Харчування хірургічних хворих
1. Визначення.
Нутритивна підтримка – процес забезпечення повноцінного харчування за допомогою
ряду методів, відмінних від звичайного прийому їжі. Нутритивна підтримка включає:
додаткове оральне харчування, ентеральне харчування через зонд, часткове або
повне парентеральне харчування.
2. Актуальність проблеми:
А) Серед госпіталізованих хворих 50% складають пацієнти з ознаками білково-калорійної
недостатності.
Б) Кортизол та катехоламіни відіграють головну роль у розвитку гіперметаболічної
відповіді при стресі.
В) Синдром гіперметаболізму-гіперкатаболізму при критичних станах в хірургії
характеризується дисрегуляторними змінами з різким збільшенням потреб в енергії
та пластичному матеріалі з одного боку і, з іншого боку, паралельним розвитком
патологічної толерантності тканин організму до «звичайних» нутрієнтів.
Г) Гіперкатаболізм призводить до затримки натрію, гіперглікемії, негатиновному
балансу азоту, втраті калію, периферичному лейкоцитозу.
Д) Надходження в організм постраждалого достатньої кількості енергетичного
матеріалу сприяє зниженню катаболізму, надає імуномодулюючий ефект.
3. Медичні наслідки нутритивної недостатності:
• Розвиток ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень.
• Інфекційні нозокоміальні ускладнення (пневмонія, уроінфекція, синусити).
• Формування синдрому вторинної поліорганної дисфункції.
• Збільшення тривалості ШВЛ.
• Зростання медикаментозного навантаження на пацієнта (антибіотики, препарати
крові, анальгетики, витратні та перев’язочні матеріали).
• Збільшення тривалості перебування хворих у відділеннях ІТ та в стаціонарі.
• Значне збільшення затрат на лікування хворого.
4. Загальні положення проведення нутритивної підтримки у хірургічних хворих.
А) Основна мета нутритивної підтримки:
• Забезпечення організму субстратами – донаторами енергії (вуглеводи та ліпіди)
та пластичного матеріалу (амінокислоти).
• Підтримка активної білкової маси.
• Відновлення витрат, які є.
• Корекція гіперметаболічних (катаболічних) розладів.
Б) Завдання активної нутритивної підтримки:
• Адекватне поповнення поживними речовинами.
• Відновлення та підтримка порушених структурно-функціональних та метаболічних
взаємовідносин у організмі.
• Максимально раннє купірування системної постагресивної реакції
гіперметаболізму-гіперкатаболізму.
• Забезпечення належного гомеостазу за всіма напрямками.
• Збереження соматичного та вісцерального пулів білка.
• Профілактика та лікування імуносупресії.
• Зниження ризику розвитку інфекційних ускладнень.
• Активація репаративних процесів.
• Підвищення якості життя хворих.
В) Основні принципи проведення нутритивної підтримки:
а) Своєчасний початок (в перші 12-24 годин після стабілізації стану пацієнта).
• У хворих з середнім та тяжким ступенем порушення харчування (табл. 1), перед
великим оперативним втручанням слід використовувати штучне харчування протягом
10-14 діб, а за необхідності, у зв’язку з цим, – відкласти операцію.
• У післяопераційному періоді, за наявності показань, нутритивну підтримку слід
починати в перші 12-24 години після стабілізації стану хворого.
б) Оптимальність строку проведення (критерії – стабілізація основних показників
трофологічного статусу та відновлення можливості оптимального звичайного
харчування).
в) Адекватність (збалансованість) за складом поживних речовин.
5. Методи нутрієнтного забезпечення:
• Сіпінг – пероральна сучасна штучно створена ентеральна дієта (ЕД), харчування
у рідкому вигляді (частково, як доповнення до основного раціону, або повністю –
споживання тільки ЕД).
• Збагачення натуральних продуктів харчування і різних страв порошкоподібними
ЕД.
• Зондове (ентеральне) харчування, яке проводиться через назогастральний або
назоінтестинальний зонд, а при необхідності тривалого штучного харчування хворих
(більше 4-6 тижнів) – через гастро- або ентеростому.
• Парентеральне харчування (може проводитися через периферичну або центральну
вени).
6. Компоненти повної оцінки стану харчування.
А) Історія хвороби та фізичне обстеження:
• Медичний анамнез.
• Хірургічний анамнез.
• Діагноз.
• Ліки, які приймає хворий.
• Об’єм споживаної їжі.
• Фізичний огляд (волосся, очі, ясна, язик, смак, запах, зуби, шия, обличчя,
нігті, шкіра).
Б) Антропометричні показники:
а) Вимірювання зросту.
б) Вимірювання маси тіла (МТ).
в) Розрахунок індексу маси тіла (ІМТ): індекс маси тіла (ІМТ) = МТ в кг/зріст (в м2)
г) Провести оцінку зниження маси тіла – доцільно порівняти вагу тіла хворого в
даний момент часу зі звичайною масою тіла (табл. 2).
д) Вимірювання шкірних складок (над трицепсом) з метою оцінки запасів жиру.
е) Вимірювання біоелектричного опору шкіри.
В) Функціональні проби:
а) М’язова сила – визначають за допомогою динамометрії.
б) Сила стискання долоні, яка вимірюється за допомогою динамометру.
Г) Біохімічні показники:
а) альбумін сироватки (N=35-50 г/л);
б) трансферин (N=2,0-2,5 г/л);
в) преальбумін (N=0,18-0,24 г/л);
г) ретинол-зв’язуючий білок;
д) інсуліноподібний фактор росту;
е) фібронектин;
ж) креатинін сечі.
Д) Імунна функція: загальна кількість лімфоцитів (N=1600-4000 в мм3).
Е) Проводиться оцінка:
Соматичного пулу білку – білкова маса скелетних м’язів, що базується на
вимірюваннях зросту і маси тіла пацієнта, антропометричних даних (окружність
м’язів руки і товщина шкірної складки над трицепсом).
Вісцерального білкового статусу – оцінюють за рівнем сироваткового альбуміну,
трансферину, загальної кількості лімфоцитів.
|
