Функциональные расстройства билиарного тракта

МКБ-10: K82.8

Общая информация

Под функциональными заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей понимают симптомокомплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров без признаков органического поражения.
Эпидемиология
В индустриально развитых странах функциональные заболевания желчевыводящих путей отмечаются у 5% взрослого населения.
Этиология
Причинами первичных дискинезий желчевыводящих путей являются соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии, стрессовые ситуации. Вторичные дискинезии желчевыводящих путей диагностируются при патологии желчевыводящих путей воспалительного характера и аномалиях развития. Часто вторичные функциональные нарушения желчевыводящих путей наблюдаются на фоне хронического холецистита и желчнокаменной болезни.
Патогенез
Вышеперечисленные причины приводят к нарушению подвижности нервных процессов в коре головного мозга, ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных механизмов, а затем – и к нарушению моторики желчевыводящих путей.

Классификация

По локализации:
- дисфункция желчного пузыря;
- дисфункция сфинктера Одди.
По этиологии:
- первичные (генетически обусловленные уменьшение мышечной массы, снижение чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции);
- вторичные (при гормональных расстройствах и беременности, системных заболеваниях, как компонент патогенеза билиарного литогенеза).
По функциональному состоянию:
- гиперфункция (после холецистэктомии);
- гипофункция (при недостаточном образовании гормонов – тиреоидина, окситоцина, кортикостероидов, половых, а также после ваготомии, холецистэктомии).
Диагностические критерии для функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди (Римские критерии III, 2006):
- эпизоды болей, локализующихся в надчревной области и/или в правом верхнем квадранте живота;
- длительность эпизодов боли – 30 и более минут;
- рецидивирование болей;
- постоянный уровень боли;
- отсутствие уменьшения болей после дефекации, изменении положения тела, приема антацидов.
Дополнительные критерии: связь боли с тошнотой или рвотой, с иррадиацией в спину и/или с иррадиацией в правую подключичную область, с пробуждением среди ночи.
При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди беспокоят периодические кратковременные коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже – в область эпигастрия, сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе. Боли обычно возникают после погрешностей в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовых ситуаций, особенно в ночное время. Отмечаются симптомы невротического характера: раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, тахикардия, головные боли и другие.
При гипокинетической и гипотонической форме дисфункции билиарного тракта характерны тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Часто беспокоит тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При пальпации отмечается умеренная болезненность в проекции желчного пузыря.
Диагностические критерии функциональных нарушений желчного пузыря (Римские критерии III, 2006):
- критерии для функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди;
- наличие желчного пузыря;
- нормальный уровень ферментов печени, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.
Под термином «постхолецистэктомический синдром» принято понимать дисфункцию сфинктера Одди, развивающуюся после холецистэктомии, обусловленную нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока, панкреатического протока и сфинктера Одди и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органического препятствия.
У пациентов с дисфункцией сфинктера Одди по билиарному типу боль локализуется в надчревье или правом подреберье, с иррадиацией в спину и правую лопатку.

Для этого типа дисфункции сфинктера Одди различают 3 подтипа:

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 1 типа:
- приступ боли, сопровождающийся повышением уровня аспартатаминотрансферазы и/или щелочной фосфатазы в 2 раза и более при двукратном исследовании;
- замедленное выведение контрастного вещества при ретроградной панкреатохолангиографии более 45 минут;
- расширение общего желчного протока при ультразвуковом исследовании более 12 мм.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 2 типа:
- приступ боли, сочетающийся с 1 или 2 перечисленными выше признаками.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 3 типа:
- только приступы болей билиарного типа.

Диагностические критерии функциональных нарушений сфинктера Одди по билиарному типу (Римские критерии III, 2006) должны включать два из следующих:
- критерии дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди;
- нормальные показатели амилазы/липазы.
Дополнительные критерии: повышенный серологический уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, по времени связанный, по крайней мере, с двумя эпизодами боли.
Диагностические критерии для дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу (Римские критерии III, 2006):
- критерии дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди;
- повышенный уровень амилазы/липазы.
При смешанном типе дисфункции сфинктера Одди боли, в основном, локализуются в надчревье или носят опоясывающий характер и могут сочетаться с другими признаками, характерными как для билиарного, так и панкреатического типов дисфункции сфинктера Одди.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови – без патологических изменений;
- общий анализ мочи – без патологических изменений;
- глюкоза крови – в пределах нормальных значений;
- функциональные пробы печени – повышение АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз;
- уровень панкреатических ферментов (амилазы, диастазы) в крови – повышение;
- общий уровень билирубина и его фракций – повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции.
Обязательные инструментальные исследованиия
- УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря (динамический объем) и сфинктера Одди (динамический диаметр) – характерно сокращение желчного пузыря менее чем на 40%, увеличение диаметра холедоха при приеме жирной пищи;
- ЭКГ – для дифференциальной диагностики патологии сердечно-сосудистой системы;
- видеогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального соска – отек, стеноз;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – расширение общего желчного протока более чем на 12 мм, повышение давления в холедохе.
Консультации специалистов
- Невропатолога – для коррекции невротических нарушений.
- Хирурга – для решения вопроса о хирургическом лечении (сфинктеротомия).

Лечение

Цели: нормализация моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей и устранение спазма сфинктера Одди.
Диета
Частое (5-6 раз в день) дробное питание, исключение алкоголя, газированной воды, приправ, копченых, жирных и жареных блюд. При гипотоническо-гипокинетическом варианте показаны продукты с холеретическим действием (яйца всмятку, растительные масла, блюда из овсяной крупы, тыквы).
При гипотоническо-гипокинетической форме показаны минеральные воды средней минерализации (Ессентуки №17, Баталинская (комнатной температуры)), по 150-200 мл 2-3 раза в день за 30-90 мин. до еды, в зависимости от кислотообразующей функции желудка. При гипертоническо-гиперкинетической форме показаны воды малой минерализации (2-5 г/л), негазированные или слабо газированные (Моршинская №6, Миргородская, Маковская, Славяновская, Смирновская, Трускавецкая, Ессентуки №4 и №20, Нафтуся, Березовская) в теплом виде, по 100-150 мл 3-4 раза в день, за 1 час до еды.
Уровень лечения:
- амбулаторно – семейный врач;
- стационарно – хирург при наличии стеноза сфинктера Одди.

Лекарственная терапия.

Немедикаментозное лечение
- Психотерапия.
- Физиотерапия (рефлексотерапия – электро- и лазеропунктура биологически активных точек на коже; электролечение – диадинамические токи, амплипульс).
Прогноз: при своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный.