Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Нозологии

Лекарственные средства

Торговые марки

Серетид™ Дискус™

Серетид™ Дискус™, Seretide™ Discus™

Salmeterol+Fluticasone

Виробник: GlaxoSmithKline

Форма випуску та склад
Порошок для інгаляцій, дозований 50 мкг/доза+100 мкг доза; 50 мкг/доза+250 мкг доза; 50 мкг/доза+500 мкг доза, дискус, № 1.
1 доза препарату містить 50 мкг сальметеролу (у вигляді сальметеролу ксинафоату) та 100 мкг флютиказону пропіонату (мікронізованого), або 50 мкг сальметеролу (у вигляді сальметеролу ксинафоату) та 250 мкг флютиказону пропіонату (мікронізованого), або 50 мкг сальметеролу (у вигляді сальметеролу ксинафоату) та 500 мкг флютиказону пропіонату (мікронізованого); допоміжна речовина: лактоза (містить молочний протеїн).

Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка
Серетид містить сальметерол та флютиказону пропіонат, які мають різні механізми дії. Сальметерол – це селективний β2-агоніст тривалої (12 годин) дії. Він забезпечує ефективний захист проти індукованої гістаміном бронхоконстрикції та більш тривалу бронходилатацію (не менше 12 годин), ніж рекомендовані дози традиційних β-2-агоністів короткої дії.
Флютиказону пропіонат при інгаляційному введенні має виражену глюкокортикоїдну протизапальну дію на легені. Це проявляється зменшенням проявів симптомів загострення астми без побічних ефектів, характерних для системних кортикостероїдів.
За даними дослідження було виявлено, що:
- 71% пацієнтів, які лікувались сальметеролом/флютиказолом досягли рівня «хорошого контролю»** за симптомами астми, порівняно з 59% пацієнтів, які лікувались лише кортикостероїдом;
- 41% пацієнтів, які лікувались сальметеролом/флютиказолом досягли рівня «повного контролю» за симптомами астми, порівняно з 28% пацієнтів, які лікувались лише кортикостероїдом;
- рівень загострень був на 29% нижчим у пацієнтів, які лікувались сальметеролом/флютиказоном, порівняно з інгаляційними кортикостероїдами без сальметеролу;
- при досягненні «хорошого контролю»* та «повного контролю» за симптомами астми покращуються показники якості життя. 61% пацієнтів, які лікувались сальметеролом/флютиказоном, відповіли, що хвороба не має або має мінімальний вплив на їх якість життя згідно зі спеціально розробленим опитуванням щодо показників якості життя хворих на броніальну астму порівняно з 8% цих пацієнтів до лікування.
*«Повний контроль» за симптомами астми означає відсутність симптомів, відсутність застосування короткодіючих β2-агоністів, рівень легеневої функції більше або дорівнює 80% прогнозованого рівня, відсутність нічних прокидань, відсутність загострень, відсутність побічних ефектів, які б вимагали заміни лікування.
**«Хороший контроль» за симптомами астми означає наявність випадкових симптомів або періодичне застосування короткодіючих β2-агоністів або рівень легенової функції менше, ніж 80% прогнозованого плюс відсутність нічних прокидань, відсутність загострень, відсутність побічних ефектів, які б вимагали заміни лікування.
Було продемонстровано поліпшення легеневої функції, збільшення кількості днів, вільних від симптомів, зменшення використання препаратів швидкої допомоги при застосуванні дози інгаляційного кортикостероїду у складі Серетиду на 60% менше, ніж при застосуванні інгаляційного кортикостероїду самостійно, в той час як підтримувався відповідний контроль за явищами запалення повітроносних шляхів (за даними бронхіальної біопсії та бронхоальвеолярного лаважу). Таке поліпшення підтримується не менше 12 місяців.

Фармакокінетика
Одночасне інгаляційне введення сальметеролу та флютиказону пропіонату не має впливу на фармакокінетику кожної з цих речовин.
Сальметерол. Сальметерол проявляє свою дію місцево в бронхах, тому його терапевтичний ефект не залежить від концентрації в плазмі. Дані з фармакокінетики сальметеролу обмежені, тому що виникають технічні складнощі при визначенні дуже низьких концентрацій препарату в плазмі (приблизно 200 пг/мл або менше) після інгаляційного введення в терапевтичних дозах. При регулярному застосуванні інгаляційного сальметеролу ксинафоату в системному кровотоці виявляється гідроксинафтоєва кислота в концентраціях до 100 нг/мл. Ці концентрації приблизно в 1000 разів нижчі стаціонарних концентрацій, що виявляються під час токсикологічних досліджень. Шкідливих ефектів препарату після довгочасного регулярного застосування (протягом понад 12 місяців) у пацієнтів з обструкцією дихальних шляхів не виявлено.
За даними дослідження медикаментозної взаємодії сальметеролу і кетоконазолу, при їх сумісному застосуванні суттєво збільшується концентрація сальметеролу у плазмі крові.
Флютиказону пропіонат. Абсолютна біодоступність інгаляційного флютиказону пропіонату варіює в межах 10-30% номінальної дози, залежно від інгаляційного пристрою, що застосовується. Системна абсорбція здійснюється, головним чином, легенями, спочатку швидко, потім – протягом тривалого часу. Залишок інгаляційної дози проковтується з мінімальним системним впливом у зв’язку з низькою розчинністю флютиказону пропіонату у воді та пресистемним метаболізмом препарату. Таким чином, пероральна біодоступність становить менше 1%.
Спостерігається лінійне зростання системної дії при збільшенні інгаляційної дози препарату. Флютиказону пропіонат характеризується високим плазмовим кліренсом (1150 мл/хв), великим об’ємом розподілу (приблизно 300 л) та кінцевим періодом напіввиведення – приблизно 8 годин. Рівень зв’язування з білками плазми помірно високий (91%). Флютиказону пропіонат швидко елімінується з системного кровотоку, головним чином, шляхом метаболізму, до неактивних сполук за допомогою цитохромного ферменту CYP3A4. Нирковий кліренс флютиказону пропіонату дуже незначний (менше 0,2%), з них менше 5% – у вигляді метаболітів. Слід з обережністю призначати одночасно інгібітори CYP3A4 у зв’язку з потенційним підвищенням системного впливу флютиказону пропіонату.

Показання для застосування
Регулярне лікування оборотних обструктивних захворювань дихальних шляхів, включаючи астму у дітей та дорослих, у випадках, коли необхідне застосування комбінації бронходилататора та інгаляційного кортикостероїду.
Препарат призначений для лікування:
- пацієнтів, що отримують ефективні підтримуючі дози селективних агоністів β2-адренорецепторів тривалої дії та інгаляційні кортикостероїди;
- пацієнтів, у яких на фоні лікування інгаляційними кортикостероїдами спостерігаються симптоми захворювання;
- пацієнтів, що регулярно отримують бронходилататори та потребують застосування інгаляційних кортикостероїдів.
Базисна терапія хронічних обструктивних захворювань легенів, у тому числі хронічного бронхіту та емфіземи легенів.

Спосіб застосування та дози
Серетид Дискус призначений лише для інгаляційного застосування.
Пацієнти повинні усвідомлювати, що Серетид Дискус застосовується для профілактики захворювання і тому повинен застосовуватися регулярно, навіть у період відсутності нападів астми.
Пацієнти повинні регулярно проходити медичне обстеження, їм необхідно підбирати оптимальну дозу Серетиду, змінювати її можна лише за призначенням лікаря.
Оборотні обструктивні захворювання дихальних шляхів
Дозу слід скоригувати до мінімально ефективної, яка дає змогу контролювати симптоми. При досягненні такого контролю шляхом застосування Серетиду 2 рази на день, можна далі знижувати дозу до мінімально ефективної, що приймається
1 раз на день. Кількість флютиказону пропіонату в обраній формі Серетиду повинна відповідати тяжкості захворювання.
Якщо симптоми астми недостатньо контролюються при застосуванні інгаляційних кортикостероїдів самостійно, такий контроль може покращитись при заміні
інгаляційної кортикостероїдної терапії на Серетид з терапевтично еквівалентною дозою кортикостероїду. Для пацієнтів, симптоми астми яких контролюються достатньою мірою при самостійному застосуванні кортикостероїдів, заміна їх на Серетид може дозволити зменшити дозу кортикостероїдів при збереженні контролю за симптомами астми.

Рекомендовані дози
Дорослі та підлітки 12 років та старші:
- одна інгаляція (50 мкг сальметеролу/100 мкг флютиказону пропіонату) двічі на добу;
- або одна інгаляція (50 мкг сальметеролу/250 мкг флютиказону пропіонату) двічі на добу;
- або одна інгаляція (50 мкг сальметеролу/500 мкг флютиказону пропіонату) двічі на добу.
Дорослі: коли дорослому пацієнту необхідна короткострокова (до 14 днів) додаткова терапія інгаляційним кортикостероїдом, йому можна застосовувати подвійну дозу будь-якої форми Серетиду, що за профілем безпечності та переносимості буде порівняна із застосуванням звичайної дози Серетиду 2 рази на добу.
Діти від 4 до 12 років: одна інгаляція (50 мкг сальметеролу/100 мкг флютиказону пропіонату) двічі на добу.
Немає даних щодо застосування Серетиду у дітей віком до 4 років.
Хронічні обструктивні захворювання легенів
Для дорослих пацієнтів максимальна рекомендована доза – одна інгаляція
(50 мкг сальметеролу/500 мкг флютиказону пропіонату) двічі на добу.
Окремі групи пацієнтів: немає потреби коригувати дозу у пацієнтів похилого віку та у хворих з патологією нирок або печінки.

Побічна дія
Оскільки Серетид Дискус містить сальметерол та флютиказону пропіонат, можна очікувати побічних реакцій тих типів та ступенів тяжкості, які характерні для кожного компонента. Додаткові побічні ефекти при одночасному застосуванні двох компонентів не спостерігаються.
Як і при інших видах інгаляційної терапії, може спостерігатися парадоксальний бронхоспазм із негайним збільшенням задишки після інгаляції. Цей стан слід терміново лікувати за допомогою інгаляційного бронходилататора швидкої та короткої дії. Препарат Серетид Дискус слід негайно відмінити, пацієнта обстежити та при необхідності призначити альтернативну терапію.
За даними клінічних досліджень
Сальметерол-флютиказону пропіонат
Існують поодинокі повідомлення про випадки контузії.
Звичайно повідомлялось про такі побічні дії: захриплість голосу/дисфонія, подразнення горла, головний біль, кандидоз рота і горла, відчуття серцебиття. У пацієнтів із ХОЗЛ можливий розвиток пневмоній.
Післяліцензійні дані
Сальметерол-флютиказону пропіонат
Описані нечасті шкірні реакції гіперчутливості. Є окремі повідомлення про реакції гіперчутливості, що проявляються у вигляді ангіоневротичного набряку (головним чином, набряк обличчя та ротоглотки), респіраторних симптомів (задишка та/або бронхоспазм) та дуже рідко – анафілактичних реакцій.
Існують поодинокі повідомлення про неспокій, порушення сну та зміни поведінки, включаючи гіперактивність та збудження (переважно у дітей).
Існують поодинокі повідомлення про випадки гіперглікемії.
Сальметерол
Є повідомлення про фармакологічні побічні ефекти лікування бета-2-агоністами, такі як тремор, суб’єктивне відчуття серцебиття, головний біль, проте вони, зазвичай, мають транзиторний характер і зменшуються при регулярному застосуванні.
Можуть спостерігатися, частіше у чутливих пацієнтів, аритмії серця (включаючи фібриляцію передсердь, надшлуночкову тахікардію та екстрасистолію).
Є дуже рідкісні повідомлення про артралгію.
Дуже рідко повідомлялось про реакції гіперчутливості, включаючи анафілактичні реакції, такі як набряк і ангіоневротичний набряк, бронхоспазм і анафілактичний шок. Також існують поодинокі повідомлення про висипання.
Є повідомлення про подразнення рота та глотки.
Часто повідомлялося про м’язові спазми.
Існують поодинокі повідомлення про випадки гіперглікемії.
Флютиказону пропіонат
У деяких пацієнтів спостерігаються захриплість голосу та кандидоз рота і горла.
Описані шкірні реакції гіперчутливості.
Є окремі повідомлення про реакції гіперчутливості, що проявляються у вигляді ангіоедеми (головним чином, набряк обличчя та ротоглотки), респіраторних симптомів (задишка та/або бронхоспазм) та дуже рідко – анафілактичних реакцій.
Частота проявів захриплості та кандидозу може бути зменшена полосканням рота та горла водою після застосування препарату. Симптоматичний кандидоз можна лікувати місцевими протигрибковими препаратами, не припиняючи при цьому застосування Серетиду Дискусу.
Можливі системні ефекти включають синдром Кушинга, кушингоїдні ознаки, пригнічення надниркових залоз, затримку росту у дітей та підлітків, зниження мінералізації кісток, катаракту та глаукому (див. «Спеціальні застереження»). Існують поодинокі повідомлення про випадки гіперглікемії.
Є поодинокі повідомлення про неспокій, порушення сну та зміни поведінки, включаючи гіперреактивність та збудження (головним чином, у дітей).

Протипоказання
Гіперчутливість до будь-якого з компонентів препарату.

Передозування
Дані з передозування обох препаратів наводяться нижче.
Ознаками і симптомами, які можна очікувати при передозуванні сальметеролу, є симптоми, типові для надмірного стимулювання β2-адренорецепторів, включаючи тремор, головний біль, тахікардію, збільшення систолічного кров’яного тиску та гіпокаліємію. Оптимальними антидотами є кардіоселективні β2-блокатори, які слід застосовувати з обережністю для лікування пацієнтів з бронхоспазмом в анамнезі. Якщо лікування Серетидом необхідно припинити в результаті передозування β2-агоніста, що входить до складу препарату, слід призначити відповідну замісну кортикостероїдну терапію.
Інгаляція флютиказону пропіонату в дозах, що перевищують рекомендовані, може призвести до тимчасового пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Це не потребує невідкладної допомоги, оскільки функція кори надниркових залоз відновлюється через декілька днів. Проте при застосуванні доз, вищих за рекомендовані, протягом тривалого часу істотне пригнічення функції надниркових залоз можливе. Є повідомлення про дуже поодинокі випадки гострих адреналових кризів, головним чином, у дітей, які лікуються вищими, ніж рекомендовано, дозами препарату протягом тривалого часу (декілька місяців або років). До явищ, що спостерігалися, входила гіпоглікемія, що супроводжувалась погіршенням свідомості та/або конвульсіями. До факторів, що можуть провокувати гострий адреналовий криз, належать травми, хірургічні втручання, інфекції або різке зниження дози інгаляційного флютиказону пропіонату.
Тому не слід застосовувати Серетид у дозах, вищих за рекомендовані. Слід регулярно переглядати режим лікування та зменшувати дозу до найнижчого рівня, але достатнього для ефективного контролю за хворобою.

Особливості застосування
Лікування оборотних обструктивних захворювань дихальних шляхів слід проводити за послідовною програмою, стан пацієнта необхідно регулярно конролювати як клінічно, так і шляхом визначення показників функції зовнішнього дихання.
Серетид Дискус не є препаратом для зняття гострих симптомів, при яких потрібне застосування швидко- та короткодіючих бронходилататорів (наприклад, сальбутамолу). Слід порадити пацієнту завжди мати при собі препарат для полегшення симптомів. Збільшення використання бронходилататорів короткої дії для полегшення симптомів астми свідчить про погіршення контролю над астмою. Швидке та прогресуюче погіршення контролю над астмою є потенційно життєво небезпечним, лікар повинен оглянути пацієнта. Можливо, необхідно збільшити дозу кортикостероїдів. Пацієнт потребує обстеження лікаря також у тому випадку, якщо призначена доза Серетиду не забезпечує адекватного контролю над симптомами астми. Слід зважити необхідність додаткового призначення кортикостероїдів, а також антибіотиків у випадку інфекції.
З огляду на ризик виникнення загострення астми, лікування Серетидом не можна припиняти раптово, дозу слід зменшувати поступово, під наглядом лікаря. Для хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легенів припинення лікування також може мати наслідком симптоматичну декомпенсацію і повинно проводитись під наглядом лікаря.
У клінічних дослідженнях пацієнтів із ХОЗЛ, які застосовували Серетид Дискус, було доведено збільшення захворюваності на пневмонію. Лікарі мають бути уважними щодо можливого розвитку пневмонії у цієї категорії хворих, оскільки клінічні симптоми пневмонії та загострення ХОЗЛ часто співпадають.
Як і всі інгаляційні препарати, що містять кортикостероїди, Серетид слід з обережністю призначати пацієнтам з активним або латентним туберкульозом легенів.
Необхідно з обережністю призначати Серетид пацієнтам з тиреотоксикозом.
При застосуванні всіх симпатоміметиків, особливо у дозах, що перевищують терапевтичні, іноді можуть виникати кардіосудинні ефекти, такі як підвищення систолічного тиску та збільшення частоти серцевих скорочень. Тому Серетид повинен з обережністю застосовуватись для лікування хворих з існуючими серцево-судинними захворюваннями.
Застосування всіх симпатоміметиків у дозах, що перевищують терапевтичні, може призводити до транзиторного підвищення рівня калію у сироватці крові. Тому Серетид повинен з обережністю застосовуватись у пацієнтів, схильних до зниження рівня калію у сироватці крові.
Системні ефекти можуть виникати при застосуванні будь-якого інгаляційного кортикостероїду, особливо у високих дозах протягом тривалого часу; ці явища дуже малоймовірні, на відміну від аналогічних при застосуванні пероральних кортикостероїдів (див. розділ «Передозування»). Можливі системні ефекти включають синдром Кушинга, кушингоїдні ознаки, пригнічення надниркових залоз, затримку росту у дітей та підлітків, зменшення мінералізації кісток, катаракту та глаукому. Тому важливо титрувати дозу інгаляційного кортикостероїду до мінімальної дози, що дає змогу ефективно контролювати симптоми.
Слід завжди мати на увазі можливість порушення функції надниркових залоз в екстремальних та інших стресових ситуаціях, що можуть потребувати застосування кортикостероїдів.
Рекомендується регулярно контролювати динаміку росту дітей, які отримують інгаляційний кортикостероїд протягом тривалого часу.
Деякі особи можуть демонструвати більшу чутливість до впливу інгаляційних кортикостероїдів, ніж більшість пацієнтів.
Враховуючи можливість порушення функції надниркових залоз, слід з особливою обережністю переводити пацієнтів з пероральної стероїдної терапії на лікування інгаляційним флютиказону пропіонатом, регулярно контролюючи при цьому функцію кори надниркових залоз. Після призначення інгаляційного флютиказону пропіонату припинення системної терапії має бути поступовим. Пацієнти повинні мати при собі спеціальну карту, що вказує на необхідність додаткового введення стероїдів у стресових випадках.
Існують поодинокі повідомлення про підвищення рівня глюкози в крові й це необхідно брати до уваги при призначенні Серетиду хворим на цукровий діабет.
За даними постмаркетингового застосування препарату, повідомлялось про клінічно значиму медикаментозну взаємодію в пацієнтів, які лікувались флютиказону пропіонатом та ританавіром, що спричиняло системний вплив кортикостероїдів, включаючи синдром Кушинга та пригнічення наднирникових залоз. Тому слід уникати одночасного застосування флютиказону пропіонату та ританавіру, за винятком випадку, коли користь від такого застосування буде більшою за ризик системного впливу кортикостероїдів.
За даними великого клінічного дослідження, проведеного в США (SMART), де порівнювалась безпека застосування Серевенту (компонента Серетиду Евохалеру) або плацебо як доповнюючого лікування до звичайної терапії, було показано збільшення астмазалежних випадків смерті в пацієнтів, які лікувались Серевентом. За даними цих досліджень було припущено, що хворі афро-американського походження мають більший ризик розвитку серйозних ускладнень з боку дихальної системи або смертних випадків при застосуванні Серевенту, порівняно із застосуванням плацебо. Невідомо, чи пов’язано це з фармакогенетичними або іншими факторами. Дослідження SMART не призначалося для визначення того, чи може змінювати сумісне застосування інгаляційних кортикостероїдів ризик астмазалежних смертних випадків.
За даними дослідження взаємодії з іншими лікарськими засобами, сумісне застосування із системним кетоконазолом збільшує вплив сальметеролу. Це може спричиняти подовження інтервалу QT. Тому слід бути обережними при сумісному застосуванні сальметеролу та сильних інгібіторів CYP3A 4 (наприклад, кетоконазолу).
Вагітність та лактація. Призначення медикаментів під час вагітності та лактації доцільне лише у випадках, коли очікувана користь для матері перевищує будь-який можливий ризик для плоду. Досвід застосування сальметеролу ксинафоату та флютиказону пропіонату під час вагітності та лактації недостатній.
Дослідження репродуктивної токсичності на тваринах, що проводилися з окремими компонентами та їх поєднанням, виявили вплив на плід, якого можна було очікувати при застосуванні надмірних доз сильного β2-агоніста і глюкокортикостероїду.
Досвід клінічного застосування препаратів цих класів свідчить про відсутність подібних ефектів у терапевтичних дозах. Сальметеролу ксинафоат та флютиказону пропіонат не мають генотоксичного потенціалу.
Концентрації сальметеролу та флютиказону пропіонату в плазмі після інгаляції терапевтичних доз дуже низькі, тому слід очікувати відповідно низьких концентрацій у грудному молоці. Даних щодо концентрації препарату у грудному молоці людини немає.
Вплив на здатність керувати автомобілем та іншими механізмами. Специфічні дослідження впливу Серетиду на цю діяльність не проводилися, проте з фармакології обох препаратів можна припустити відсутність будь-якого ефекту.
Користування
Дискус призначений для вивільнення порошку з наступною інгаляцією його в легені.
Відкрити та зарядити пристрій шляхом зрушення важеля. Потім помістити мундштук у рот та охопити його губами. Після цього виконати інгаляцію дози та закрити пристрій.
Індикатор доз на Дискусі показує кількість доз, що залишилися.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами
Слід уникати одночасного призначення неселективних та селективних β2-блокаторів, крім випадків, коли для цього є серйозні підстави.
У звичайних умовах після інгаляційного введення досягаються низькі концентрації флютиказону пропіонату в плазмі крові, завдяки екстенсивному метаболізму першого проходження та високому системному кліренсу препарату, опосередкованого цитохромом Р450 3А4 у печінці та кишечнику. Тому ймовірність клінічно значимої медикаментозної взаємодії, опосередкованої флютиказону пропіонатом, є дуже малою.
За даними досліджень з вивчення медикаментозної взаємодії на здорових добровольцях було показано, що ританавір (сильний інгібітор цитохрому Р450 3А4) може значно збільшувати концентрацію флютиказону пропіонату в плазмі, що призведе до істотного зменшення концентрації кортизолу в сироватці крові. За даними постмаркетингового застосування препарату, повідомлялось про клінічно значиму медикаментозну взаємодію у пацієнтів, які лікувались флютиказону пропіонатом та ританавіром, що спричиняло системний вплив кортикостероїдів, включаючи синдром Кушинга та пригнічення надниркових залоз. Тому слід уникати одночасного застосування флютиказону пропіонату та ританавіру, за винятком випадку, коли користь від такого застосування буде більшою за ризик системного впливу кортикостероїдів.
За даними досліджень інших інгібіторів цитохрому Р450 3А4, було доведено, що вони мають дуже незначний (еритроміцин) або малий (кетоконазол) вплив на збільшення системної концентрації флютиказону пропіонату в сироватці крові без значимого зменшення концентрації кортизолу. Проте одночасно застосовувати сильні інгібітори цитохрому Р450 3А4 (наприклад, кетоконазол) слід з обережністю, беручи до уваги можливість збільшення системного впливу флютиказону пропіонату.
Сумісне застосування кетоконазолу та сальметеролу спричиняє суттєве збільшення концентрації сальметеролу в плазмі крові (в 1, 4 рази – Сmax та 15 разів – AUC), і це може мати наслідком подовження інтервалу QT (див. розділ «Особливості застосування»).
P.c.№ P.08.03/07303, UA/4827/01/01, UA/4827/01/02, UA/4827/01/03.

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования