|
|
Антимікробна профілактика ранової інфекції
1. Визначення
Антимікробна профілактика ранової інфекції – це короткий курс застосування
антибіотиків до операції, під час неї або короткочасно у післяопераційному
періоді з метою профілактики ранової інфекції.
Завдання антибіотикопрофілактики – створення терапевтичних (бактерицидних)
концентрацій антибіотика в тканинах, які можуть бути бактеріально контаміновані
під час операції – від початку наркозу до закриття рани (антисептика зсередини).
2. Актуальність проблеми розвитку ранових ускладнень:
А) Погіршують результат хірургічного лікування.
Б) Збільшують тривалість стаціонарного лікування.
В) Збільшують летальність.
Г) Збільшують вартість лікування.
3. Причини, які впливають на частоту виникнення госпітальних інфекційних
ускладнень:
– дефекти хірургічної техніки та недоліки динамічного нагляду за хворим;
– санітарний стан відділень, операційних блоків, перев’язочних, дихальної
апаратури;
– безсистемне використання антибіотиків у лікувальному закладі;
– неякісний догляд за оперованими хворими, особливо в перші дві-три доби після
операції.
4. Методи контролю, профілактики та лікування госпітальних інфекцій:
– контроль будь-якого виділення із рани з обов’язковим мікробіологічним
дослідженням;
– мікробіологічний моніторинг відділення (хірургічного, реаніматологічного та ін.)
з визначенням за його результатами оптимальних антибіотиків;
– використання немедикаментозних методів попередження госпітальних інфекційних
ускладнень;;
– оптимізація використання антибіотиків з метою зниження ризику розвитку стійких
штамів мікроорганізмів.
N.B.! Невикористання в практичній діяльності антимікробних препаратів для
профілактики ранової інфекції у хірургічних хворих повинно розцінюватись як
порушення стандартів та якості надання медичної допомоги.
5. Мета профілактичного призначення антибіотиків: попередження розвитку
гнійно-запальних ускладнень ран, що виникають внаслідок операції, інших
інвазивних втручань або мають прямий зв'язок з ними, шляхом створення
бактерицидних концентрацій антибіотика в тканинах, які піддаються бактеріальній
контамінації під час операції – від початку наркозу до закриття рани.
6. Фактори ризику післяопераційних інфекційних ускладнень.
А) Фактори, пов’язані з хворим:
а) загальні фактори:
– вік понад 70 років;
– стан харчування (гіпотрофія, синдром мальабсорбції, ожиріння);
– супутні інфекційні захворювання;
– імунні порушення (онкологічний процес, променева терапія), лікування
кортикостероїдами та імуносупресорами, парентеральне харчування;
– алкоголізм і наркоманія;
– супутні хронічні захворювання (діабет, хронічний запальний процес, хронічна
ниркова або печінкова недостатність, недостатність кровообігу, хронічні
неспецифічні запалення легень);
б) передопераційні фактори:
– тривалість перебування хворого до операції в стаціонарі;
– недосконала підготовка операційного поля (травматичне, раннє видалення волосся
в ділянці операції);
– обробка шкіри спиртом і антисептиками, що містять хлор;
– призначення антибіотиків за кілька днів до операції з профілактичною метою;
в) інтраопераційні фактори:
– тривалість оперативного втручання;
– ступінь ушкодження тканин;
– надлишкове застосування електрокоагуляції;
– недостатній гемостаз;
– імплантація сторонніх матеріалів (лігатури, протези);
– порушення стерильності обладнання та інструментів;
– тип післяопераційної пов'язки;
– вид дренування рани;
– порушення гемодинаміки і газообміну під час операції;
– низький рівень кваліфікації хірурга.
Б) Фактори, пов'язані зі збудниками ранових ускладнень:
а) ступінь бактеріальної контамінації (екзогенної або ендогенної);
б) вірулентність бактерій та їх синергізм.
В) Фактори ризику ранових ускладнень, пов’язані з характером оперативних
втручань:
а) Клас 1 – «чисті» операції (ризик ранових гнійних ускладнень – менше ніж 5%):
– планові операції (операції, які не стосуються ротоглотки, дихальних шляхів,
шлунково-кишкового тракту або сечостатевої системи);
– ортопедичні операції (протезування суглобів), мастектомія, струмектомія,
грижовисічення, оваріо- або тубектомія без запальної патології;
– флебектомія у хворих без трофічних порушень;
– операції на серці, аорті та артеріях.
б) Клас 2 – «умовно чисті» операції (ризик ранових гнійних ускладнень складає
10-12%):
– планові чисті операції з ризиком інфекційних ускладнень (операції на
ротоглотці, травному тракті, жіночих статевих органах, урологічні та
пульмонологічні операції без ознак супутньої інфекції);
– флебектомія у хворих із трофічними порушеннями, але без трофічних виразок і
тромбофлебіту;
– повторне втручання через «чисту» рану протягом 7 днів;
– заглиблений остеосинтез при закритих переломах;
– ургентні операції, які входять у групу «чисті», тупі травми без розриву
порожнистих органів.
в) Клас 3 – «забруднені» (контаміновані) операції (ризик ранових гнійних
ускладнень – від 12 до 20%):
– оперативні втручання на жовчних і сечостатевих шляхах;
– операції при наявності інфекції (на шлунково-кишковому тракті при високому
ступені його контамінації);
– операції при порушенні асептики або при наявності запального, але не гнійного,
процесу;
– операції при травматичних ушкодженнях, проникаючих пораненнях, які оброблено
до 4 годин після травми.
г) Клас 4 – «брудні» (або інфіковані) операції (ризик ранових гнійних ускладнень
– понад 20-40%):
– оперативні втручання на відверто інфікованих органах і тканинах за наявності
супутньої або попередньої інфекції;
– операції при перфорації органів шлунково-кишкового тракту,
уро-прокто-гінекологічні операції;
– операції при проникаючих пораненнях і травматичних ранах, які обробляються
після 4 годин після травми;
– флебектомія у хворих із трофічними виразками і тромбофлебітом;
– операції при гнійному запаленні тканин і органів.
7. Показання до застосування антибіотиків з метою профілактики ранових
ускладнень.
А) Високий ризик розвитку післяопераційної інфекції:
– умовно «чисті» операції на органах грудної, черевної порожнин і малого тазу,
які стосуються слизових оболонок, заселених мікрофлорою.
Б) Загроза здоров’ю і життю хворого:
– «чисті» операції, пов’язані з імплантацією судинних шунтів, протезів, коли
нечисленні та малопатогенні мікроорганізми можуть проникнути в глибину рани і
викликати її запалення.
В) Припущення хірурга про можливість зіткнутися з інфекцією в процесі операції:
– перфорація порожнистого органа, проникаючі поранення, відкриті переломи.
8. Суть профілактичного застосування антибіотиків:
– досягнення ефективної концентрації антибіотика в зоні операції під час її
мікробного забруднення;
– підтримка бактерицидного рівня препарату протягом всієї операції і перших 3-4
годин після неї (цей відрізок часу є вирішальним для розмноження та адгезії
мікробів на клітинах хазяїна, які потрапили в рану і служать пусковим механізмом
для початку інфекційно-запального процесу);
– призначення антибіотиків з метою профілактики ранової інфекції після операції
є спізнілим, а продовження їх прийому після операції, у більшості випадків,
зайвим, оскільки профілактична роль антибіотика полягає у зменшенні концентрації
бактерій у рані і перешкоді адгезії збудника.
9. Принципи профілактичного призначення антибіотиків.
А) У більшості випадків для профілактики післяопераційної інфекції достатньо
однієї дози препарата.
Б) При операціях тривалістю три години і більше вводиться друга доза, або
проводять дуже короткий курс антибіотиками, обмежений двома-трьома дозами
препарату.
В) Тривале застосування антибіотиків сприяє розвитку суперінфекції за рахунок
селекції антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів.
10. Методики застосування антибіотиків з метою профілактики ранової інфекції:
А) При внутрішньом’язовому методі введення антибіотика:
– відповідна доза препарату вводиться за 40-60 хв. до початку операції.
Б) При внутрішньовенному методі введення антибіотика:
– відповідна доза антибіотика вводиться після вступного наркозу.
11. Ознаки неефективного застосування антибіотиків з профілактичною метою:
– виникнення ранового ускладнення;
– необхідність дренування операційної рани;
– необхідність застосування антимікробного препарату протягом 4-тижневого
періоду після первинного хірургічного втручання.
12. Вибір препарату для профілактичного застосування:
– за спектром активності (препарат повинен бути активним по відношенню до
можливих збудників інфекційних ускладнень);
– доза антибіотика для проведення профілактичних заходів повинна відповідати
терапевтичній дозі;
– кратність введення визначається періодом напіввиведення препарату (при
тривалості операції, що більше ніж удвічі перевищує період напіввиведення
препарату, рекомендується повторне його введення протягом операції);
– шлях введення (при ургентних втручаннях переважним є внутрішньовенний шлях
введення антибіотика, а при планових – внутрішньом’язовий);
– препарат вибору – з точки зору ефективності та безпеки, найбільш досяжними для
запобігання інфекції в хірургії є цефалоспорини I-II поколінь та
інгібіторозахищені амінопеніциліни.
Антибіотики, що рекомендуються
для профілактичного застосування (за Л.С. Страчунським)
|
|
