Холецистит (без холелитиаза)

МКБ-10: K81.1

Общая информация

Хронический холецистит – хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, способствующее развитию и сочетающееся с функциональными нарушениями моторики желчного пузыря (дисфункцией) и с изменениями физико-химического состава желчи (дисхолией).
Эпидемиология
Больные хроническим холециститом составляют более 20% населения различных стран. В Украине в 2002 году распространённость хронического холецистита и холангита составила 3090, заболеваемость – 281,6 на 100 тыс. взрослых и подростков.
Этиология
К основным этиологическим факторам хронического холецистита относят инфекцию (стафилококк, протей, клостридии, кишечная палочка). Дополнительными этиологическими факторами являются нервно-мышечное перенапряжение, гиподинамия, гипотония и атония желчного пузыря вследствие функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, аскаридоз, амебиаз), эндокринные нарушения (ожирение, дисменорея, прием пероральных контрацептивов).
Патогенез
Инфекция попадает в организм тремя путями:
- нисходящий (из кишечника) вследствие гипо- и ахлоргидрии, дисфункции сфинктера Одди, гипокинетической дискинезии желчного пузыря, дуоденостаза;
- нисходящим (гематогенным) – из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене;
- лимфогенным – при аппендиците, воспалительных заболеваниях органов малого таза, при воспалительных заболеваниях в легких.
Развитию и прогрессированию хронического холецистита способствуют нарушения моторики желчного пузыря вследствие нейроэндокринных нарушений, застой желчи в желчном пузыре, нарушения состава и свойств желчи.

Диагностика

В клинической картине хронического холецистита преобладают болевой, диспептический, невротический, реже – холецисто-кардиальный, солярный, аллергический синдромы, а также вегетативная дисфункция, синдром предменструального напряжения. Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку провоцируются приемом жирной, жареной пищи. При гиперкинезии желчного пузыря боли могут напоминать желчную колику, но они менее интенсивные, усиливаются через 20-30 минут после еды, купируются спазмолитиками, теплом. При гипокинезии желчного пузыря боли ноющие, малоинтенсивные, облегчаются после еды, приема прокинетиков, после проведения «слепых» зондирований. Характерны горечь во рту, отрыжка, метеоризм, различные нарушения стула. При обострении, кроме того, возможен субфебрилитет.
Данные физикального обследования
При пальпации отмечаются болезненность в проекции желчного пузыря, болезненность в эпигастральной области, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси справа. При развитии реактивного гепатита присоединяется умеренная гепатомегалия.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови – может наблюдаться лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом;
- общий анализ мочи + билирубин + уробилин – отсутствие желчных пигментов в моче;
- общий билирубин крови и его фракции – незначительное повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции;
- АЛТ, АСТ – незначительное повышение уровней при реактивном гепатите, панкреатите;
- щелочная фосфатаза – в пределах нормальных значений;
- гамма-глютамилтранспептидаза – в пределах нормальных значений;
- общий белок крови – в пределах нормальных значений;
- протеинограмма – повышение альфа-2-глобулинов и гамма-глобулинов;
- сахар крови – в пределах нормальных значений;
- амилаза крови и мочи – в пределах нормальных значений;
- холестерин крови – в пределах нормальных значений;
- бета-липопротеиды крови – в пределах нормальных значений;
- копрограмма – в пределах нормальных значений;
- кал на яйца глистов (описторхоз, аскаридоз) и простейшие (лямблии) – могут выявляться цисты лямблий, яйца описторхий, аскарид;
- микроскопическое (в т.ч. на лямблии), бактериологическое исследование желчи – обнаружение простейших, повышение содержания лейкоцитов, солей билирубина в пузырной порции желчи.
Обязательные инструментальные исследования
- УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы – утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря, неоднородность содержимого, наличие перетяжек в желчном пузыре, явления перихолецистита, повышение эхоплотности паренхимы поджелудочной железы и ее неоднородность при развитии панкреатита, повышение эхоплотности ткани печени при присоединении реактивного гепатита;
- многофракционное дуоденальное зондирование – удлинение времени пузырной порции желчи, увеличение ее объема при гипокинетической дискинезии желчного пузыря, укорочение времени пузырной порции желчи и сокращение ее объема при гиперкинетической дисфункции желчного пузыря;
- динамическое УЗИ желчного пузыря с применением желчегонного завтрака – для установления характера дискинезий желчного пузыря.

Дополнительные лабораторные исследования
- Биохимическое исследование желчи – повышение содержания холестерина, снижение концентрации желчных кислот;
- фекальная панкреатическая эластаза-1 – снижение уровня при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы ниже 200 мкг/г;
- С-реактивный белок крови – повышение при развитии хронического панкреатита.
Дополнительные инструментальные исследования
- ЭКГ – для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
- обзорное рентген-исследование брюшной полости – при осложнениях хронического холецистита;
- обзорное рентген-исследование грудной клетки – для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при осложнениях хронического холецистита;
- компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства для верификации диагноза.
Консультации специалистов
- Хирурга – для определения тактики лечения при осложненном течении (перихолецистит, желчнокаменная болезнь, острый холецистит, эмпиема желчного пузыря, водянка желчного пузыря).
- Кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
Дифференциальная диагностика
Желчнокаменная болезнь, бактериальный холангит, первичный склерозирующий холангит.

Лечение

Цели – ликвидация инфекционного фактора, уменьшение воспалительных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих путях, нормализация моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, улучшение реологических свойств желчи.
Уровень лечения: амбулаторно – семейный врач (2 недели), стационарно – гастроэнтеролог в специализированном стационаре при обострении (до 10 дней), хирург в хирургическом стационаре при развитии осложнений хронического холецистита.

Лекарственная терапия

- для купирования болевого синдрома: антихолинэргические средства – прифиниум бромид (риабал) 15 мг (2 мл) 2 раза в сутки, в/м; миотропный спазмолитик (папаверина гидрохлорид или но-шпа 2% раствор 2 мл в/м 2 раза в сутки), в сочетании с М-холинолитиком (гастроцепин 2 мл в/м 2 р/д), в сочетании с анальгетиком (баралгин 5 мл по мере необходимости);
- при умеренных болях в правом подреберье показан прием внутрь мебеверина (дуспаталин) по 1-2 табл. 2-3 раза в сутки;
- при вторичной хологенной панкреатической недостаточности: заместительная терапия минимикросферическими двухоболочечными ферментными препаратами (креон 10000 или креон 25000 по 1-3 капсулы 3 раза в сутки);
- при гипокинетических расстройствах желчного пузыря показаны ферментные препараты, содержащие желчь (дигестал, фестал, энзистал), по 1 табл. 3 раза в сутки во время еды;
- при лямблиозе (орнидазол) тиберал по 40 мг /кг в сутки, курс лечения – 1-2 дня или орнизол по 150 мг однократно, в один прием вечером;
- при описторхозе – балтрицид 25 мг/кг 3 р/д 3 дня;
- при наличии запоров – дуфалак 10-20 мл, 3 раза в сутки длительно, мукофальк по 1 мерной ложке, 3 раза в сутки длительно;
- при развитии реактивного гепатита – гепатопротекторы (глутаргин по 1 табл.
3 раза в сутки в течение 2-х недель или хофитол 400 мг 3 раза в сутки в течение 3 недель, или гепабене по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 3-х недель;
- при наличии билиарного сладжа – препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан, урсохол) 10 мг/кг в день за один приём в течение 6-24 месяцев.
Дополнительные методы лечения
1) Физиотерапевтическое лечение (при стихании острых явлений – в фазу затухающего обострения):

- при гиперкинезе желчного пузыря – УВЧ, индуктотермия, СВЧ-терапия, электрофорез новокаина, магния сульфата, аппликации парафина и озокерита;
- при гипокинезе желчного пузыря – синусоидальные модулированные токи, импульсный ток низкой частоты;
- при любых нарушениях моторной функции желчного пузыря – ультразвуковая терапия.
2) Иглорефлексотерапия.
Прогноз
При своевременном и адекватном лечении – благоприятный, при отсутствии адекватной терапии – развитие осложнений в виде перихолецистита, хронического панкреатита, хронического холангита, реактивного гепатита, вторичной (холагенной) панкреатической недостаточности.

Профилактика:

- Нормализация массы тела;
- занятия физкультурой и спортом;
- ограничение употребления животных жиров и углеводов;
- регулярный прием пищи каждые 3-4 часа;
- исключение длительных периодов голодания;
- прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в сутки);
- своевременное лечение дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.