клінічних ознак, підвищення рівня ТТГ при зниженій концентрації Т4 вільного говорить про маніфестний або клінічний гіпотиреоз.
Лабораторними маркерами АІТ є антитіла до щитоподібної залози (антитіла до тиреоїдної пероксидази, антитіла до тиреоглобуліну, антитіла до мікросомальної фракції епітелію щитоподібної залози). Наявність високих титрів антитіл в крові є важливою ознакою розвитку аутоімунного тиреоїдиту. В діагностиці АІТ цінним є УЗД ЩЗ. УЗД дозволяє визначити збільшення або зменшення розмірів (об’єм) залози, неоднорідність структури, зниження ехогенності, наявність вузлоутворень.
Як допоміжний метод діагностики виконують тонкоголкову аспіраційну біопсію. При цитологічному дослідженні аспірату при тонкоголковій аспіраційній біопсії в пунктаті виявляють велику кількість лімфоїдних елементів різного ступеня зрілості, плазматичні клітини, мікрофаги, а також характерна наявність гігантських еозинофільних клітин.

Критерії діагностики захворювання
Діагностичними критеріями АІТ у дітей і підлітків слід вважати сукупність наступних ознак:
- збільшення об’єму щитоподібної залози більше 97 перцентілі нормативних значень для даного віку і статі (за нормативом ВООЗ 2001 р. – з розрахунку на площу поверхні тіла);
- наявність антитіл до тиреоїдної пероксидази або макросомальної фракції;
- характерні ультразвукові зміни структури щитоподібної залози.
Зниження функції щитоподібної залози у дітей і підлітків з АІТ не є основним симптомом захворювання і не може слугувати його основним діагностичним критерієм. Проте наявність набутого первинного гіпотиреозу у дітей слід розцінювати як результат АІТ (атрофічної або гіпертрофічної форми).

Диференційна діагностика
Аутоімунний тиреоїдит необхідно диференціювати з дифузним токсичним зобом, карциномою щитоподібної залози, фіброзним тиреоїдитом Ріделя.
Також потрібно пам’ятати, що АІТ часто поєднується з ЦД 1 типу, хронічною наднирковою недостатністю, ідіопатичним гіпотиреозом, вітіліго, ревматоїдним артритом, хронічним активним гепатитом, синдромом Шерешевського-Тернера, синдромом Дауна.

 

Лечение
Специфічної терапії аутоімунного тиреоїдиту не існує. При явищах гіпотиреозу рекомендують препарати гормонів щитоподібної залози (L-тироксин). Мета лікування – усунення гіпотиреозу і зменшення зобу великих розмірів.
Доза тироксину у дітей становить 3-4 мкг/кг маси тіла на добу. При адекватній замісній терапії, поряд зі зменшенням розмірів щитоподібної залози та нормалізацією рівня ТТГ, відбувається зниження титру антитиреоїдних антитіл (до тиреоглобуліну і тиреоїдної пероксидази).
Включення до комплексного лікування аутоімунного тиреоїдиту альфа-ліпоєвої кислоти суттєво знижує рівень антитиреоїдних антитіл. Хворим з АІТ, що супроводжується синдромом гіпотиреозу, доцільно призначати препарати берлітіон, тіогамма у дозі 600 мг/добу протягом 3-4 міс. перорально. Окрім того, призначаються імуномодулятори у вікових дозах. В комплекс лікувальних заходів також включають гепатопротекторні препарати (есенціале, енерлів) по 1 капсулі 3 рази на день. Тривалість курсу – 3 місяці.
Критерій ефективності лікування – досягнення нормального рівня ТТГ.
Хірургічне лікування показано тільки при великих розмірах зобу із стисканням і зміщенням органів шиї, обструкції дихальних шляхів, у разі підозри на злоякісне новоутворення ЩЗ.

Рекомендації
Всім дітям із встановленим діагнозом або вірогідним діагнозом АІТ необхідно перебувати під постійним диспансерним наглядом.
Гормональне дослідження (Т4 вільного і ТТГ) слід проводити 1 раз на 6 міс. у пацієнтів, які не отримують терапію L-тироксином. У пацієнтів, які отримують терапію, слід контролювати лише рівень ТТГ 1 раз на 6 міс. Контрольне ультразвукове дослідження ЩЗ слід проводити 1 раз на 12 міс. У дітей з вірогідним діагнозом АІТ за відсутності антитіл при первинному обстеженні показано повторне їх визначення протягом першого і другого року спостереження.

 

Юридические аспекты
Перед проведенням конкретних діагностичних та лікувальних процедур потрібно отримати згоду батьків або офіційного опікуна дитини.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования