|
|
Парентеральне харчування
1. Визначення.
Парентеральне харчування – це спосіб введення необхідних організму нутрієнтів
безпосередньо в кров, минаючи травлення та резорбцію в шлунково-кишковому тракті.
Мета парентерального харчування – введення в організм необхідних нутрієнтів та
попередження розпаду білків за рахунок амінокислот, які введені зовні,
вуглеводів, жирів.
2. Актуальність проблеми:
А) Критичний стан будь-якого ґенезу супроводжується порушенням білкового обміну,
що потребує спрямованої корекції у комплексі інтенсивної терапії.
Б) Порушення білкового обміну призводить до порушення репаративних процесів, до
розвитку інфекційних ускладнень з формуванням сепсису та поліорганних порушень.
3. Види парентерального харчування:
А) Повне парентеральне харчування – забезпечує увесь об’єм добової потреби
організму в пластичних та енергетичних субстратах.
Б) Неповне парентеральне харчування – вибірково поповнює дефіцит тих
інгредієнтів, які не всмоктуються або не надходять ентеральним шляхом.
4. Загальні положення при проведенні парентерального харчування.
А) Показання для призначення парентерального харчування:
Парентеральне харчування показане при клінічних ситуаціях, коли зондове
годування неможливе або неефективне:
• Неможливість установки зонда (стриктура стравоходу, травми лицьового черепа,
неприборкане блювання, психічні захворювання).
• Кишкова непрохідність.
• Шлунково-кишкові кровотечі.
• Високі кишкові фістули.
• Неспроможність кишкового анастомозу.
• Ішемія кишечника.
• Панкреонекроз.
• Синдром мальабсорбції (некротично-виразковий коліт, хвороба Крона, наслідки
хіміотерапії та променевої хвороби).
• Профузна діарея (при інфекційних захворюваннях).
• Пацієнти з вираженим катаболізмом, при якому тільки ентеральне харчування не
дозволяє справитися із втратами та дефіцитом протеїнів (сепсис, тяжкі опіки,
онкологія, політравма).
Б) Проведення парентерального харчування протипоказане:
• У хворих з нестабільною гемодинамікою (гіповолемія, кардіогений або септичний
шок).
• При тяжкому набряку легенів.
• При анурії (без діалізу).
• При виражених метаболічних та електролітних розладах.
• При гіпергідратації.
• При непереносимості окремих складових харчування.
• При жировій емболії (для жирових емульсій – при порушенні швидкості введення).
• При анафілаксії на складові харчових середовищ.
В) Компоненти парентерального харчування:
а) амінокислоти,
б) жири,
в) вуглеводи,
г) електроліти,
д) мікроелементи,
е) вітаміни,
є) вода.
Г) Режими парентерального харчування.
а) Цілодобове введення середовищ:
• оптимальне для хворих, які лікуються у стаціонарі,
• найкраща переносимість та утилізація субстратів.
б) Продовжена інфузія протягом 18-20 годин:
• гарна переносимість,
• в інтервалах слід вводити внутрішньовенно 5% розчин глюкози.
в) Циклічний режим – інфузія протягом 8-12 годин:
• зручно при проведенні домашнього парентерального харчування,
• добра переносимість після періоду адаптації.
5. Алгоритм призначення парентерального харчування:
• Визначення дози амінокислот (азоту) – г/кг/добу.
• Вибір розчину амінокислот та його об’єму.
• Розрахунок енергетичної потреби (небілкові калорії – вуглеводи, жири),
ккал/добу.
• Вибір розчину жирів та вуглеводів.
• Вибір розчинів вітамінів та мікроелементів.
6. Амінокислоти.
А) Вимоги до розчинів амінокислот:
а) Сучасний стандарт – розчини L-форм амінокислот (6,25 г амінокислоти = 1 г
азоту).
Енергоцінність – 4 ккал/г = 16,7 кДж.
б) Адекватна концентрація: у дорослих – 10-15%, у дітей – 6%.
в) Наявність у розчині всього спектру амінокислот, які знаходяться у організмі
(8 незамінних + 12 замінних = 20).
г) Співвідношення незамінних амінокислот (Н) та загального азоту (З) при
проведенні парентерального харчування у дітей та виснажених хворих повинно
наближатися до 3-х.
д) Деякі замінні амінокислоти стають незамінними, якщо вони не надходять у
організм, оскільки клітини не справляються з їх швидким синтезом.
е) Замінні амінокислоти можуть стати лімітуючими факторами анаболічних процесів
у організмі, оскільки надходження одних тільки незамінних амінокислот не
забезпечує нормальний перебіг реакцій біосинтезу, які спостерігаються при
повноцінному харчуванні.
• 8 незамінних амінокислот (есенціальні амінокислоти): ізолейцин, фенілаланін,
лейцин, треонін, лізин, триптофан, метионін, валін.
• 6 амінокислот синтезуються в організмі з вуглеводів (замінні): аланін, гліцин,
серин, пролін, глутамінова та аспарагінова кислоти.
• 4 амінокислоти можуть бути синтезовані у достатній кількості, в звязку з чим
їх відносять до напівзамінних амінокислот (напівесенціальні амінокислоти):
аргінін, гістидин, тирозин і цистеїн.
Б) Добова втрата азоту у дорослих у різних клінічних ситуаціях (табл. 6).
Азотистий баланс (N баланс) – різниця між споживанням азоту і його втратами з
сечею, потом і калом. За балансом азоту визначають кількість білку, яка
необхідна для підтримки рівноваги між споживанням та втратами азоту:
N баланс = (споживання білку, г / 6,25) – (АММ •1,25), де: АММ – концентрація азоту сечовини у сечі.
В) Визначення дози амінокислот:
а) Добові дози розчинів амінокислот (табл. 7).
б) Сучасний стандарт розрахунку добової потреби амінокислот при проведенні
парентерального харчування:
• 0,8-1,5 г/кг/добу (10-15% загальних калорій).
в) Поступовий початок введення амінокислот: в першу добу вводять 50% від
розрахункової дози, на другу – 75%, а з третьої доби – 100%.
г) Швидкість введення розчинів амінокислот – амінокислоти вводяться повільно.
Наприклад:
• максимальна швидкість введення 10% розчину амінокислот: 20 кап. = 1,0 мл = 0,1
г АК/кг маси тіла/год;
• максимальна швидкість введення 15% розчину амінокислот: 0,67 мл АК/маси
тіла/год.
д) Розчини амінокислот вводять одночасно з іншими компонентами парентерального
харчування.
Г) Вибір розчину амінокислот та його об’єму (табл. 8).
7. Розрахунок енергетичної потреби (небілкові калорії – вуглеводи, жири).
А) Добова енергетична потреба (ДЕП) організму складається з розрахованого
основного обміну (ОО) та ряду факторів, враховуючи зростання енергетичних
затрат.
ДЕП = ОО х ЧА х ТЧ х ЧП
а) ЧА – чинник активності:
Ліжковий режим – 1,1.
Напівліжковий режим – 1,2.
Вільний – 1,3.
б) ТЧ – температурний чинник:
38,0 °С – 1,1.
39,0 °С – 1,2.
40,0 °С – 1,3.
41,0 °С – 1,4.
в) ЧП – чинник пошкодження:
• після невеликих операцій – 1,1,
• після великих операцій – 1,3,
• перитоніт – 1,4,
• сепсис – 1,5,
• множинна травма – 1,6,
• черепно-мозкова травма – 1,7.
Б) Визначення величини основного обміну:
а) Використання стандартної формули Харіса-Бенедикта:
для чоловіків: ОО (ккал) = 66 + (13,7хВТ) + (5хЗ) - (6,8хВ)
для жінок: ОО (ккал) = 65,5 + (9,6хВТ) + (1,8хЗ) - (4,7хВ),
де ВТ = вага тіла в кг, З = зріст в см, В = вік у роках.
У зв’язку з наявними патологічними процесами у хворих у критичних станах,
рекомендується збільшити основний обмін:
• в 1,2 рази при мінімальній активності;
• в 1,1 рази на кожний градус температури тіла вище норми;
• в 1,2 рази при слабкому стресі;
• в 1,4 рази при помірному стресі;
• в 1,6 рази при сильному стресі;
• в 2 рази при опіковій хворобі.
б) Приліжкова непряма калориметрія – забезпечує пряме вимірювання витрат калорій
за час визначення (15-20 хвилин). Витрати енергії у спокої (ЗНС) визначають
шляхом вимірювання споживання кисню (VO2 в л/хв) та продукції двоокису вуглецю
(VСO2 в л/хв):
ЗНС за 24 год = (VO2x3,94 + VСO2 x1,11) x 144
в) Визначення величини енергетичної потреби, що базується на масі тіла. При
оптимальній масі тіла енергетичні потреби складають 25-35 ккал/кг.
8. Вибір розчину вуглеводів.
А) Вуглеводи:
Глюкоза є єдиним джерелом енергії для ЦНС, еритроцитів, мозкової речовини нирки,
кісткового мозку та грануляційної тканини
• Вуглеводи є найбільш традиційними джерелами енергії в практиці парентерального
харчування (4,1 ккал/г = 17,1 кДж).
• При парентеральному харчуванні водні розчини глюкози забезпечують 40-60%
енергетичної потреби організму.
• Найбільш розповсюдженими є 20-30% розчини глюкози, оскільки застосування
великих концентрацій викликає ризик розвитку гіперосмолярного синдрому.
• Частіше використовується 25% розчин глюкози, (250 г глюкози/л), що відповідає
0,85 ккал/мл. Таким чином, 1 л 25% розчину глюкози забезпечує 850 ккал.
• При інфузії у периферичну вену концентрація глюкози не повинна перевищувати
10%. Але 10% та 5% розчини глюкози мають низьку енергоємність, тому не можуть
використовуватися в практиці парентерального харчування.
• Мінімальна потреба у глюкозі для дорослих визначена як 200 г/добу, незалежно
від маси тіла. Із загальної кількості внутрішньовенної глюкози, яку вводять, 65%
циркулює у крові й розподіляється по організму, 35% затримується у печінці,
перетворюючись у глікоген або жир.
• Економічно доцільно використовувати стандартні розчини глюкози, виходячи з
того, що 1 г глюкози (декстрози) забезпечує 4,1 ккал.
• Одночасно з глюкозою слід вводити інсулін, доза якого залежить від рівня цукру
у крові.
Б) Протипоказання:
• гіпергідратація,
• цукровий діабет,
• післяопераційне порушення обміну глюкози,
• обережність застосування при гіпокаліємії.
В) Швидкість введення:
а) починаючи повне парентеральне харчування, у хворих часто відзначається
непереносимість глюкози, при цьому швидкість інфузії необхідно звести до
мінімуму – 2 мг/кг/хв протягом 12-24 годин. Потім швидкість введення глюкози
поступово збільшують до 4-5 мг/кг/хв.
б) Максимальна доза і швидкість введення глюкози:
• Дорослі – швидкість введення розчину глюкози залежить від його концентрації,
але не повинна перевищувати 0,5 г/кг/год або 5 г/кг/добу.
Г) Застосування однієї тільки глюкози як джерела енергії часто призводить до
серйозних ускладнень, особливо в практиці медицини критичних станів:
• гіперглікемії з гіперосмолярним синдромом;
• ризику гіпоглікемії у зв’язку з додаванням в концентрати глюкози інсуліну;
• активації ліпонеогенезу і жирової інфільтрації печінки;
• збільшення хвилинного об’єму дихання та зміни респіраторного коефіцієнту.
9. Вибір розчину жирів.
А) Функції ліпідів:
• Джерело енергії – висока калорійність жиру (9,3 ккал/г) у малій кількості
рідини, що вводиться, дозволяє забезпечити 30-50% та більше небілкових
енергетичних потреб організму.
• Є розчинниками вітамінів А, D, Е та ін., забезпечення цих вітамінів значно
залежить від надходження жирів у організм.
• Є джерелами поліненасичених жирних кислот (лінолева, ліноленова, арахідонова),
які відносяться до категорії незамінних (есенціальних).
• Є будівельним матеріалом біологічних мембран, впливаючи на їх проникність.
Б) Комерційні жирові емульсії (склад поданий у табл. 9).
• 10% емульсія вміщує 1,1 ккал/мл, а 20% емульсія – 2,0 ккал/мл (для порівняння:
25% розчин глюкози вміщує 0,85 ккал/мл, а 35% розчин декстрози – 1,1 ккал/мл);
• тест-дозою для введення 20% жирової емульсії є 0,5 мл/хв на протязі 15-30
хвилин, а для 10% жирової емульсії – 1 мл/хв. Тест рекомендується для перевірки
стабільності стану хворого і виявлення гіперчутливості до жирової емульсії;
• щоб не викликати перевантаження ретикулоендотеліальної системи, максимальна
швидкість інфузії 10% жирової емульсії не повинна перевищувати 100 мл/год, а 20%
емульсії – 50 мл/год.
• Середня доза ліпідів, що вводяться внутрішньовенно, складає
0,7-1,5 г/кг/добу.
• Для запобігання «синдрому жирового перенавантаження» максимальна кількість
ліпідів, що вводяться внутрішньовенно, складає 1,8-2,0 г/кг/добу (вказаний
синдром характеризується гепатомегалією, жовтяницею, тромбоцитопенією і може
призвести до смерті).
• Інфузія вмісту будь-якого флакону з жировою емульсією не повинна
продовжуватися більше 12 годин. Доведено, що розчини «три в одному» можна
переливати більш тривалий час.
• Жирову емульсію не слід переливати хворим з алергією на яйця. Фосфатиди яєць
використовуються як емульгатори.
• Щоб переконатись в адекватності жирового кліренсу, слід контролювати рівень
тригліцеридів у крові через 4-6 годин після припинення інфузії.
• Жирові емульсії можуть вводитися самостійно або одночасно з іншими розчинами
для парентерального харчування через ін’єкційний порт «piggyback» (поєднання
другої інфузійної лінії). Вони також входять до складу суміші «три в одному»
(глюкоза, жири, амінокислоти).
10. Електроліти.
А) Фізіологічна роль електролітів подана у табл. 10.
Б) В комерційні суміші електролітів входить натрій, калій, магній, кальцій і
фосфор у кількості, яка складає половину добової потреби здорової людини (табл. 11
).
11. Вибір розчинів вітамінів і мікроелементів.
А) Кожну добу у флакони с розчинами глюкози і амінокислот необхідно додавати
стандартний полівітамінний препарат.
Б) До складу стандартного полівітамінного препарату не входить вітамін К, його
необхідно вводити окремо (5 мг/доб).
В) Добова потреба у вітамінах для хворих, які знаходяться у відділенні
інтенсивної терапії, не визначена, тому їх призначення кожної доби у звичайних
дозах не виключає можливості виникнення гіповітамінозу (табл. 12).
а) Комерційні водорозчинні вітаміни для парентерального введення:
Солувіт (Fresenius Kabi) – склад, який базується на міжнародних рекомендаціях (9
вітамінів). Доза:
- діти < 10 кг – 1/10 флакону на кг;
- дорослі та діти > 10 кг – 1 флакон.
б) Комерційні жиророзчинні вітаміни для дорослих:
Віталіпід Дорослий (Fresenius Kabi) – склад, що базується на міжнародних
рекомендаціях (А, D, E, K). Доза:
- дорослі та діти після 11 років – 1 ампула (10 мл) на добу.
Г) Суміші мікроелементів (зазвичай включають цинк, мідь, марганець і хром).
Добова потреба у мікроелементах для хворих, які знаходяться у відділенні
інтенсивної терапії, не визначена, тому їх призначення кожної доби у звичайних
дозах не виключає можливості виникнення їх дефіциту
(табл. 13
).
а) Комерційні мікроелементи для парентерального введення:
Аддамель (Fresenius Kabi) – склад, що базується на міжнародних рекомендаціях (9
мікроелементів, включаючи селен та цинк). Доза:
- діти < 15 кг – 0,1 мл/кг;
- дорослі та діти > 15 кг – 1 ампула (10 мл).
12. Сучасний стандарт розрахунку добової потреби при проведенні парентерального
харчування:
• Розрахунок енергетичної потреби – 25-35 ккал/кг МТ/добу.
• Пропонована доза рідини – 20-40 мл/кг/добу.
• Глюкоза – 3-5 г/кг /добу (40-60% загальних калорій).
• Жири – 0,7-1,5 г/кг/добу (30-50% загальних калорій).
• Амінокислоти – 0,8-1,5 г/кг/добу (10-15% загальних калорій).
|
|
