|
Острый коронарный синдром
Общая информация
Острый коронарный синдром – группа симптомов и признаков, которые позволяют подозревать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию.
Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) используется при первом контакте с больными как предварительный диагноз. Включает ОКС со стойкой элевацией сегмента S-T на ЭКГ и без нее. Первый, в большинстве случаев, предшествует инфаркту миокарда с зубцом Q на ЭКГ, второй – инфаркту миокарда без зубца Q и нестабильной стенокардии (заключительные клинические диагнозы).
Острый инфаркт миокарда (ИМ) – это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Нестабильная стенокардия – острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития некроза миокарда. Острый ИМ без подъема сегмента S-T отличается от нестабильной стенокардии увеличением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.
Диагностика
Диагностические критерии ИМ с зубцом Q:
- затяжной ангинозный приступ (более 20 мин. в покое);
- наличие типичных изменений на ЭКГ (элевация сегмента S-T с характерной динамикой, появление патологического зубца Q, предположительно – новая блокада левой ножки пучка Гиса);
- появление биохимических маркеров некроза миокарда (критерии, которые являются верифицирующими в спорных случаях).
Диагностические критерияии ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии:
- затяжной (более 20 мин.) ангинозный приступ в покое;
- стенокардия не менее чем III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов), которая возникла впервые (на протяжении последних 28 дней);
- прогрессирующая стенокардия не менее III ФК.
ЭКГ-критерии ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии:
- горизонтальная депрессия сегмента S-T или «коронарный» отрицательный зубец Т;
- возможно отсутствие этих ЭКГ-изменений.
Биохимические критерии ИМ без зубца Q
Повышение в сыворотке крови содержания тропонинов Т и I, МВ КФК, с последующим их снижением. При нестабильной стенокардии – биохимические маркеры в пределах нормы. Измерять уровень тропонина Т или І при госпитализации и, при наличии нормальных показателей, повторить исследование через 6-12 часов.
Больные с ОКС должны быть обязательно госпитализированы в блок интенсивной терапии.
Дифференциальный диагноз
В первую очередь, следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:
- острое расслоение аорты;
- ТЭЛА;
- острый миокардит;
- кровотечение из верхних отделов ЖКТ;
- острый панкреатит;
- пневмоторакс.
Лечение
Лечебная программа при ОКС с элевацией сегмента S-T:
- тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, ретеплазы, альтеплазы или тенектеплазы проводится при отсутствии противопоказаний и возможности проведения на протяжении 12 часов от начала ангинозного приступа;
- первичные коронарные вмешательства при давности клиники острого коронарного синдрома до 12 часов, а при сохранении или возобновлении ишемии – и в более поздние сроки. Является методом выбора в лечении инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру на протяжении 90 минут от первого контакта с врачом. Показания и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии и возможностями клиники;
- аспирин 160-325 мг разжевать, затем – 75-100 мг в сутки;
- тиенопиридиновые производные (клопидогрель – 300 мг нагрузочная доза в возрасте менее 75 лет и 75 мг в сутки в дальнейшем. При возрасте свыше 75 лет – без нагрузочной дозы);
- нефракционированный гепарин (в/в капельно – не более 2 суток), низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) или фондапаринукс подкожно всем больным. Продолжительность терапии – 5-8 суток;
- бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. При наличии признаков сердечной недостаточности или систолической дисфункции (ФВ меньше 45%) – метопролол, карведилол, бисопролол;
- ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл), при непереносимости – блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
- статины (аторвастатин), вне зависимости от уровня холестерина;
- блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, которые имеют противопоказания для бета-адреноблокаторов и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолической сердечной недостаточности. Дигидропиридины ретардного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффекта только вместе с бета-адреноблокаторами;
- нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины;
- у больных с риском развития желудочно-кишечных кровотечений – ингибиторы протонной помпы;
- у пациентов с систолической дисфункцией – назначение антагониста альдостерона – спиронолактона или блокатора рецепторов альдостерона – эплеренона.
Обезболивание проводится опиодами внутривенно (морфин). Нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы ЦОГ-2 не используются.
Кислород 2-4 л/мин через маску или назальные трубки необходимо назначать пациентам с одышкой, признаками сердечной недостаточности или шока.
Продолжительность лечения
Обязательное стационарное лечение на протяжении 10-17 дней. Продолжение сроков лечения возможно при наличии осложнений: рефрактерной стенокардии, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и блокад.
Диагностическая программа при ОКС без элевации сегмента S-T
Обязательные исследования:
- сбор жалоб и анамнеза;
- клинический осмотр;
- измерение АД;
- ЭКГ в 12 отведениях в динамике. Цель обследования – исключить наличие некардиальных причин боли в грудной клетке и неишемических сердечных расстройств (перикардит, расслаивающая аневризма аорты, заболевания клапанного аппарата, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс);
- лабораторное обследование (тропонин Т и I в динамике 2 раза, МВ КФК в динамике 3 раза, общие анализы крови и мочи, АЛТ, АСТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, общий холестерин, триглицериды, глюкоза крови);
- эхокардиография;
- нагрузочный тест (велоэргометрия или тредмил) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний;
- коронаровентрикулография: при отсутствии стабилизации состояния больного при проведении адекватной медикаментозной терапии на протяжении 48 часов или наличие противопоказаний для проведения нагрузочных тестов.
Дополнительные исследования:
- АЧТВ при лечении нефракционированным гепарином;
- рентгеноскопия органов грудной клетки.
Лечебная программа при ОКС без элевации сегмента S-T:
- аспирин;
- тиенопиридиновые производные (клопидогрель);
- блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Возможность назначения блокаторов рецепторов GP IIb/IIIa дополнительно к аспирину и низкой дозе гепарина, которую корригировали в зависимости от массы тела, нужно рассматривать у всех пациентов с ОКС с элевацией сегмента S-T и с повышенным уровнем тропонина Т или тропонина І, которым планируют проводить раннюю реваскуляризацию;
- нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении 2 суток) или низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) или фондапаринукс подкожно всем больным. Продолжительность терапии – 5-8 суток;
- бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (метопролол, бисопролол);
- ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл), при непереносимости – блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
- нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины;
- блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно использовать для лечения больных, которые имеют противопоказания к бета-адренобокаторам и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолической сердечной недостаточности. Дигидропиридины ретардного действия (например, амлодипин) можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффекта только вместе с бета-адреноблокаторами;
- статины, вне зависимости от уровня холестерина;
- при рецидивирующей ишемии миокарда – хирургическая реваскуляризация миокарда. Показания и выбор метода реваскуляризации (ПКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии.
Продолжительность лечения
Обязательное стационарное лечение на протяжении 10-14 дней. Продолжение сроков лечения возможно при наличии осложнений: рефрактерной стенокардии, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и блокад.
Требования к диете
Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г в сутки. Ограничивается употребление животных жиров и продуктов, которые содержат холестерин. Рекомендована диета, обогащенная омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточном весе ограничивается энергетическая ценность пищи. Необходим отказ от курения, ограничение употребления алкоголя.
|
|