|
|
Ентеральне харчування
1. Визначення: ентеральне харчування (ЕХ) – вид нутритивної підтримки, при якому
всі поживні речовини надходять через зонд при неможливості адекватного
перорального харчування.
2. Актуальність проблеми:
А) Повний спокій кишечнику призводить до атрофії його слизової оболонки.
Б) Дегенеративні зміни у кишковій стінці виникають уже через декілька днів
спокою, причому вони прогресують, не дивлячись на проведення повного
парентерального харчування.
В) Руйнування слизової оболонки, яке виникло через відсутність ентерального
харчування, призводить до порушення абсорбції поживних речовин при його
відновленні.
Г) Ентеральне харчування здатне приймати участь у збереженні захисного бар’єру,
який відділяє патогенні мікроорганізми кишечнику від системної циркуляції.
3. Загальні положення при проведенні ентерального харчування.
А) Переваги раннього початку курсу зондового харчування у тяжкохворих:
а) Зниження частоти септичних ускладнень.
б) Збереження маси кишечника.
в) Стимуляція виробки імуноглобуліну А.
г) Зниження метаболічної реакції на стрес.
Б) Показання для проведення ентерального харчування:
а) Білково-калорійне голодування при недостатньому пероральному надходженні
нутрієнтів.
б) Після субтотальної резекції тонкої кишки (до 90% її довжини).
в) При зовнішніх тонкокишкових норицях з малою кількістю відділяємого (менше 500
мл/доб).
г) Розлади ЦНС: коми, цереброваскулярні інсульти або хвороба Паркінсона, в
результаті яких розвивається нездатність вживати достатню кількість їжі через
рот.
д) Новоутворення, особливо на голові, шиї та шлунку.
е) Захворювання ШКТ: хвороба Крона, гастропарез (єюнальне харчування), синдром
мальабсорбції, хронічний панкреатит (єюнальне харчування).
ж) Психічні розлади: тяжка депресія, нервово-психічна анорексія.
В) Протипоказання до ентерального харчування:
а) Повна непрохідність кишечника.
б) Шок.
в) Ішемія кишечника.
г) Блювання, яке не піддається корекції.
д) Тяжка діарея, яку неможливо спинити.
е) Відкриття кишкової фістули з великим об’ємом витікання (більше
500 мл/доб).
ж) Активна шлунково-кишкова кровотеча.
Г) Попередження відносно раннього початку зондового харчування у тяжкохворих:
- У хворих із недостатнім кровотоком у брижі існує ризик ішемічного ураження
кишечнику.
- Перед тим, як почати курс зондового харчування, слід провести лікувальні
заходи, спрямовані на усунення тахікардії, гіпотензії і недостатнього об’єму
циркулюючої крові.
- Число систем організму з ознаками функціональної недостатності повинно бути не
більше двох.
- Серцевий індекс повинен бути не менше 2 л/м2 при середньому АТ більше 70 мм
рт.ст. без необхідності штучної альфа-симпатичної стимуляції.
- Насичення крові киснем в артеріях повинно бути не менше 95% при вмісті кисню у
повітрі, що вдихається, не менше 60%, а показник позитивного тиску в кінці
видиху повинен бути менше 5 см вод.ст.
4. Лікувальна тактика при проведенні ентерального харчування.
А) Вибір суміші для ентерального введення, залежно від функції шлунково-кишкового
тракту (ШКТ).
а) Нормальна функція ШКТ:
• Нормальні потреби – стандартна дієта з або без харчових волокон.
• Підвищена потреба в енергії або обмеження рідини – висококалорійна дієта.
• Підвищена потреба у білку – дієта з високим вмістом білку.
б) Порушена функція ШКТ:
• Нормальна потреба у білку – дієта на основі пептидів.
• Підвищена потреба в енергії або обмеження рідини – висококалорійна дієта на
основі пептидів.
• Підвищена потреба в енергії та білку, обмеження рідини – висококалорійна
високобілкова дієта на основі пептидів.
в) Специфічні потреби, пов’язанні з обміном речовин:
• Прискорення загоєння – дієта з високим вмістом білка, збагачена
мікроелементами.
• Гіперглікемія – дієта з помірним вмістом жиру та вуглеводів, яка містить
харчові волокна.
• Порушення функції легенів – дієта з високим вмістом жиру та низьким вмістом
вуглеводів.
• Порушення функції нирок – висококалорійна дієта з низьким вмістом білка.
• Порушення функції печінки – висококалорійна дієта з низьким вмістом білка та
високим вмістом амінокислот з розгалуженим ланцюгом.
г) Нефункціонуючий кишечник:
• Повне парентеральне харчування.
• Парентеральне харчування у поєднанні з харчуванням на основі пептидів.
Б) Вибір засобу для ентерального харчування.
а) Мономірні глюкозо-електролітні суміші – забезпечують раннє відновлення
гомеостазуючої функції тонкої кишки та водно-електролітного балансу організму
протягом 1-2 доби після травми:
• Регідрон,
• Орасан,
• Гастроліт,
• Мафусол.
б) Елементні (мономірні) і напівелементні (олігомірні) суміші – призначаються
хворим з порушеною функцією травлення. Вміщують легко засвоюваний
гідролізованний до олігопептидів білок і середньоланцюжкові тригліцериди, а
також повний набір мікроелементів:
• Peptamen (Nestle),
• Нутрилон Пепті, (Nutricia).
в) Полімірні збалансовані поживні суміші (ПС) – використовуються при нормально
функціонуючому ШКТ. До їх складу входять цільні нутрієнти. Полімерні
збалансовані поживні суміші забезпечують фізіологічні потреби організму за всіма
напрямками:
• Clinutren Optimum (Nestle),
• Нутризон (порошок) (Nutricia),
• Нутризон Енергія, (Nutricia),
• Берламін Модуляр (Berlin-Chemie).
г) Спеціальні органоспецифічні ПС – застосовуються для ентерального харчування
хворих з явищами тієї або іншої органної недостатності:
• «Діабет» (Клінутрен Діабет (Nestle), Нутрієн Діабет),
• «Гепа» (Нутріен Гепа),
• «Нефро або Ренал» (Нуріен Нефро, Нутрікомб Ренал),
• «Пульмо» (Нутріен Пульмо).
В) Критерії вибору доступу ентерального харчування.
а) Короткий курс (менше 2 тижнів):
• Назоентеральні зонди (табл. 3).
• Назогастральний.
• Назодуоденальний.
• Назоєюнальний.
• З подвійною функцією (для аспірації вмісту шлунку і одночасного єюнального
введення поживної суміші).
б) Тривалий курс (більше 2 тижнів):
• Гастростомія (черезшкірна ендоскопічна, хірургічна).
• Дуоденостомія (черезшкірна ендоскопічна).
• Єюностомія (черезшкірна ендоскопічна, хірургічна).
Г) Швидкість введення поживних сумішей:
а) На початку курсу поживні суміші можна вводити в необхідній концентрації, але
малими об’ємами.
б) Загалом, тяжко хворим із зондовим харчуванням поживні суміші вводять спочатку
у об’ємі 20-40 мл на год.
в) У хворих, які знаходяться в стабільному стані, курс зондового харчування
починають з 40-60 та більше мл на год.
г) Поступово, залежно від реакції хворого, збільшують об’єм харчування на 10-20
мл на годину декілька раз протяго дня до тих пір, поки буде досягнута необхідна
швидкість введення поживної суміші.
д) У розведенні поживних сумішей необхідності немає.
е) Гіпертонічні суміші вводять з малою швидкістю.
Д) Забезпечення безпеки при проведенні ентерального харчування:
а) Правильне позиціювання кінчика зонда.
б) Зниження ризику аспірації шляхом підняття підголівника ліжка на 30-45
градусів на час годування.
в) Після болюсного введення суміші ліжко залишити в такому ж положенні ще на
30-60 хвилин.
г) Зниження ризику аспірації шляхом використання, по можливості, переривчастого
або неперервного режиму введення суміші замість болюсного!
д) Зниження ризику аспірації шляхом застосування єюнального доступу у хворих,
схильних до аспірації.
е) Контроль вмісту шлунку (швидкість введення суміші через зонд в шлунок можна
збільшити лише тоді, коли об’єм вмісту шлунку буде складати менше 150-200 мл).
ж) Регулярний моніторинг фізичних та біохімічних показників (табл. 4).
Е) Час використання поживних сумішей:
а) Поживні суміші, приготовані шляхом розведення сухої суміші водою, – не більше
4 годин (табл. 5).
б) Рідкі поживні суміші з банок – 8-12 годин.
в) Готові поживні суміші у герметичній упаковці – 24-48 годин.
Ж) Режими ведення зондового харчування:
а) Цілодобове харчування з наростаючою або постійною швидкістю.
• Переваги – підвищує толерантність до гіпертонічних сумішей, підвищує
толерантність до ентерального харчування у тяжких пацієнтів, знижує затримку
поживних сумішей у шлунку, зменшує ризик розтягування шлунку, знижує ризик
аспірації, знижує частоту діареї.
• Недоліки – необхідність щоденного підключення хворого до системи подачі
харчування на тривалий час.
б) Періодичне (сеансове харчування) – проводиться по 4-6 годин з перервами на
2-3 години.
в) Болюсне харчування – здійснюється 4-6 раз на день (ПС можна вводити крапельно
або шприцем зі швидкістю не більше 300 мл за 20-30 хв.; початковий болюс – не
більше 100 мл).
• Переваги – дозволяє хворому рухатися, знижує час введення поживної суміші, не
потребує насосу.
• Недоліки – часто виникає діарея, спазми, нудота, почуття дискомфорту у
черевній порожнині.
г) Циклічне харчування – здійснюється у нічний період часу з метою додаткової
аліментації постраждалих.
5. Складання ентерального раціону.
А) Енергетична цінність препарату – визначається вмістом вуглеводів.
а) Згідно рекомендаціям Австрійської Спільноти Клінічного харчування (АКЕ),
ентеральна дієта повинна повністю задовольняти добову потребу організму у всіх
вітамінах та мікроелементах при загальній калорійності введеної суміші, рівної
1500 ккал.
б) Поживні суміші, які мають калорійність 1 ккал/мл, ізотонічні плазмі та
застосовуються переважно для введення в тонку кишку.
- Peptamen (Nestle) – ізокалорійне харчування (1 ккал/мл) на основі пептидів для
пацієнтів з порушеннями функції шлунково-кишкового тракту. 65% білків
абсорбуються у вигляді пептидів, забезпечуючи цим відмінну переносимість,
засвоєння та утилізацію білків (4,0 г білка / 100 ккал).
Енергетична цінність – в 1000 мл продукту вміщується 1000 ккал.
- Clinutren Optimum (Nestle) – показаний пацієнтам, у яких є ризик виникнення,
або вже сформувались ознаки недостатності харчування. Підходить пацієнтам з
нормальною функцією ШКТ, як в якості єдиного джерела енергії, так і в якості
пероральної добавки до парентерального харчування. Стандартне розведення складає
1 ккал/мл.
Енергетична цінність: в 1000 мл продукту вміщується 1000 ккал.
- Берламін Модуляр (Berlin-Chemie) – стандартна полімірна збалансована поживна
суміш для ентерального харчування. У першу добу ентерального харчування
використовують 10% суміш (450 ккал в 1000 мл суміші) для визначення клінічної
переносності пацієнтом. При відсутності блювання, вираженої діареї концентрацію
готового розчину збільшують до 20% (1 ккал/мл).
Енергетична цінність: в 1000 мл 20% продукту вміщується 900 ккал.
в) Препарати з великою енергетичною щільністю використовують переважно тоді,
коли об’єм рідини повинен бути обмежений. Їх слід вводити, головним чином, в
шлунок, секрети якого будуть розводити поживні розчини та зменшувати ризик
виникнення діареї.
- Clinutren Optimum (Nestle) – при необхідності збільшення калорійності
допускається більш щільне розведення – 1,5 ккал/мл та 2,0 ккал/мл. Енергетична
цінність: в 1000 мл продукту відповідно вміщується 1500 (відповідає добовим
потребам більшості пацієнтів) і 2000 ккал.
Б) Осмолярність поживних сумішей – це кількість (моль) розчинних (гідратованих)
молекул на одиницю об’єму розчинника (води).
а) Щодо ентерального харчування, осмолярність оцінюється у порівнянні з
константою осмолярності плазми крові (280-310 мОсмоль/л).
б) Осмолярність різних сумішей коливається від 300 до 1100 мосм/кг Н2О і
визначається їх енергетичною щільністю.
в) Бажано обмежувати осмолярність поживних розчинів у хворих діареєю або шляхом
введення препарату у шлунок, або застосуванням ізотонічних сумішей.
• Ізоосмолярні суміші (270-320 мОсмоль/л):
- Peptamen (Nestle) – 340 мосм/кг Н2О (280 мОсмоль /л),
- Clinutren Optimum (Nestle) – 350 мосм/кг Н2О (300 мОсмоль /л),
- Берламін Модуляр (Berlin-Chemie) – 320 мосм/кг Н2О (270 мОсмоль /л).
• Гіпоосмолярні суміші (менш 270 мОсмоль/л).
• Гіперосмолярні (більше 320 мОсмоль/л).
В) Вміст білків.
Білок забезпечує менше 20% загальної калорійності.
Г) Білковий склад.
а) Білки – високомолекулярні азотовмісні сполуки, які мають у своєму складі, в
середньому, 16% азоту (1 г азоту = 6,25 г білка).
б) Препарати, які вміщують протеїни, слід переважно призначати при порушенні
розщеплення та всмоктування (мальабсорбція) та захворюваннях, пов’язаних з
швидким проходженням їжі (синдром короткої кишки).
в) Найбільшу біологічну цінність мають білки тваринного походження (особливо
молочні білки – казеїн та його солі казеїнати, а також сироватковий білок) та
трохи меншу – білок сої.
Д) Жировий склад.
а) Жири представлені тригліцеридами з середніми ланцюгами (ТСЛ) або довгими
ланцюгами (ТДЛ). ТСЛ легше всмоктуються, ніж ТДЛ, тому вони мають перевагу у
хворих з мальабсорбцією.
б) Тригліцериди з середніми ланцюгами:
• Розщеплюються у тонкій кишці без участі панкреатичної та кишкової ліпаз.
• Транспортуються у кров без утворення хіломікронів.
• Жирові кислоти з ТСЛ вступають у процес окислення негайно після введення.
• В меншому ступені на метаболізм впливає концентрація карнітину.
• Є дуже гарним джерелом енергії (покидають кров’яне русло швидко та окисляються
більш повно для енергозабезпечення).
• Захищають печінку від ожиріння та дисфункції.
• Мають позитивний вплив на імунну систему.
в) Триацилгліцериди з довгими ланцюгами:
• Поліненасичені жирні кислоти, з яких складаються тільки довголанцюжкові
тригліцериди, попереджують біохімічні порушення у вигляді дефіциту незамінних
жирних кислот.
• Відзначений більш виражений позитивний баланс азоту при застосуванні ТСЛ/ТДЛ.
• Зменшується аміноацидурія відносно норми.
г) Поліненасичені жирні кислоти:
• Лінолева (ω-6) кислота є передвісником прозапальних та прокоагулянтних
біологічно активних речовин (простагландини, тромбоксан А1 та А2).
• a-ліноленова (ω-3) кислота має протизапальну та дезагрегаційну дію.
• Співвідношення ω-6:ω-3 у клінічному харчуванні повинно бути менше, ніж у
харчуванні здорових людей.
• Оптимальне співвідношення ω-6:ω-3 = 5:1, яке рекомендується Європейською
Спілкою Парентерального та Ентерального Харчування (ESPEN), при цьому знижується
прозапальна та прокоагулянтна дія a-ліноленової кислоти.
Приклади:
- Peptamen (Nestle) – ТСЛ складають 70% ліпідного компоненту; незамінні жирні
кислоти лінолева (ω-6) та a-ліноленова (ω-3) знаходяться у співвідношенні 7:1.
- Clinutren Optimum (Nestle) – ТСЛ:ТДЛ = 25:75; співвідношення незамінних жирних
кислот ω-6: ω-3 = 4, що є оптимальним.
- Нутрізон (порошок) (Nutricia) – співвідношення ω-6: ω-3 = 5,8
- Нутрізон Стандарт (Nutricia) – співвідношення ω-6: ω-3 = 4,8
- Нутрізон Енергія (Nutricia) – співвідношення ω-6: ω-3 = 4,8
- Нутрідрінк (сипінгове) (Nutricia) – співвідношення ω-6: ω-3 = 4,8
- Нутрікомб Стандарт (B.Braun) – співвідношення ω-6: ω-3 = 7,0
- Нутрікомб Файбер (B.Braun) – співвідношення ω-6: ω-3 = 7,0
- Нутрікомб Ліквід, Стандарт, Енергія (B.Braun) – даних немає (згідно
рекомендацій ESPEN та AKE).
- Берламін Модуляр (Berlin-Chemie) – ТСЛ складають 70% ліпідного компоненту.
Відносно ω-6:ω-3 – даних немає (згідно рекомендацій ESPEN та AKE).
Е) Харчові волокна (клітковина, баластні речовини) – це частини оболонки
рослинних клітин, стійкі до дії ферментів тонкого кишечнику людини.
• Добова потреба у волокнах для дітей дорівнює: вік + 5 г (починаючи з 2 і до 18
років).
• Добова потреба у волокнах для дорослих дорівнює 20-35 г.
а) Компоненти клітковини:
• Целюлоза – зв’язує воду, сорбує мінеральні та органічні компоненти їжі та
продукти метаболізму, посилює ендогенний синтез кишкових бактерій та окремих
вітамінів.
• Пектинові речовини – нормалізують кишкову флору, знижують активність гнильних
процесів, прискорюють перистальтику кишківника, зв’язують ліпіди.
• Пектини та продукти їх гідролізу – сприяють детоксикації деяких речовин, які
потрапляють в організм (солі тяжких металів), є протекторами іонізуючого
випромінювання.
• Легніни – виступають як агенти, які адсорбують, утримують токсини, іони
металів, хвороботворні мікроорганізми та виводять їх з організму.
б) Клінічні ефекти харчових волокон (ХВ):
• ХВ сприяють зв’язуванню та виведенню з організму окремих харчових та токсичних
речовин, мінеральних сполук, жовчних кислот.
• Взаємодіючи з кишковими бактеріями, ХВ посилюють їх синтетичну функцію,
зв’язують воду із розчинними в ній низькомолекулярними сполученнями, посилюючи
тим самим моторику кишечнику.
• Клітковина, уповільнюючи всмоктування швидких (які легко засвоюються)
вуглеводів та інгібуючи активність харчових амілаз, знижує глікемічний ефект
їжі.
• Розчинні ХВ, вступаючи у хімічні реакції у шлунково-кишковому тракті, формують
желеподібні або віскозні субстанції, які й обумовлюють пролонгуючий вплив
харчових волокон на процеси абсорбції вуглеводів у тонкому кишечнику.
• При вживанні їжі, багатої на клітковину, у хворих з цукровим діабетом
підвищується толерантність до вуглеводів (ХВ потенціюють чутливість
клітин-мішеней до інсуліну).
• Позитивний вплив ХВ визначається гіполіпідемічними властивостями – при
виділенні з організму жовчних кислот знижується рівень холестерину.
Є) Умовно есенціальні елементи, які визначають прогноз захворювання.
• Глутамін – амінокислота, яка дозволяє підтримувати у нормальному стані
лімфоїдну тканину кишки, зменшити транслокацію бактерій і збільшити товщину
слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.
• Аргінін – амінокислота, яка при ентеральному введені відновлює імунітет,
поліпшує загоєння ран, нормалізує азотистий баланс.
• ω-3 поліненасичені жирні кислоти – мають протизапальний ефект.
• Нуклеотиди – біологічно-активні сполуки з низькою молекулярною масою,
приймають участь практично у всіх біологічних процесах в організмі.
Т-лімфоцити потребують нуклеотиди для підтримки нормальної клітинної імунної
відповіді.
• Se (селен) – компонент глутатіонпероксидази, пов’язаний з летальністю від раку
і захворюваннями серця.
• Zn (цинк) – є кофактором ферментів, які приймають участь у синтезі й
розчиненні вуглеводів, жирів, білків і нуклеотидів. Дефіцит цинку погіршує
загоєння ран.
• Cu (мідь) – входить до складу глобулінового білку – церулоплазміну, який
приймає участь у всмоктуванні заліза.
6. Попередження та усунення ускладнень, які виникають при проведенні зондового
харчування.
А) Діарея.
а) Фактори, які не мають відношення до ентерального харчування:
• супутня фармакопея – антибіотики, знизити дозу препаратів, які містять
сорбітол, нормалізація мікрофлори кишечника, закріплюючі препарати.
• Гіпоальбумінемія – використовувати харчування на основі пептидів до
відновлення всмоктуючої здатності кишок.
• Атрофія слизової оболонки кишок – використовувати харчування на основі
пептидів, при поганій переносимості – призначення повного парентерального
живлення, при необхідності – призначення ферментів підшлункової залози.
• Інфекції, причиною яких є опортуністичні мікроорганізми (перевірити кал на C.
difficile).
б) Фактори, які мають відношення до ентерального харчування:
• Занадто швидке введення харчової суміші (необхідно використовувати
безперервний режим введення, знизити швидкість введення).
• Забруднення суміші мікроорганізмами (використовувати герметичні упаковки).
• Застосування гіперосмолярних сумішей (використовувати закріплюючі засоби).
• Порушення всмоктування жирів (використовувати суміші з високим вмістом
тригліцеридів із середньою довжиною ланцюга – ТСЛ).
• Недостатнє споживання харчових волокон (використовувати суміші з харчовими
волокнами).
Б) Нудота та блювання обумовлені:
а) затримкою випорожнення шлунку;
б) занадто швидким введенням гіперосмолярної суміші.
В) Здуття живота, спазми, газоутворення обумовлені:
а) занадто швидким введенням суміші;
б) порушенням всмоктування харчових речовин (використовувати суміші, які не
містять лактозу, використовувати суміші на основі пептидів і тригліцеридів з
середньою довжиною ланцюга).
Г) Закреп:
а) зневоднення (проводити постійну оцінку водного балансу);
б) копростаз (призначати послаблююче);
в) недостатнє споживання харчових волокон (використовувати суміші, які містять
харчові волокна).
Д) Непереносимість глюкози:
а) синдром переїдання (контроль цукру крові);
б) діабет, сепсис, травма, метаболічний стрес (підтримувати швидкість введення
суміші на максимально переносному рівні, використовувати суміші, які містять
харчові волокна, інсулінова терапія, застосування сумішей з низьким вмістом
вуглеводів).
7. Гіпоглікемія обумовлена:
а) різким припиненням введення зондового харчування;
б) надлишком рідини.
8. Гіповолемія обумовлена:
а) втратою рідини;
б) осмотичним діурезом;
в) необхідно проводити контроль рівня електролітів, визначати осмолярність
сироватки крові, азот сечовини крові, креатинін (при відсутності обезводнення
відношення азоту сечовини крові до креатиніну складає 1:10).
9. Гіперволемія обумовлена:
а) надлишковим споживанням рідини;
б) гостра ниркова недостатність;
в) серцева недостатність;
г) синдромом переїдання.
|
|
