Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский эндокринолог

Рациональная диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков

Ожиріння

Общая информация
Загальна інформація
Хронічне рецидивуюче захворювання, яке проявляється надлишковим накопиченням жирової тканини і є наслідком дисбалансу споживання і витрат енергії в осіб зі спадкоємною схильністю або за її відсутності.
Найчастіше ожиріння трапляється у мешканців міст, особливо в дівчаток у віці 11-13 років.
Етіологія
Ожиріння може бути первинним (самостійним захворюванням) та вторинним (симптом основного захворювання). Причина його – абсолютне або відносне надлишкове харчування. Розвитку ожиріння сприяють багато факторів. Ожиріння часто зумовлене збільшенням кількості або розмірів адипоцитів. Це відбувається при надмірному надходженні поживних речовин у внутрішньоутробний період та протягом першого року життя. В інші вікові періоди цей фактор має менше значення.
Первинне ожиріння розвивається на фоні спадкової схильності. Можливо, це пов’язано з порушенням функції вентромедіального відділу гіпофізу, що в нормі гальмує активність вентролатеральних ядер, котрі є центром регуляції апетиту. Тому ожиріння може розвиватися після пологової травми та інфекційних захворювань.
Фактори, які сприяють реалізації спадкової схильності
I. Надмірний апетит, зумовлений:
а) звичкою;
б) психогенними факторами;
в) розладами гіпоталамічних структур;
г) порушенням вуглеводного обміну.
II. Зниження витрати енергії у зв’язку з:
а) малорухливим способом життя;
б) конституціональними загальними низькими витратами енергії;
в) тривалим ліжковим режимом під час хвороби;
г) ураженням м’язів (поліомієліт) тощо.
III. Порушення жирового обміну:
а) зниження синтезу білків і підвищення утворення та відкладання жиру, утворення глюкози, а потім і жиру з білків;
б) порушення утилізації жиру;
в) підвищене накопичення жиру в тканинах.
Вторинне ожиріння (гіпоталамічне, церебральне) розвивається після інфекції, інтоксикації, черепно-мозкової травми, млявих септичних процесів, енцефаліту, органічного ураження ЦНС (аденома гіпофізу, краніофарингіома, крововилив, кіста, гліома).
Патогенез
При ожирінні в організмі спостерігаються такі зміни:
1) посилення ліпогенезу та збільшення розмірів адипоцитів внаслідок переїдання;
2) підвищення метаболічної активності адипоцитів;
3) збільшення концентрації НЕЖК у крові;
4) споживання м’язами, здебільшого ПНЖК, в умовах конкуренції НЕЖК та глюкози (цикл Рандле);
5) підвищення рівня глюкози в крові;
6) посилення секреції інсуліну та збільшення його концентрації в крові;
7) підвищення апетиту.
Останній фактор призводить до переїдання та замкнення «порочного кола». Звідси при ожирінні у дітей завжди відзначається зміна вуглеводної толерантності, підвищення рівня антагоністів інсуліну в крові, постійне перевантаження інсулярного апарату.
Подібні зміни спостерігаються також у разі вторинного ожиріння.
Основним проявом порушення обміну речовин при ожирінні є недостатня утилізація глюкози м’язами. Жирова тканина захоплює більшу кількість глюкози й перетворює її на резервні ліпіди. Чим більше жирової тканини, тим менше глюкози надходить у м’язи.
У разі розвитку ожиріння збільшується не тільки об’єм жирових тканин, але й кількість їх. При ожирінні загальна кількість жиру може досягати 40-50% маси тіла.
Лабільність регуляторної системи у дітей, надмірне споживання вуглеводів і жирів призводить до перенаповнення депо глікогену, переключення вуглеводного обміну на утворення жиру та його регуляцію. Харчова глюкоза перетворюється на жир під дією інсуліну. Спочатку гіперінсулінізм має функціональний характер, потім розвиваються тяжчі порушення вуглеводного обміну.
При ожирінні чутливість тканин до інсуліну знижується рідко; у половини пацієнтів порушується толерантність до глюкози. Гіперсекреція інсуліну сприяє підвищенню апетиту і відкладанню жиру.
Надмірне харчування. Рідкі прийоми їжі призводять до підвищення інтенсивності ліпідного обміну (схильність до кетоацидозу, зміна співвідношення фракцій ліпопротеїдів тощо). Кетогенез знижений, розвивається метаболічний ацидоз і гіперліпідемія.
Пригнічення ліполізу в жировій тканині проявляється підвищенням рівня неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК) у крові, що порушує утилізацію глюкози й сприяє розвитку інсулінової недостатності.
У препубертатний та пубертатний періоди часто спостерігається підвищення продукції АКТГ гіпофізом і, відповідно, гіперфункція надниркових залоз, а це може спричинити посилення неоглюкогенезу та активації контрінсулярних факторів.
У міру прогресування захворювання включаються гіпоталамічні механізми його патогенезу.
Первинною ланкою патогенезу гіпоталамічного та церебрального ожиріння є ураження гіпоталамічних центрів регуляції – підвищення тонусу переднього відділу гіпоталамусу, гіпофункція задніх ядерних груп.

 

Клиническая картина
Клінічні прояви захворювання залежать від ступеня ожиріння. Визначають 4 ступені:
I – надлишкова маса тіла становить 15-25% від норми;
II – 26-50%;
III – 51-100%;
IV – 100% і більше.
Товщина шкірної складки при ожирінні I ступеня збільшується у 2 рази, II – у
2,5 рази, III – у 2,9 рази, порівняно з нормою.
Для первинного ожиріння характерне рівномірне відкладання жиру, що зазвичай відзначається в ранньому віці. На початкових стадіях захворювання надлишок маси тіла помірний, хворі не мають істотних скарг. Проте відносно швидке прогресування ожиріння веде до погіршення самопочуття, підвищеної втомлюваності, головного болю, транзиторного підвищення АТ, спраги. З’являються шкірні зміни (фолікуліт, мармуровість, гіперпігментація), задишка, тахікардія, біль у ділянці серця, у правому підребер’ї.
Статевий розвиток у дівчат з надлишковою масою тіла відбувається раніше. Кістковий вік у них зазвичай значно випереджає паспортний.
У дітей з аліментарно-конституціональним ожирінням збільшується екскреція з сечею 17-ОКС, 17-ДОКС та їх метаболітів, а у тих, у кого прогресування ожиріння тривале, більша активність надниркових залоз спостерігається у другій половині доби. Підвищення синтезу андрогенів прискорює дозрівання гіпоталамусу, чим і пояснюється більш ранній статевий розвиток у дітей з ожирінням.
У дівчаток, які страждають на ожиріння, збільшується продукція андрогенів наднирковими залозами, у жировій тканині прискорюються процеси перетворення естрогенів на андрогени, що часто призводить до розвитку гірсутизму.
Надлишкова маса тіла в препубертатний та пубертатний періоди може стати причиною розвитку гіпоталамічного синдрому. Він виникає у 65% хлопчиків і 90% дівчаток з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня. У таких хворих швидко збільшується маса тіла, з’являються численні рожеві стрії, гіперпігментація шкірних складок, вегетативні порушення, розсіяна неврологічна симптоматика, підвищена втомлюваність. Періодично підвищується АТ. Жир відкладається в ділянці стегон, живота, грудей. Саме на цих ділянках тіла виникають яскраві червоні стрії. Оскільки процес охоплює також інші ендокринні залози, у хворих часто спостерігаються ознаки цукрового діабету, гіпотиреозу, порушення росту та функції статевих і надниркових залоз.
При церебральному ожирінні, що виникає внаслідок органічного ураження ділянок головного мозку, відповідальних за регуляцію жирового обміну, жирові відкладання локалізуються на плечах, животі, стегнах, грудях. Діти відстають у психічному та статевому розвиткові, відзначається підвищена втомлювасть, задишка, млявість, поліфагія, гіпертермія. Вміст гонадотропних гормонів та екскреція 17-КС із сечею знижені.
Ендокринне ожиріння зазвичай виникає як наслідок патології надниркових залоз, гіпогеніталізму та гіпотиреозу.
Вторинні форми ожиріння у дітей (із встановленим генетичним дефектом) відрізняються різноманітністю нозологічних форм (їх понад 50) та клінічних проявів.
Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бідля (Laurence­Moon­Bardet­Biedl) характеризується рівномірним ожирінням, відставанням у розумовому розвиткові, полі- та синдактилією, колобомою райдужки, вродженою аномалією скелета (при високому або карликовому зрості) в поєднанні із синдромом Панса.
Синдром Прадера-Віллі (Prader­Willi) успадковується за рецесивним типом, патогенез його до кінця не вивчений. Спостерігається ожиріння тулуба (при цьому верхні й нижні кінцівки короткі), низький зріст, олігофренія, гіпогонадизм, виражений гіпотонус м’язів. Діагностують цей синдром у грудному віці.
Синдром Нонне-Мілроя-Межа (Nonne­Milroy­Meige) проявляється в грудному віці порушенням росту, ожирінням, олігофренією, набряком нижніх кінцівок, фіброзним переродженням клітковини.
Синдром Альстрема-Хальгрена (Ahlstrom­Hallgren) розвивається в ранньому віці та проявляється ожирінням, підвищеною чутливістю до світла, ністагмом, розбіжною косоокістю, прогресуючим погіршенням жиру внаслідок дегенерації сітківки, ризик до виникнення цукрового діабету.
Синдром Мартiна-Олбрайта (Martin­Albright), поряд із ожирінням, має такі прояви: карликовий зріст, олігофренія, маленькі кінцівки з укороченими III, IV і V п’ястковими кістками, гіпоплазія емалі зубів. Тетанія пов’язана з гіпокальціємією на фоні гіперфосфатемії та негативної проби Елесворта-Говарда (фосфатурії після навантаження паратгормоном немає).
Глікогенози I типу супроводжуються ожирінням і вираженою гепатоспленомегалією, що полегшує діагностику.
Синдром Бер’єсона-Фoрсмана-Лeманна (Borjesson­Forssman­Lehman) спостерігається у хлопчиків і характеризується ожирінням тулуба, ідіотією, карликовим зростом, X-подібним викривленням ніг, періодичними нападами судом.
Синдром Іценка-Кушинга (Cushing) є наслідком пухлини надниркових залоз, переважно злоякісної кортикостероми, через яку відзначається надмірна продукція кортизолу. Надлишкове відкладення жиру не поширюється на нижню частину тіла і дистальні відділи кінцівок; обличчя – місяцеподібне, характерні смуги розтягнення (стрії) атрофічного характеру на стегнах, сідницях, животі. Відзначається м’язова слабкість, підвищена втомлюваність, передчасне оволосіння статевих органів на тлі затримки статевого розвитку, остеопороз (особливо хребта), підвищення АТ.
Синдром Пехкранца-Бабінського-Фреліха (Pechkranz­Babinski­Frohlich) здебільшого є результатом стиснення пухлиною (краніофарингеомою) гіпоталамусу та проявляється ожирінням переважно за жіночим типом (у ділянці молочних залоз, нижньої частини живота, лобка і стегон), дефектами з боку скелета, крипторхізмом, гіпоплазією статевих залоз, застійними змінами на очному дні та випаданням поля зору.

Таблиця 1. Особливості найрозповсюдженіших форм ожиріння у дітей та підлітків (частина 1, частина 2)

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Класифікація

Таблиця 2. Класифікація ожиріння (за Ю.А. Кзязевим, А.В. Картемішевим, 1971р.)

Таблиця 3. Класифікація ожиріння (за І.І. Дєдовим, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадєєвим, 2000 р.)

Приклад формулювання діагнозу
Ожиріння аліментарно-конституційне, II ступеня, стабільний перебіг. Вторинна артеріальна гіпертензія. Гіперінсулінізм. Дисциркуляторна та дисметаболічна енцефалопатія I ступеня.

 

Диагностика

План обстеження хворих на ожиріння
1. Загальне клінічне обстеження:
- визначення зросту і маси тіла, розрахунок індексу маси тіла (кг/м2),
- окружність талії і стегон, індекс «окружність талії/окружність стегон» (ОТ/ОС),
- пропорції тіла,
- статевий розвиток,
- артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії),
- загальний аналіз крові і сечі,
- визначення глюкози в крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (глюкози – 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75 г),
- ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, b-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс атерогенності).
2. Анамнез: можлива причина збільшення маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості з ожиріння, цукрового діабету 2-го типу, гіпертонічної хвороби, подагри).
3. Рентгенограма кистей рук для визначення «кісткового» віку.
4. За необхідності – МРТ або комп’ютерна томографія головного мозку, консультація нейрохірурга.
5. УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам за необхідності – УЗД органів малого тазу.
6. Гормональні дослідження:
- для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ (при його зміні – вільного Т4);
- за наявності порушення статевого дозрівання – ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон, обстеження згідно відповідного протоколу;
- при ознаках гіперкортицизму – обстеження згідно відповідного протоколу;
- по можливості – рівень інсуліну, лептину у крові;
- при ознаках псевдогіпопаратиреозу – визначення рівня кальцію, фосфору у крові та паратгормону.
7. ЕКГ, при стійкому підвищенні АТ – ЕхоКГ.
8. Консультації:
- невролог, за необхідності за рекомендацією невролога – проведення електроенцефалограми, ЕХО-енцефалограми;
- офтальмолог, дослідження очного дна;
- генетик (для діагностики генетичних синдромів, що супроводжуються ожирінням).
9. Обстеження для виявлення соматичних захворювань.

Діагностика
Ожиріння діагностують при збільшенні маси тіла за рахунок жирової тканини, при перевищенні індексу маси тіла (ІМТ) 95 перцентилі для даного зросту, віку і статі.
Визначення ІМТ для відповідного віку і статі.

Таблиця 4. Діагностика типу ожиріння

Абдомінальний (андроїдний) тип ожиріння діагностують, якщо індекс ОТ/ОС для хлопців > 0,9; для дівчат > 0,8.

Диференціальна діагностика
Проводять з різними формами ожиріння, а також з іншими захворюваннями: хворобою та синдромом Іценка-Кушинга (кушингоїдний тип ожиріння), затримкою росту, двобічною гіперплазією або пухлиною надниркових залоз, аденомою гіпофізу, високим рівнем кортизолу та АКТГ в крові); синдромом Фреліха-Бабінського (трапляється частіше у хлопчиків, характерні гіпогонадизм, артеріальна гіпертензія); синдромом Лоренса-Муна-Барде-Бідля (вроджена патологія, яка характеризується, окрім ожиріння, пігментним ретинітом, розумовою відсталістю, полідактилією, затримкою статевого розвитку, нецукровим діабетом, деформацією черепа та скелету, численними ліпомами).

Таблиця 5. Диференціальна діагностика основних видів ожиріння у дітей та підлітків

Таблиця 6. Диференціальна діагностика аліментарно-конституційного ожиріння у дітей та підлітків з хворобою та синдромом Іценка-Кушинга

 

Лечение
Таблиця 7. Добова потреба дітей у основних харчових речовинах залежно від віку та ступеня ожиріння

Для дітей з ожирінням III-IV ступеня призначають малокалорійну дієту – 1200-1400 ккал/добу.
При складанні раціону харчування велике значення надають білковому компонентові. Для цього в щоденний раціон необхідно вводити нежирне м’ясо, краще – яловичину, телятину, кролика, курку, рибу тріскових порід.
Особливе місце в харчуванні дітей з ожирінням займають молочні продукти – носії повноцінного тваринного білка. Вони мають сечогінну дію через перевагу солей калію над солями натрію. У меню щодня повинні бути нежирні кисломолочні продукти (кефір, ацидофілін, кисляк) і знежирений сир.
Енергетичну цінність знижують, зменшуючи кількість жиру і вуглеводів пропорційно надлишкові маси тіла, відповідно на 15-30% і 25-50% у порівнянні з віковою нормою.

Таблиця 8. Варіанти дієти зі зниженою енергетичною цінністю

З раціону виключають баранину, свинину, жирні сорти риби, качку, мізки, ікру. У суворих дієтах виключають сметану, вершки, морозиво, ряжанку. Віддають перевагу рослинним жирам, що містять поліненасичені жирні кислоти, що роблять ліпотропну дію, легко окисляються в організмі, знижують вміст холестерину в крові.
При ожирінні вуглеводи є головним джерелом утворення жиру в жировій тканині. Вживання легкозасвоюваних вуглеводів – одне з основних вимог дієтотерапії дітей з ожирінням. З раціону виключають цукор, солодощі, кондитерські й макаронні вироби, манну крупу, консервовані соки. При суворій дієті обмежують крупи, бобові, картоплю, виключають хлібобулочні вироби.
Свіжі овочі, фрукти, ягоди вводять у дієту в достатній кількості, оскільки з ними в організм надходить багато вітамінів. Ці рослинні продукти містять мало вуглеводів, до того ж частина вуглеводів представлена клітковиною і пектином. Пектинові речовини придушують гнильні процеси в кишечнику, мають дезінтоксикаційні властивості. Клітковина збільшує об’єм їжі й створює почуття насичення, регулює функцію кишковика, виводить з організму шлаки. Овочі і фрукти забезпечують організм лужними валентностями і мінеральними речовинами. Діти, які страждають на ожиріння, можуть у необмеженій кількості вживати фрукти кисло-солодких сортів й такі овочі, як капуста, кабачки, помідори, огірки, редис, гарбуз, різну листяну зелень, кавуни.
Для профілактики жирової інфільтрації печінки в харчуванні повинна бути достатня кількість ліпотропних речовин: метіоніну, якого багато в сирі, холіну (багато в яєчному жовтку, м’ясі, рибі), а також інозиту, що міститься в апельсинах, зеленому горошку, дині, м’ясі, рибі, яйцях.
Виключають гострі приправи, маринади, соління, спеції і прянощі, що підсилюють секрецію травних залоз і апетит. Їжу готують на пару, дають у відвареному або сирому (салати) вигляді. Перші страви готують на овочевих відварах, позбавлених екстрактивних речовин.
У стаціонарі дітям з ожирінням III-IV ступеня призначають розвантажувальні дні, краще – «білкові». Білок підсилює специфічно-динамічну дію їжі й основний обмін, забезпечує задовільне насичення без реакції інсулярного апарату. Ефективний «м’ясний» день: дитина одержує відварене нежирне м’ясо, гарнір з овочів (свіжа капуста, помідори, огірки, зелена цибуля, салат). Ефективний розвантажувальний день – «кефірний». Протягом дня випивають 1-1,5 л 0% кефіру (5-6 разів по 200-250 г) без цукру і хліба. Також ефективні яблучні, сирні, огіркові розвантажувальні дні – калорійність до 1000 ккал/добу.
Успішність лікування багато в чому залежить від чіткої організації харчування. Діти повинні їсти не менше 5 разів на день, тому що часті прийоми їжі знижують апетит і дитина їсть менше. Годинник прийому їжі повинен бути суворо фіксованим для регуляції ферментативної діяльності шлунково-кишкового тракту. Останній прийом їжі повинен бути за 2 години до сну. Їсти потрібно повільно. Важливо правильно розподілити енергетичну цінність раціону протягом доби. При 5-разовому харчуванні на перший сніданок повинно припадати 20-25%, на другий сніданок – 15%, на обід – 35%, на полуденок – 10-15%, на вечерю – 15-20% енергетичної цінності всього раціону.
Крім дієтотерапії, основного методу лікування ожиріння, застосовують фізичні (ЛФК), а також фізіотерапевтичні методи. Рекомендують обтирання, повітряні, звичайні або мінеральні ванни, душ. Показано загальний масаж.
Медикаментозні препарати відіграють допоміжну роль і застосовуються при важких формах захворювання. При ожирінні, що супроводжується порушенням толерантності до вуглеводів, застосовують метіонін і вітаміни групи В.
При порушенні толерантності до глюкози рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Можливе підвищення дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікування – 3-6 місяців, потім – проведення контрольного обстеження.
Анорексигенні препарати у дітей застосують украй рідко.
Схема лікування
1. При вторинних формах ожиріння лікують основне захворювання. Призначають дієтотерапію, збалансований режим харчування.
2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.
3. Показання до медикаментозного лікування:
- тяжкий ступінь ожиріння,
- абдомінальний тип ожиріння,
- ознаки гіперінсулінізму,
- порушення толерантності до глюкози.
Критерії ефективності лікування
- Нормалізація або зниження маси тіла.
- Відсутність рецидиву збільшення маси тіла.
- Позитивна динаміка або нормалізація клініко-лабораторних показників.
Диспансерний нагляд
- Консультація ендокринолога – 1 раз на 6 місяців.
- Огляд невропатолога, офтальмолога (дослідження очного дна), гінеколога – 1 раз на рік.
- Клінічний аналіз крові, сечі – 1 раз на 6 місяців.
- ОГТТ – 1 раз на рік.
- Ліпідний профіль – 1 раз на 6 місяців.
- Рентген кисті (кістковий вік), ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини – 1 раз на рік.

Профілактика
Запобігти розвиткові ожиріння можливо шляхом проведення роз’яснювальної роботи в області раціонального і різноманітного харчування.
Найдоцільніші – диспансерні методи спостереження. У школах, садах-яслах необхідно організувати постійний контроль маси тіла дітей та брати на особливий облік тих дітей, у яких цей показник перевищує норму. Під лікарським спостереженням повинні знаходиться діти, чиї батьки або родичі страждають на ожиріння.
При ранніх формах ожиріння лікар повинен рекомендувати батькам дитини режим харчування і рухової активності, щоб ці форми не стали прогресуючими й ускладненими.
Таким чином, профілактика ожиріння в дитячому віці полягає у нормалізації харчування (збалансований вміст основних харчових речовин) і у використанні дозованої лікувальної фізкультури, гімнастики, спорту.
Для профілактики ожиріння важливо підвищувати енергетичні витрати організму, стимулювати діяльність ЦНС (різні спортивні навантаження).

 

Юридические аспекты
Перед проведенням конкретних діагностичних та лікувальних процедур потрібно отримати згоду батьків та пацієнта (після 14 років).

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования