|
|
Неспецифический язвенный колит
МКБ-10: К51
Определение
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки невыясненной этиологии, клинически проявляющееся рецидивирующим течением с периодами кровавой диареи, а патоморфологически – диффузным поверхностным воспалением слизистой оболочки толстой кишки, которое имеет проксимальную распространенность от прямой кишки и ограничивается ректальной и толстокишечной слизистой оболочками.
Эпидемиология
НЯК чаще болеют люди европеоидной расы и жители Северной Америки, Северной Европы и Австралии. В странах Западной Европы частота НЯК составляет 6-15 новых случаев на 100 тыс. населения в год, а распространенность – 70-150 чел. на 100 тыс. населения. Наибольшая заболеваемость регистрируется в возрасте 15-35 лет.
Этиология
До настоящего времени является до конца не выясненной. Предполагается определенное влияние возможных факторов риска: этническая принадлежность, генетическая предрасположенность, нарушения иммунитета, прием пероральных контрацептивов, инфекционные агенты, психологические факторы (стрессы), высокий социально-экономический статус, пищевая аллергия (непереносимость рафинированного сахара, пищевых добавок, гидратированных жиров, чужеродных протеинов), раннее искусственное вскармливание.
Патогенез
НЯК рассматривают как системный аутоиммунный процесс – нарушение иммунного ответа с селективной активацией Т-лимфоцитов, изменение функции макрофагов, образование иммунных комплексов приводит к выделению медиаторов воспаления и деструкции тканей. Миграция из сосудистого русла в очаг повреждения мононуклеарных клеток и нейтрофилов усиливает воспаление слизистой оболочки, приводя к высвобождению новых порций медиаторов воспаления. Персистенция прежних антигенов и появление новых (вследствие деструкции эпителия) замыкает порочный круг.
Классификация
МКБ-10:
К 51 – Язвенный колит.
51.0 – Язвенный энтероколит.
51.1 – Язвенный илеоколит.
51.2 – Язвенный проктит.
51.3 – Язвенный ректосигмоиди.
51.4 – Псевдополипоз кишки.
51.5 – Слизистый проктоколит.
51.8 – Другие формы.
По течению:
- острое (в т.ч. молниеносное);
- хроническое непрерывное течение;
- хроническое рецидивирующее течение.
По распространенности процесса:
- тотальный колит;
- левосторонний колит;
- проктосигмоидит;
- проктит.
По степени тяжести (Truelove, Witts):
- тяжелый (диарея более 6 раз в сутки с макроскопически видимой кровью, повышение температуры тела выше 37,5 °С, ЧСС 90 ударов в минуту и более, анемия (снижение гемоглобина меньше 75% от нормы), ускорение СОЭ выше 50 мм/час);
- средней тяжести (промежуточная форма между тяжелой и легкой формой);
- легкий (диарея менее 4-х раз в сутки, нормальная температура тела, отсутствие тахикардии, легкая анемия (гемоглобин не ниже 100 г/л), СОЭ ниже 30 мм/час).
По стадиям заболевания:
- активная;
- ремиссия.
По наличию внекишечных проявлений:
- с внекишечными проявлениями;
- без внекишечных проявлений.
По наличию осложнений:
- осложненный;
- неосложненный.
Диагностика
Жалобы
Кишечные:
- диарея с примесью крови и слизи;
- боль в животе;
- тенезмы;
- субфебрильная температура тела;
- запор (обусловленный спазмом прямой кишки).
Внекишечные:
- поражение кожи и слизистых (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит);
- поражение глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит, ретробульбарный неврит);
- поражение суставов (артриты, анкилозирующий спондилоартрит);
- поражение печени и желчных протоков (реактивный гепатит, первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома);
- поражение дыхательной системы;
- васкулиты, гломерулонефриты, миозиты (возникают редко);
- общие: общая слабость, снижение массы тела, дефицит электролитов, гипоальбуминемия, амилоидоз.
Анамнез
При сборе анамнеза следует уделить особое внимание выявлению наличия НЯК у ближайших родственников, кишечных инфекций в анамнезе, приема антибиотиков, НПВС, слабительных и др. (если принимал, то как долго и в связи с чем).
Данные физикального обследования
Физикальное обследование, чаще всего, малоинформативно – в легких случаях какой-либо патологии не определяется, в среднетяжелых – может быть выявлена болезненность толстой кишки (отделов) при пальпации, бледность кожных покровов при развитии анемии, а также выявление внекишечных проявлений.
Появление высокой лихорадки септического типа, снижение артериального давления, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствуют о тяжелом течении НЯК и возможном развитии осложнений:
- токсическая дилатация кишки (развитию может способствовать прием антидиарейных или слабительных средств, бариевые клизмы) – повышение температуры тела, тахикардия, очень выражены боли в животе и резкая болезненность живота при пальпации. При рентгенологическом исследовании выявляют увеличение диаметра толстой кишки более 6 см и наличие воздуха в ее стенке;
- перфорация (клинически проявляется признаками перитонита);
- кровотечение;
- стенозы;
- псевдополипоз;
- рак толстой кишки.
Обязательные лабораторные исследования
- Клинический анализ крови (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения) – при тяжелом течении неоднократно;
- клинический анализ мочи (как правило, без патологических изменений);
- общий белок и белковые фракции (диспротеинемия с увеличением α2- и γ-глобулинов);
- сахар в плазме крови (как правило, в пределах нормы);
- печеночные пробы (АсТ, АлТ, щелочная фосфатаза, гамма-ГТТ, билирубин и его фракции, тимоловая проба) (при тяжелом течении или наличии внекишечных проявлений может повышаться уровень трансаминаз) – при тяжелом течении неоднократно;
- СРБ (количественное определение) – повышение уровня, при тяжелом течении неоднократно;
- уровень железа сыворотки;
- группа крови и резус-фактор;
- копрограмма;
- повторные посевы кала на патогенную микрофлору и яйца глистов (для исключения инфекционной или паразитарной природы), тест на токсин А и/или В Clostridium difficile.
Обязательные инструментальные исследования
- Эндоскопическое обследование с морфологическим исследованием биоптатов – «золотой стандарт» диагностики – проводится во всех случаях для верификации диагноза. При легкой форме выявляют диффузную гиперемию, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, единичные поверхностные язвенные участки, воспаление ограничено прямой кишкой. При средней тяжести слизистая «зернистая», видны петехии, контактная кровоточивость, несливающиеся поверхностные язвенные участки неправильной формы, покрытые слизью, фибрином, гноем. Преимущественно левостороннее поражение толстой кишки. При тяжелой форме (как правило, тотальное поражение толстой кишки) – интенсивное некротизирующее воспаление, гнойный экссудат, спонтанные кровоизлияния, микроабсцессы, псевдополипы.
Морфологическое исследование биоптатов выявляет воспалительную инфильтрацию преимущественно слизистой оболочки (иногда – подслизистой основы), отек слизистой оболочки и кровоизлияния в ее строму, крипт-абсцессы, поверхностные язвы, исчезновение бокаловидных клеток. При подозрении на токсическую дилатацию кишки, эндоскопию проводить нельзя.
Рентгенологическое исследование достаточно информативно, однако имеет некоторые ограничения – его не рекомендуется проводить на высоте обострения, за исключением тех случаев, когда диагноз остается неясным.
При острой форме (с учетом тяжести) может определяться от нормальной картины до «зернистой» слизистой, единичных или множественных язвенных дефектов, пятнистого рельефа слизистой и др. Может быть выявлена токсическая дилатация (диаметр – более 6-7).
При хронической форме определяется увеличение ретроректального пространства, «зернистая» слизистая, утрата гаустрации (толстая кишка в виде водопроводной трубы), псевдополипы.
Электрокардиография – однократно.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – однократно.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – однократно.
Дополнительные лабораторные и инструментальные следования
При наличии показаний – коагулограмма, иммуноглобулины сыворотки, ретикулоциты, исследование на ВИЧ, гепатиты В и С, электролиты крови (K, Na, Ca).
При необходимости уточнения диагноза – абдоминальная радиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лапароскопия (особенно для дифдиагноза с туберкулезным поражением кишечника).
Дифференциальная диагностика
С болезнью Крона, с туберкулезом кишечника, с другими колитами (радиационным, лекарственным, инфекционным, ишемическим, псевдомембранозным и др.), с СРК, с диффузным семейным полипозом.
Консультации специалистов
Обязательные:
- гастроэнтеролог;
- проктолог.
При наличии показаний:
- онколог (при наличии дисплазии в биоптатах слизистой оболочки кишки);
- хирург (при развитии осложнений);
- окулист (при наличии внекишечных проявлений НЯК);
- гинеколог (для женщин).
Лечение
Цель
Достижение клинической и эндоскопической ремиссии с купированием или уменьшением симптомов заболевания. Полное выздоровление возможно только при радикальном хирургическом лечении – колэктомии.
Уровень
При выраженном обострении или наличии осложнений подлежат госпитализации в стационар. Средняя длительность стационарного лечения – 3-6 недель. При тяжелой форме – до 2 месяцев. В последующем подлежат постоянному диспансерному наблюдению 1 раз в 6 мес.
Методы лечения
Пациентам рекомендуется психоэмоциональный покой. Эффективность какой-либо диеты при НЯК не установлена. При непереносимости лактозы избегают приема продуктов, ее содержащих. Может рекомендоваться диета с повышенным содержанием белка. Полностью запрещают прием алкоголя.
Медикаментозная терапия
При обострении:
- 5-аминосалицилаты: сульфасалазин – 2-4 г/сут, месалазин – 2-4 г/сут (per os/per rectum – свечи, клизмы)
и/или
- топические стероиды: будесонид 9-18 мг/сут в течение 2 мес.
и/или
- системные стероиды: преднизолон – до 400 мг/сут, гидрокортизон – до
400 мг/сут, метилпреднизолон – 60 мг/сут, в течение 2 мес.
и/или
- иммуносупресоры: азатиоприн – 2-2,5 мг/кг/сут;
- антибактериальные препараты: метронидазол – 500 мг 2 раза в сут., ципрофлоксацин 500 мг 2-3 раза в сут;
- антицитокиновые препараты – инфликсимаб (по схеме).
Симптоматическое лечение – применение по необходимости антидиарейных средств (не используют при тяжелом течении и угрозе токсической дилатации кишки), спазмолитиков, антибиотиков, сорбентов, ферментных препаратов, препаратов железа (при анемии), электролитных растворов и полного парентерального питания (при тяжелом течении).
В ремиссии:
- 5-аминосалицилаты (продолжительность поддерживающей терапии не ограничена), а при гормонозависимой форме – преднизолон.
Хирургическое лечение применяется при осложненных формах НЯК, либо при неэффективности консервативной терапии (эффективность аминосалицилатов оценивают на 14-21-й день терапии, кортикостероидов – на 7-21-й день, иммуносупрессоров – через 2-3 мес.).
Абсолютные показания к хирургическому лечению – перфорация, непроходимость кишечника, токсическая дилатация кишки, абсцесс, кровотечение, тяжелая дисплазия толстой кишки, рак толстой кишки.
Относительные показания – неэффективность консервативной терапии, наличие свищей, легкая дисплазия эпителия.
Прогноз
В целом, прогноз при достаточном ответе на прием аминосалицилатов и стероидов благоприятный. Больные с легкими формами трудоспособны, со среднетяжелыми – ограничено трудоспособны, с тяжелыми формами и прооперированные являются инвалидами 2 группы.
Профилактика
Какой-либо общепринятой первичной профилактики не разработано. Считается, что курение и аппендэктомия в возрасте до 20 лет являются протективными факторами для НЯК.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение провоцирующих обострение факторов (инфекции кишечника, верхних дыхательных путей и др., прием НПВС, стрессы).
|
|
