|
|
Синдром раздраженного кишечника
МКБ-10: К58
Определение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное кишечное расстройство, характеризующееся рецидивирующей абдоминальной болью и/или ощущением дискомфорта в животе, длительностью не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев, в сочетании с двумя из трех следующих признаков: уменьшение боли после акта дефекации, сопровождение боли изменением частоты стула, сопровождение боли изменением консистенции стула, при условии наличия жалоб в течение последних 3 месяцев, с началом заболевания минимум 6 месяцев назад (Римские критерии III, 2006).
Эпидемиология
Распространенность СРК составляет 10-45% среди всего населения в мире. Среди населения развитых стран Европы распространенность СРК составляет, в среднем, 15-20%, США – 17-22%. Наибольшая распространенность заболевания отмечается среди лиц в возрасте 30-40 лет. Женщины страдают СРК в 2 раза чаще, чем мужчины. У сельских жителей СРК встречается значительно реже, чем у жителей городов.
Этиология
Одной из основных этиологических причин является перенесенный острый (либо хронический) психоэмоциональный стресс (хронический стресс на работе, потеря близкого человека, развод и т.д.). Определенную роль в развитии СРК играет и наследственная предрасположенность – заболевание гораздо чаще встречается у однояйцевых близнецов, чем у двуяйцевых. Немаловажными факторами являются особенности питания, наличие других заболеваний и нарушений (например, изменения в микробиоценозе кишечника, перенесенные кишечные инфекции и др.).
Патогенез
Одним из основных факторов считается нарушение взаимодействия между центральной нервной системой и кишечником, что приводит к развитию повышенной чувствительности кишки. «Сенсибилизирующие» факторы (перенесенная кишечная инфекция, психоэмоциональный стресс, физическая травма и т.д.) вызывают изменения двигательной функции кишечника, способствуют активации спинальных нейронов и, в дальнейшем, – развитию феномена повышенной спинальной возбудимости, когда обычные по силе раздражители (например, растяжение кишечника небольшим количеством газа) вызывают усиленную реакцию, проявляющуюся болью. Кроме того, у пациентов с СРК может быть нарушен и процесс нисходящего подавления восприятия боли. Также чувствительность рецепторов слизистой оболочки кишки может быть повышена при воздействии жирных кислот с короткой цепью, мальабсорбированных желчных солей или иммунных механизмов.
Большое значение в формировании СРК имеет и нарушение моторики кишечника вследствие изменения нейрогуморальной регуляции его функций (нарушение соотношений уровня стимулирующих (субстанция Р, серотонин, гастрин, мотилин, холецистокинин) и тормозящих (секретин, глюкагон, соматостатин, энкефалин) мышечную активность кишечной стенки гастроинтестинальных гормонов) или вследствие нарушений общей гиперреактивности гладких мышц (что может проявляться не только изменением моторики кишечника, но и учащением мочеиспускания, изменением тонуса матки и др.).
Классификация
МКБ-10:
К 58 СРК.
К 58.0 СРК с диареей.
К 58.9 СРК без диареи.
К 59.0 Запор.
Классификация согласно Римским критериям III (2006):
- СРК с запором: твердый стул (соответствует 1-2 типу Бристольской шкалы) – более 25% каловых масс и мягкий, кашицеобразный или водянистый (соответствует
6-7 типу Бристольской шкалы) стул – менее 25% из количества опорожнений кишечника.
- СРК с диареей: мягкий, кашицеобразный или водянистый стул – более 25% каловых масс (соответствует 6-7 типу Бристольской шкалы) и твердый стул (соответствует 1-2 типу Бристольской шкалы) – менее 25%.
- Смешанный СРК: твердый стул (соответствует 1-2 типу Бристольской шкалы) – более 25% каловых масс, в сочетании с мягким, кашицеобразным или водянистым стулом – более 25% из количества опорожнений кишечника (без использования антидиарейных и легких слабительных препаратов).
- Неклассифицируемый СРК: недостаточная выраженность патологии консистенции каловых масс для поддержки критериев СРК с диареей, с запором или смешанного типа.
Бристольская шкала формы стула
Диагностика
Жалобы характерные
Обращает на себя внимание обилие жалоб, не соответствующих тяжести состояния пациента.
Жалобы на:
- боль в животе (по интенсивности может достигать выраженной колики) разлитого характера или локализующаяся в области сигмы, илеоцекальной зоны, печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки. Боли могут быть спровоцированы приемом пищи, без четкой связи с её характером, могут начинаться сразу после пробуждения, усиливаться перед и уменьшаться после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков. Важной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночное время, а также во время отдыха;
- чувство усиленной перистальтики;
- урчание;
- вздутие живота;
- нарушения акта дефекации в виде запоров/поносов, неустойчивого стула или псевдодиареи (акты дефекации учащены или ускорены при нормальном стуле) и псевдозапора (чувство неполного опорожнения даже при нормальной форме стула, непродуктивные позывы на дефекацию). При СРК с диареей частота стула, в среднем, 3-5 раз в день при относительно небольшом объеме фекалий (общая масса кала не превышает 200 г в сутки). Может отмечаться частый жидкий стул только утром (после приема пищи – «синдром утреннего натиска» (или «гастроколитический рефлекс») без дальнейших расстройств в течение дня. Могут быть и императивные (неотложные) позывы на дефекацию без отхождения кала. Часто диарея возникает при стрессе («медвежья болезнь»), переутомлении. Но диарея никогда не возникает в ночные часы. При СРК с запорами пациенты вынуждены напрягаться более 25% времени дефекации, у них часто отсутствуют позывы на дефекацию, что заставляет их пользоваться клизмами или слабительными средствами. Частота стула – 2 раза в неделю и реже. Стул напоминает по форме «овечий кал» или имеет лентовидную форму (в виде карандаша). Необходимо помнить, что у одного и того же больного может быть чередование поноса и запора.
Наличие «внекишечных» симптомов – симптомов неврологического и вегетативного характера (при отсутствии каких-либо субъективных проявлений болезни в ночное время):
- головная боль;
- мигрень;
- боли в поясничной области;
- чувство кома в горле;
- кардиалгии;
- фибромиалгический синдром;
- похолодание конечностей;
- неудовлетворенность вдохом;
- сонливость;
- бессонница;
- частое мочеиспускание, никтурия и другие дизурии;
- дисменорея, импотенция;
- быстрая утомляемость и др.;
- канцерофобия (отмечается более чем у половины больных).
Критериями, подтверждающими диагноз СРК, являются:
- измененная частота стула: либо менее 3 дефекаций в неделю, либо более 3 дефекаций в сутки;
- измененная форма стула: твердый стул или неоформленный, водянистый стул;
- нарушение пассажа (натуживание при дефекации) и/или ощущение неполного опорожнения кишечника;
- безотлагательность дефекации или чувство неполного опорожнения;
- выделение слизи, вздутие живота, ощущение распирания в животе.
Жалобы нехарактерные
Наличие боли и диареи в ночное время, «симптомов тревоги» («красных флагов»): примеси крови в кале, лихорадки, немотивированного похудания, анемии, повышенного СОЭ, свидетельствующие в пользу органического заболевания.
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделить времени появления первых симптомов заболевания – как правило, болезнь начинается в молодом возрасте, поэтому первое появление симптомов СРК в пожилом возрасте делает диагноз СРК сомнительным. Кроме того, необходимо выяснить, нет ли в анамнезе перенесенной психотравмы, нервного перенапряжения, стресса.
Особое внимание необходимо обратить на относительную стабильность клинических симптомов, их стереотипность и связь с нервно-психическими факторами.
Также к симптомам, ставящим под сомнение диагноз СРК, относят семейную предрасположенность – наличие рака толстой кишки у ближайших родственников.
Данные физикального обследования
При физикальном обследовании картина малоинформативна. Наиболее часто можно отметить эмоциональную лабильность пациента, при пальпации живота выявить зону спастического и болезненного уплотнения кишки и ее усиленную перистальтику.
Обязательные лабораторные исследования
- Клинические анализы крови и мочи (без отклонений от нормы) – однократно;
- сахар крови (в пределах нормы) – однократно;
- печеночные пробы (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ) (в пределах нормальных значений) – однократно;
- анализ кала на дисбактериоз (могут наблюдаться легкие или умеренные дисбиотические сдвиги) – однократно;
- анализ кала на яйца и членики гельминтов (отрицательный) – однократно;
- копрограмма (отсутствие стеатореи, полифекалии) – однократно;
- анализ кала на скрытую кровь (отсутствие скрытой крови в каловых массах) – однократно.
Обязательные инструментальные исследования
- Ректороманоскопия – для исключения органических заболеваний дистальных отделов толстой кишки – однократно;
- колоноскопия (при необходимости – биопсия слизистой кишечника) – для исключения органических заболеваний толстой кишки – однократно;
- УЗИ органов пищеварения и малого таза – для исключения патологии желчевыводящей системы (желчнокаменной болезни), поджелудочной железы (наличия кист и кальцинатов в поджелудочной железе), объемных образований в брюшной полости и в забрюшинном пространстве – однократно.
Следует помнить, что диагноз СРК – диагноз исключения. То есть диагноз СРК устанавливается методом исключения клинических и лабораторно-инструментальных признаков вышеперечисленных заболеваний, сопровождающихся сходной с СРК симптоматикой.
Дополнительные лабораторные и инструментальные следования
Для исключения патологии щитовидной железы исследуют содержание гормонов щитовидной железы в крови (Т3, Т4), для исключения патологии поджелудочной железы – анализ кала на эластазу-1.
При необходимости проводят тест на лактазную и дисахаридную недостаточность (назначение на 2 недели элиминационной диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка)).
При наличии показаний для исключения органических изменений толстой кишки проводят рентгенографию кишечника (ирригоскопия), компьютерную томографию и магнитно-резонансную терапию.
Дифференциальная диагностика
Дифференцируют, прежде всего, с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (НЯК, БК), инфекционными и паразитарными поражениями кишечника, а также с опухолью кишечника, дивертикулитом кишечника, ишемическим колитом, хроническим панкреатитом, эндокринными заболеваниями (гипер- и гипотиреоз), карциноидным синдромом, иммунодефицитными состояниями.
Консультации специалистов
Обязательные:
- гастроэнтеролога;
- психотерапевта/невропатолога (для назначения этиопатогенетической терапии);
- гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
- уролога (для исключения патологии мочевыделительной системы);
- физиотерапевта (для назначения этиопатогенетической терапии).
При наличии показаний:
- психиатра.
Лечение
Цель
Достижение полной ремиссии (купирование симптомов болезни или значительное уменьшение их интенсивности, нормализация стула и лабораторных показателей), либо частичной ремиссии (улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных).
Уровень
Стационарное лечение – до 14 дней при первичном обращении, с последующим продолжением лечения в амбулаторных условиях. Амбулаторные повторные курсы лечения проводят по требованию. Больные подлежат ежегодному осмотру и обследованию в амбулаторно-поликлинических условиях.
Методы лечения
Лечение пациентов с СРК предполагает проведение общих мероприятий – рекомендаций избегать нервно-эмоциональных перенапряжений, стрессов и т.д., в том числе демонстрация пациенту результатов исследований, свидетельствующих об отсутствии тяжелой органической патологии.
Диетические рекомендации строятся по синдромологическому принципу (преобладание запоров, поносов, болевого синдрома, метеоризма). В целом, в диете должно содержаться повышенное количество белка и быть исключены тугоплавкие жиры, ограничены газированные напитки, цитрусовые, шоколад, овощи, богатые эфирными маслами (редька, редис, лук, чеснок).
При преобладании запоров, следует ограничить свежий белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, избыточное количество каш. Показаны продукты, содержащие клетчатку, овощные блюда, фрукты (печеные и сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив). Рекомендуются минеральные воды «Ессентуки №17», «Славяновская» и др. комнатной температуры по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 минут до еды большими глотками и в быстром темпе.
При преобладании диареи, включают в рацион танинсодержащие продукты (черника, крепкий чай, какао), подсушенный хлеб, минеральные воды «Ессентуки №4», «Миргородская», «Березовская» в теплом виде (45-55 °С) по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 минут до еды маленькими глотками и в медленном темпе.
При болях в сочетании с метеоризмом, из рациона исключают капусту, бобовые, черный свежий хлеб.
Фармакотерапия
Выбор тактики медикаментозного лечения зависит от ведущего симптома (боль, метеоризм, диарея, запор) и психологического состояния больного.
У больных СРК с болями применяют:
- селективные миотропные спазмолитики (перорально, парентерально): мебеверин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней, пинаверия бромид по 100 мг
3 раза в день 7 дней, потом – по 50 мг 4 раза в день 10 дней, дротаверин по 2 мл внутримышечно 2 раза в день (для купирования выраженной спастической боли);
- селективные нейротропные спазмолитики – прифиниума бромид по 30-90 мг в сутки 10-14 дней;
- при сочетании болей и повышенного газообразования в кишечнике:
а) пеногасители (симетикон, диметикон) – по 3 капсулы 3 раза в день 7 дней, затем – по 3 капсулы 2 раза в день 7 дней, потом – по 3 капсулы 1 раз в день 7 дней;
б) метеоспазмил – по 1 капсуле 3 раза в день 10 дней.
При СРК с диареей назначают:
- агонисты М-опиатных рецепторов – лоперамид по 2 мг 1-2 раза в день;
- антагонисты 5-НТ3-серотониновых рецепторов – осетрон по 8 мл в/в струйно на 10 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-5 дней, потом – перорально по 4 мг 2 раза в сутки или по 8 мг 1 раз в сутки в течение 10-14 дней;
- холестирамин до 4 г в сутки во время приема пищи.
При запорах у больных с СРК назначают:
- агонисты 5-НТ4-рецепторов серотонина: мосаприд цитрат по 2,5 мг и 5 мг перорально 3 раза в сутки после еды, курс лечения – 3-4 недели;
- стимуляторы перистальтики: метоклопрамид или домперидон 10 мг 3 раза в день;
- слабительные средства – лактулоза по 15-45 мл 1-2 раза в сутки, форлакс по
1-2 пакетика в сутки в конце еды ежедневно утром, сенадексин по 1-3 таблетки
1-2 раза в сутки, бисакодил по 1-2 таблетки 1-2 раза в день или 1 свеча per rectum перед сном, гутталакс по 10-15 капель перед сном, мукофальк 1-2 пакетика в 1-2 раза сутки, софтовак по 1-2 чайных ложки на ночь, докузат натрия по 0,12 г per rectum виде микроклизм при наличии у больного позывов на дефекацию (слабительное действие наступает через 5-20 мин. после введения препарата в прямую кишку). Также применяют касторовое, вазелиновое и оливковое масла;
- комбинированные ферментные препараты, содержащие желчные кислоты и гемицеллюлазу (фестал, дигестал, энзистал) – по 1-3 драже во время еды или сразу после еды 3-4 раза в день, курс – до 2-х месяцев.
При повышенной тревожности назначаются:
- трициклические антидепрессанты – амитриптилин, доксепин. Начинают с дозы
10-25 мг/сут, постепенно увеличивая ее до 50 (150) мг/сут, курс лечения – 6-12 месяцев;
- анксиолитики (улучшают качество сна, нормализуют типичную для неврозов и психосоматической патологии психовегетативную симптоматику) – этифоксин по 50 мг 2-3 раза в сутки, курс лечения – 2-3 недели;
- ингибиторы обратного захвата серотонина (повышают биодоступность 5-НТ-рецепторов, улучшают опорожнение кишечника при СРК с диареей, уменьшают абдоминальную боль): сульпирид 50-200 мг 2-3 раза в сутки, феварин по 1-2 таблетке
2-3 раза в сутки.
Дополнительно (при необходимости) могут назначаться антациды (маалокс, альмагель и др.) – диосмектит по 3 г 3 раза в день, сорбенты (активированный уголь, энтеросгель, полифепан и др.) и пробиотики.
Физиотерапевтические методы лечения (рефлексотерапия, электро- (диадинамические токи, амплипульс) и лазеролечение, бальнеотерапия (теплые ванны, восходящий и циркулярный душ, контрастный душ)).
Прогноз
В целом, для жизни прогноз благоприятный, так как СРК не имеет тенденции к прогрессированию. Однако прогноз заболевания, в значительной степени, зависит от выраженности сопутствующих психологических проявлений.
Профилактика
Профилактика СРК, прежде всего, должна включать в себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с СРК должны сами установить себе правильный распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и др.
|
|
