Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

МКБ-10: К 21

Общая информация

ГЭРБ – это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и/или осложнения.
Эпидемиология
ГЭРБ относится к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. Исследования, проведенные в США, показали, что 7% взрослого населения этой страны испытывают изжогу (ведущий клинический симптом ГЭРБ) ежедневно, 14% – не реже 1 раза в неделю, 40% – не реже 1 раза в месяц. Частота рефлюкс-эзофагита в популяции составляет 2-4%. Это заболевание обнаруживают у 6-12% лиц, подвергающихся эндоскопическому исследованию верхних отделов ЖКТ. Заболеваемость рефлюкс-эзофагитом растет с возрастом, причем его осложнения выявляются, как правило, у больных старше 50 лет. Если среди пациентов с ГЭРБ процентное соотношение мужчин и женщин оказывается почти одинаковым, то среди больных с рефлюкс-эзофагитом отмечается значительное преобладание мужчин (в соотношении 2:1 или даже 3:1). В США симптомы ГЭРБ отмечаются у 44 млн. человек. У 10-15% больных развиваются осложнения, такие как стриктуры и язвы пищевода, кровотечения, перфорации.
Распространенность изжоги, ключевого симптома при ГЭРБ, максимальна в США и странах Западной Европы и минимальная – в Китае (2,5%). Очевидно, различия в представленных данных по распространенности изжоги в различных регионах мира связаны как с генетическими особенностями людей, так и с условиями их жизни, особенностями питания, социальным статусом, различными формами и методами исследования.
Этиология
К предрасполагающим факторам относят:
- факторы питания (жир, шоколад, кофе, алкоголь, острая пища и др.);
- стресс;
- ожирение;
- курение;
- беременность;
- хиатальную грыжу;
- метеоризм;
- дуоденостаз;
- наличие воспалительных заболеваний органов пищеварения, при которых в повышенном количестве выделяются простагландины Е1, Е2 и цитокины (пептические язвы, панкреатиты, холециститы);
- применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, теофилин и др.);
- склеродермия;
- некоторые виды хирургического вмешательства или пневмокардиодилатация и др.
Патогенез
Ведущее место в патогенезе ГЭРБ занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений НПС, например, при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Важную роль в развитии заболевания играет также снижение химического (вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи) и объемного (в результате угнетения вторичной перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода) эзофагеального клиренса, то есть способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое желудочное содержимое. Другими патогенетическими факторами ГЭРБ являются повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления.

Классификация

В МКБ-10 пересмотра ГЭРБ классифицируется как самостоятельная нозологическая форма.
К 21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.
К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Классификация проявлений ГЭРБ по Монреальскому консенсусу (2006)

Клиническая классификация ГЭРБ
- Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом);
- неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ);
- пищевод Барретта (ПБ) (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).
Осложнения эрозивной ГЭРБ:
- пептическая язва пищевода;
- кровотечение;
- стриктуры пищевода;

Диагностика

Жалобы
Характерными типичными симптомами ГЭРБ является изжога и отрыжка кислым.
Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР), с учетом генвальских и монреальских рекомендаций, предложило определение изжоги, получившее одобрение 7-го съезда НОГР (21 марта 2007 г.): изжога – чувство жжения за грудиной и/или под ложечкой, распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения.
Пациенты, у которых симптомы встречаются с частотой, как минимум, 1 раз в неделю на протяжении 4-8 нед. и более, должны рассматриваться как те, у которых есть ГЭРБ.
К эзофагельным симптомам ГЭРБ относится повышенное слюноотделение, срыгивание, дисфагия, одинофагия, халикоз. Но отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ. К нетипичным проявлениям ГЭРБ относят и хронический кашель, хроническую охриплость голоса, торакалгии, тошноту, рвоту и др.
Обязательные исследования
- Анкетирование (используя опросник Reflux Questionnaire(ReQuest));
- тест с ингибитором протонной помпы (ИПП).
Предварительный диагноз может быть выставлен на основании типичных проявлений ГЭРБ, анализа проведенного анкетирования, после чего должно быть назначено пробное лечение одним из ИПП в полной дозе. При применении ИПП (эзомепразол, рабепразол, пантопразол), эффективность теста можно оценить на 3-5 день.
Дополнительные исследования
1) Положительные результаты 24-часового пищеводного pH-мониторинга.
2) рН/импеданс мониторинг.
3) Эндоскопия показана:
- при неэффективности эмпирического лечения;
- при наличии тревожных симптомов (дисфагия, частая тошнота, желудочно-кишечное кровотечение, потеря массы тела);
- больным старше 40 лет;
- при длительном анамнезе болезни (5 лет и больше);
- при наличии атипичных симптомов (хронический кашель, астма, хроническая осиплость голоса, торакалгии и др.);
- в комплексе при предоперационной подготовке.
4) Хромоэндоскопия с метиленовым синим показана больным с анамнезом 5 лет и больше для выявления участков кишечной метаплазии (пищевода Барретта, с дальнейшей биопсией выявленных участков).
5) Биопсия:
- показана, когда при верхней эндоскопии есть подозрение на кишечную метаплазию, независимо от длительности болезни;
- при язвенном поражении пищевода и/или его стенозе.
6) Возможно рентгенологическое обследование пищевода при подозрении на хиатальную грыжу.
7) ЭКГ.
8) Консультации при необходимости: ЛОР-врача, стоматолога, пульмонолога.
Дифференциальная диагностика
ГЭРБ следует обязательно включать в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии у больного кардиалгического синдрома неясного происхождения, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.
При проведении дифференциальной диагностики между ишемической болезнью сердца и ГЭРБ следует иметь в виду, что, в отличие от стенокардических болей, боли при ГЭРБ зависят от положения тела (они возникают в горизонтальном положении, особенно в ночное время, а также при наклонах туловища). Боли связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных препаратов.
Астма, хронический кашель, бронхиты, аспирационная пневмония, ларингиты, оталгия, охриплость голоса могут быть вызваны ГЭРБ.
Симптомы астмы проявляются приступами удушья по ночам, часто – охриплостью голоса, хрипами в легких. Характерно отсутствие аллергических проявлений, в том числе эозинофилии слизистой бронхов. Подобного рода астма является рефрактерной к проводимой противоастматической терапии, сопровождается повторными пневмониями, хроническим кашлем, необъяснимыми интерстициальными изменениями в легких.

Лечение

Основными целями медикаментозного лечения больных ГЭРБ являются предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также устранение диффузных и очаговых патологических поражений слизистой оболочки пищевода и повышение ее защитных свойств. При этом лечение должно быть комплексным, включающим в себя как прием лекарственных препаратов, так и нормализацию образа жизни.
Уровень лечения
При первичном обращении врач общей практики должен оценить состояние и образ жизни больного, изучить анамнез его болезни, жизни, проанализировать наследственный и аллергологический анамнезы, исключить другую патологию (например, кардиальную). Врачи общей практики должны консультировать больных только с типичными проявлениями болезни, наличие у пациента нетипичных симптомов является показанием для консультации больного гастроэнтерологом.
При выборе тактики ведения больного ГЭРБ, врач общей практики первоначально может использовать препараты из группы антацидов или альгинатов-антацидов и только при необходимости – назначать комбинированную терапию с использованием ИПП, используя низкодозовые формы выпуска, и рекомендовать прием препарата из этой группы 1 раз в сутки. Длительность инициальной терапии составляет 4-8 нед.
Методы лечения
Немедикаментозные методы лечения
Изменение образа жизни (lifestyle modification) полностью сохраняет свою значимость в лечении больных ГЭРБ. Пациенты должны прекратить курение, употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения необходимо стремиться к нормализации массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи, употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жиров, шоколада. Больные должны избегать переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за несколько часов до сна. Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция и др.), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъеме головного конца кровати на 15-20 см. Больным необходимо воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношения тугих поясов и ремней.
Медикаментозное лечение
Включает в себя применение различных групп препаратов. Антациды (фосфалюгель, маалокс, гастал, алмагель, алмагель-нео и др.) и альгинаты (гавискон) по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов. Действие антацидов направлено на химическую нейтрализацию соляной кислоты, уже выделенную обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. Существенное достоинство антацидов – быстрота их действия, поэтому эти препараты следует рассматривать как средство неотложной помощи, прежде всего, в устранении или снижении интенсивности изжоги, в меньшей степени – в устранении боли за грудиной или в эпигастральной области. Недостаток антацидов – кратковременность их действия (1,5-2,5 часа) и сложность применения (4-5 раз в день через 30-40 минут после еды или за 30 минут до еды). Самыми эффективными антисекреторными препаратами в настоящее время являются блокаторы протонной помпы. Созданы 5 классов химических препаратов этой группы: омепразол (20 мг), ланзопразол (30 мг), пантопразол (20, 40 мг), рабепразол (10, 20 мг).
Метод лечения и его длительность зависит от выявленной патологии. В случае диагностирования ГЭРБ, пациентам рекомендуют ИПП в стандартной дозе вместе/без адъювантной терапии. Длительность терапии зависит от выраженности повреждения слизистой оболочки пищевода: при неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) и ГЭРБ с эзофагитом степени А, В продолжительность медикаментозного лечения составляет 4-8 нед., при рефлюкс-эзофагите С, Д она составляет не менее 8 нед. В случае положительного ответа на терапию, пациентам с НЭРБ/ГЭРБ степени эзофагита А, В по требованию – поддерживающая терапия с использованием ИПП в стандартной дозе на протяжении 3-6 мес., больным с ГЭРБ степени С, Д – длительнаю поддерживающая терапия с применением ИПП в стандартной дозе вместе/без адъювантной терапии (длительность ее не регламентируют).
Антирефлюксное хирургическое вмешательство рекомендуют при:
- стойкой рефрактерности к медикаментозному лечению;
- диафрагмальной грыже с большим объемом рефлюксанта;
- осложнениях ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Баррета, рак пищевода) – повторных аспирационных пневмониях;
- желании пациента.
Прогноз
При неосложненной ГЭРБ для жизни – благоприятный.
Прогноз для здоровья – благоприятный.
Прогноз для трудоспособности – благоприятный.
При осложненных формах ГЭРБ прогноз неблагоприятный.